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Amenaza de Parto Pretérmino: Generalidades

Amenaza de Parto Pretérmino: Generalidades

Autora principal: Dra. Valeria Blanco Zúñiga

Vol. XVIII; nº 8; 375

Threat of Preterm Labor: Generalities


Fecha de recepción: 02/04/2023

Fecha de aceptación: 21/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 375

Autores:

  1. Dra. Valeria Blanco Zúñiga
    Médico de Servicio Social, Área de Salud Cariari, Limón, Costa Rica
    https://orcid.org/0000-0001-9729-1315
  2. Dr. Roberto Morales Chaves
    Investigador Independiente, San José, Costa Rica
    https://orcid.org/0000-0002-6320-2350
  3. Dra. Paola Sánchez Romero

         Investigadora independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0001-5784-099X

  1. Médico de Servicio Social, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
    2. Médico General, graduado de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE)
    3.Médico General, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

Resumen

La amenaza de parto pretérmino se define como la presencia de contracciones y cambios cervicales entre la semana 20+0 y la 36+6 de embarazo y es una de las causas más importantes de mortalidad neonatal a nivel mundial. Dentro su fisiopatología se pueden mencionar diversos procesos como distensión uterina aumentada, estrés, respuesta inflamatoria exagerada, entre otros. Para lograr prevenirlo, se deben tener claros los factores de riesgo identificables en las mujeres, tanto antes como durante el embarazo, de los cuáles se incluyen genética y herencia materna, enfermedades crónicas, estrés materno, infecciones del tracto genital, los extremos de la edad, raza y condición socioeconómica.

Una vez se identifica la predisposición de la madre de presentar un parto prematuro y se confirma una verdadera amenaza, se pueden implementar medidas como la administracion de corticoides antenatales, tocolísis, sulfato de magnesio y terapia antibiótica en algunos casos específicos. Se ha demostrado que este evento acarrea consecuencias a corto y largo plazo, tanto en la madre como en el feto, por lo cuál es importante enfatizar en ésta patología.

Palabras clave

Parto prematuro, tocolíticos, prematuridad, corticoides, progesterona.

Abstract

The threat of preterm labor is defined as the presence of contractions and cervical changes between 20+0 and 36+6 weeks of pregnancy and is one of the most important causes of neonatal mortality worldwide. Within its pathophysiology, various processes can be mentioned such as increased uterine distension, stress, increased inflammatory response, etc. In order to prevent it, the identifiable risk factors in women must be clear, both before and during pregnancy, which include genetics and maternal inheritance, chronic disease, maternal stress, genital tract infections, extremes of age, race, and socioeconomic status.

Once the predisposition of the mother to present a premature birth is identified and a true threat is confirmed, measures such as the administration of antenatal corticosteroids, tocolysis, magnesium sulfate and antibiotic therapy can be implemented in some specific cases. It has been shown that this event has short- and long-term consequences for both the mother and the fetus, so it is important to emphasize on this pathology.

Keywords

Preterm labor, tocolytics, prematurity, corticoesteroids, progesterone
Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El parto pretérmino es la causa más frecuente de morbimortalidad en los Estados Unidos y mundialmente. Se define como el nacimiento entre las 20+0 y las 36+6 semanas de embarazo(1,2). La amenaza de parto prematuro se define como la presencia de contracciones (al menos 4 en 20 minutos u 8 en un hora), ésto en conjunto con cambios cervicales, ya sea dilatación, borramiento o ambos (3) y es una de las razones más comunes de hospitalización durante la gestación (4). Además es importante recalcar que alrededor de un 25-30% de las amenazas, sí terminan en su desenlace (5). Aproximadamente un 80% de los partos pretérmino son espontáneos y es un evento relativamente común debido a que ocurre en un 5-18% de los nacimientos. Lo ideal para prevenirlo es poder reconocer los factores de riesgo, tanto modificables como no modificables, para poder darle una atención prenatal integral a la paciente y se puedan implementar las acciones debidas. Ésta meta, así mismo, no ha sido objetiva debido a que 2/3 de las mujeres con parto pretérmino no tienen factores de riesgo identificables (1).
El proceso de determinar cuándo se va a dar un parto pretérmino es inexacto y aún no hay claridad al respecto, por lo tanto, es de gran importancia tener las herramientas para identificar los signos, síntomas y poder aplicar las intervenciones que sean necesarias para mejorar el desenlace, no sólo del neonato, si no también de la madre. Algunas de éstas acciones son: terapia con corticoesteroides, profilaxis antibiótica para Streptococo del grupo B, sulfato de magnesio para neuroprotección y tocolísis (4).
Mundialmente 1/10 de los bebés nacen de manera prematura. Los niños y niñas que nacen extremadamente prematuros y que sobreviven, acarrean con ellos riesgo de presentar hemorragia intraventricular, sepsis, enterocolitis necrotizante, distress respiratorio del recién nacido, entre otros. (6). Los bebés pretérmino no sólo están en riesgo de complicaciones inmediatas si no, también complicaciones a largo plazo por su inmadurez, las cuáles pueden ir deteriorando su desarrollo neurológico y pueden presentar retinopatía, falla para progresar, enfermedad pulmonar crónica, etc (7,6).

Metodología

El presente artículo científico se basa en una revisión bibliográfica por medio de múltiples bases de datos como: la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), Pubmed y Uptodate. Los diferentes artículos científicos utilizados se basan en revisiones bibliográficas y de investigación de tema. Se utilizaron un total de 15 artículos en idioma español e inglés. Con respecto a los criterios de inclusión de las fuentes, se utilizaron artículos que tuvieran una antigüedad menor a 5 años de publicación. Las palabras clave que fueron utilizadas en los buscadores fueron: “prematuridad”, “parto prematuro», “amenaza”, “tocolíticos», “progesterona», “corticoides». La traducción de la información de los artículos se realizó por medio de Google Translate y conocimientos propios en inglés de los investigadores.

Fisiopatología

Se han descrito diversos procesos que resultan en parto pretérmino, algunos de los más importantes son (4):

  1. Activación del eje hipotálamo – hipófisis – adrenal por estrés: Las causas de estrés fetal están ampliamente influenciadas por la insuficiencia placentaria que, en caso de que sea severa puede terminar en preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino. Hay estudios que han demostrado histológicamente cambios como daño vascular de la placenta o incluso conversión patológica de las arterias espirales. En el caso de estrés materno hay varios factores psicosociales o emocionales que pueden influir y con ésto la activación del eje (2), con liberación de la Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH), y la mísma actúa aumentando la producción de prostaglandinas y así mismo la cascada de activación de las contracciones uterinas (1).
  2. Respuesta inflamatoria exagerada o infección del tracto genital: Usualmente la flora bacteriana mas común en el embarazo es el Lactobacillus spp. Se encontró una colonia bacteriana llamaba Mobiluncus curtisii la cuál está asociada con parto pretérmino y se puede encontrar en pacientes africanas. La inflamación o infección intraamniótica puede causar degradación de las membranas y estimular las contracciones uterinas por medio de la liberación de Interleucina 6 y Fosfolipasa A2 la cuál produce prostaglandinas y endotoxinas (2).
  3. Hemorragia decidual: se puede producir por desprendimiento de placenta y puede presentarse como sangrado vaginal o hematoma retroplacentario. La Interleucina 8 juega un papel importante debido a que contribuye al infiltrado de neutrófilos que se observa en el desprendimiento de placenta asociado a ruptura prematura de membranas en ausencia de infección (2). Cuando las mujeres se presentan con sangrados del primer trimestre del embarazo usualmente es por ésta causa y está asociado a un aumento del riesgo, no sólo de parto pretérmino, si no también de ruptura prematura de membranas. La persistencia del sangrado durante todo el embarazo también es un factor de riesgo para presentar parto prematuro (1).
  4. Distensión uterina patológica: La mísma puede ocurrir por embarazos múltiples o polihidramnios. Esta distensión lo que produce son uniones gap, desregulación de los receptores de oxitocina y producción de citoquinas y prostaglandinas las cuáles estimulan las contracciones uterinas y la dilatación cervical (2). Los embarazos múltiples son aproximadamente un 17% de todos los nacimientos antes de las 37 semanas y un 23% de todos los nacimientos antes de las 32 semanas de gestación; éste riesgo está asociado a la mencionada anteriormente, distensión uterina aumentada, además del ambiente hormonal por ovulación incrementada y con ésto niveles de relaxina en plasma que pueden causar insuficiencia cervical (1).

Factores de riesgo

Genética y herencia materna: El factor de riesgo identificable de mayor relevancia es la historia de un parto prematuro previo, ya que tienen mayor probabilidad del mismo evento recurrentemente en sus próximos embarazos, se habla incluso de un 15-30% de riesgo y usualmente un segundo evento ocurriría a la misma edad gestacional que el previo. Como parte hereditaria un dato particular es que si una mujer fue prematura ella tiene más posibilidades de tener un parto pretérmino. Las mujeres con problemas de fertilidad y que utilicen técnicas de reproducción asistida como fertilización in vitro, tienen más riesgo (1,8).
Raza y etnia: mujeres de etnia afrodescendiente e indígena tienen riesgo aumentado, a diferencia de mujeres asiáticas, hispanas y caucásicas, no solamente de presentar un parto prematuro en una única vez, si no recurrentemente. También es importante recordar que la etnia de una mujer puede influenciar la microbiota vaginal, por lo cuál eso podria ser un fenómeno de aumento de respuesta proinflamatoria, lo cuál desencadena en el evento del parto y la ruptura prematura de membranas (1).
Edad: El índice de partos pretérmino es considerablemente más alto en los extremos de la vida. Es importante recordar que en las adolescentes hay un riesgo aumentado por las implicaciones que conlleva tales como inmadurez fisiológica y factores socioeconómicos (1).
Cirugía de cérvix: Se ha visto que las cirugías de conización para tratamiento de neoplasias intraepiteliales de cervix están asociadas al aumento del riesgo, debido a varios factores cómo: pérdida de fuerza tensional, pérdida de estroma glandular (qué por sí sólo aumento de riesgo de infecciones), cicatrización, entre otros (1).
Enfermedad crónicas previas en la madre: son una clave importante de riesgo, ya sea Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal, Diabetes Mellitus o incluso depresión. Es importante recordar que, antes de planear un embarazo éstos factores de riesgo se deben identificar para lograr un control y optimización del tratamiento (1).
Embarazo múltiple: Tal y cómo se habló anteriormente, está asociado a una distensión uterina aumentada, y con ésto niveles de relaxina en plasma que pueden causar insuficiencia cervical. Por lo cuál, en éstas mujeres se pueden implementar acciones cómo uso de progesterona, pesarios , cerclaje o reposo en cama. El reposo en cama mejora el flujo útero – placentario, por lo tanto puede incrementar levemente el peso del bebé al nacer pero, no hay evidencia que disminuya el riesgo del parto pretérmino (1).
Infección periodontal: algunas de las hipótesis son infección por organismos como Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis y Actinobacillus actinomycetemcomitans. Cuando hay infecciones periodontales puede haber riesgo de que la flora bacteriana siembre la unión uteroplacentaria y pueda causar inflamación o mediadores inflamatorios. (1).
Infección tracto genital o colonización: Organismos como Streptococo del grupo B, Chlamydia trachomatis, Gardnerella Vaginalis,  Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma spp., están relacionados con éste riesgo. La infección por especies de Candida spp. no son factor de riesgo. La terapia antibiótica empírica para flora vaginal anormal no reduce el riesgo. Para el caso de Clamidia, Gonorrea y Sífilis su tratamiento durante el embarazo, no prolonga la situacion (1).
Estrés: Hay evidencia de que el estrés tanto materno como fetal activa células en la placenta y decidua, así mísmo produciendo Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH), la misma actúa aumentando la producción de prostaglandinas y con ésto la cascada de activación de contracciones uterinas (1).

Diagnóstico

Historia clínica: Hay puntos importantes que debemos tomar en cuenta como historia médica y obstétrica de la paciente, incluyendo sus factores de riesgo. Siempre un punto clave y prioritario será estimar la edad gestacional, debido a que dependiendo de esto podemos implementar o no diferentes acciones, y a su vez estimar el riesgo de morbimortalidad de la madre y el neonato, también es relevante historiar acerca de signos y síntomas, etc (4).
Cuando se ingresa una mujer por una amenaza de parto pretérmino se utilizan diferentes características tanto de la historia clínica como del examen fisico para predecir que tan probable es que se dé el parto pretérmino como, antec de multi o nuliparidad, presentación fetal, infección materna, cambios cervicales, etc (9).
Manifestaciones clínicas: se describen dolores de tipo cólico menstrual, contracciones, dolor lumbar, sensación de presión en pelvis, descarga vaginal de moco o sanguinolenta. Hay que tomar en cuenta que cuando hay un verdadero trabajo de parto hay una combinación entre el aumento en la frecuencia de las contracciones, específicamente (4)  al menos 4 contracciones en 20 minutos o 8 en un hora, ésto en conjunto con cambios cervicales, ya sea dilatación, borramiento o ambos (3).
Examen con especuloscopía y tacto vaginal: con ésto estimar la dilatación cervical y borramiento para verificar si cumple o no criterios para una verdadera amenaza de parto pretérmino, verificar sangrado a través del orificio cervical externo y el estado de las membranas ovulares. Es importante recordar el fenómeno que puede ocurrir durante el segundo trimestre qué sucede cuando hay insuficiencia cervical, el llamado ‘’membranas en reloj de arena’’, lo cuál significa que se encuentran prolapsadas por el orificio cervical (4).
Examen con ultrasonido transvaginal: Hay casos en los cuales hay contracciones uterinas pero no cambios cervicales, sin embargo al realizar US transvaginal se denota la longitud cervical acortada y de ésta manera se puede predecir el parto prematuro en los próximos dias. Una longitud cervical que predice el parto prematuro es menor a 25 milímetros. Diferentes estudios han recomendado realizar éstas mediciones en lugar de tacto vaginal, debido a que nos proporciona información mas valiosa, detallada y objetiva. Además, es importante conocer que la medición de la longitud cervical proporciona una disminución de la prescripción de tocolíticos y tiempo hospitalario innecesario en mujeres que se diagnostican erróneamente (7).

Además de la longitud cervical, tenemos otra medida que se puede implementar la cual es el ángulo uterocervical (AUC) por ultrasonido transvaginal, el cuál ha demostrado ser una herramienta efectiva para predecir el parto pretérmino. El corte óptimo del AUC es 110.97 grados, por lo tanto, si es mayor hay más riesgo. Se habla de que la combinación de la longitud cervical + el ángulo uterocervical aumentan la efectividad de predecirlo. (5)
Examen con ultrasonido obstétrico: para determinar presentación fetal y placentaria, además con este método podemos cuantificar el líquido amniótico y utilizar el doppler para verificar que la frecuencia cardiaca fetal esté en rangos óptimos (4).
Evaluación de laboratorio: Como parte de los estudios a tomar en cuenta esta el tamizaje por Estreptococo del grupo B y con ésto la profilaxis antibiótica, examen general de orina y urocultivo (para determinar bacteriuria asintomática), fibronectina fetal, pruebas para enfermedades de transmisión sexual como Clamidia, Gonorrea o Sífilis, si la paciente tiene factores de riesgo. La fibronectina fetal es una proteína de la matriz extracelular que está presente en la interfase de la decidua placentaria y es un biomarcador que se utiliza para predecir amenaza de parto pretérmino en mujeres con contracciones y cambios cervicales (1).

Cuando hay alteración ya sea por infección u otros factores se dan contracciones las cuáles liberan fibronectina y se recolecta mediante la secreción vaginal. Sin embargo sólo el resultado positivo por fibronectina (mayor o igual a 50ng/ml), no es útil, tiene que combinarse con la medición de la longitud cervical preferiblemente para que sea idóneo pensar en una amenaza de parto pretérmino  (4).

Complicaciones

Con respecto a las complicaciones maternas, tenemos que tomar en cuenta que todo el proceso conlleva muchas emociones como estrés, ansiedad, depresión e incluso trastorno de estrés postraumático hasta 12 meses después del parto (8). Las mujeres que tienen reposo en casa usualmente tienen que re ajustar sus estilos de vida para prevenir el parto pretérmino, en algunos casos renunciar a sus trabajos, re establecer los roles  familiares y buscar ayuda en otros familiares; todo esto tiene un impacto emocional y en sus relaciones intra familiares, por lo tanto es relevante implementar acciones para mejorar la salud mental y psicológica de éstas mujeres (10).
Es importante que ésta historia de parto pretérmino puede ser un factor de riesgo para que en el futuro la madre este predispuesta a un evento cerebrovascular, enfermedad cardioisquémica y ateroesclerosis, éste riesgo podría estar presente en parto pretérmino precipitado por hipertensión gestacional, hemorragia, diabetes gestacional o preeclampsia, por lo tanto son precedidas de una disfuncion metabólica o vascular y a largo plazo este riesgo cardiovascular esté presente (8). El riesgo de corioamnioitis, endometritis y muerte materna también está presente (6).
Los bebés prematuros al tener su sistema inmune inmaduro son susceptibles a infecciones por múltiples patógenos, además tienen riesgo aumentado de distress respiratorio del recién nacido, (8) hemorragia intraventricular, fascitis necrotizante (11) y cuando hay casos de intubación endotraqueal a largo plazo puede generar disfonía en edad escolar y displasia broncopulmonar. A su vez están en riesgo de presentar enfermedad renal aguda o crónica ya que, tienen un menor número de nefronas al nacer (8).

Manejo

Dentro de las intervenciones terapeúticas para el manejo de la amenaza de parto pretérmino tenemos (4):
Corticoesteroides prenatales: La intervención más relevante que tienen que realizar los obstetras es la administración de los mismos, especialmente para la maduración pulmonar fetal (6). En embarazos menores de 34 + 0 semanas de gestación se utiliza ya sea dexametasona o betametasona para maduración pulmonar y reducción de la morbimortalidad neonatal. Está indicado para embarazos que están en riesgo de tener el parto en los próximos 7 días, en caso de que se haya administrado previamente un curso de esteroides tiene que haber sido 14 días antes, para volver a implementar otro nuevo curso de los mismos (4).
Terapia con tocolíticos: Esta comprobado que el empleo de la terapia con tocolíticos puede reducir la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas (11) , por lo tanto se utilizan para demorar la labor de parto al menos 48 horas o 1 semana para que los corticoides puedan producir su máximo efecto (4) y así poder disminuir la morbimortalidad neonatal y sus complicaciones, a su vez para que la madre se pueda trasladar a un nivel de atención perinatal adecuado. Después de ése tiempo el mantenimiento del embarazo por más tiempo con tocolísis es inefectivo y no es recomendado debido a que ellos conllevan efectos secundarios (6). Además, una sola administración de los mismos no retrasan el parto por semanas o meses debido a que éstos no eliminan el estímulo original que ha iniciado la labor. 
Las pacientes óptimas para utilización de ésta terapia son las que su dilatación cervical sea menor a 3 cm. También es importante recordar que la tocolísis está indicada para utilizarla antes de las 34+0 semanas de gestación y cuando los beneficios de la misma sobrepasan los riesgos. Hay contraindicaciones para la terapia tocolítica, entre las cuáles podemos mencionar: anormalidades fetales letales, estado fetal no tranquilizador, preeclampsia, hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica, infeccion intraamniótica, ruptura prematura de membranas, entre otros (11). Dentro de los tocolíticos mas efectivos y más utilizados podemos encontrar:
Inhibidores de la Ciclooxigenasa (COX): Son AINES (antiinflamatorios no esteroideos) cómo la Indometacina (3). La indometacina es un inhibidor no específico de la COX (11). El mecanismo de acción sucede cuando al inhibir la COX se detiene el flujo de calcio intracelular (3) y con ésto la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas (11). Puede administrase vía oral o vía rectal. Los niveles adecuados se alcanzan en 1-2 horas y se dice qué la Indometacina es más efectiva para disminuir el riesgo de parto pretérmino en comparación con los betamiméticos (3).
Efectos secundarios en la madre son plaquetopenia, náuseas, reflujo gastroesofágico, gastritis y en el feto cierre prematuro del conducto arterioso (3) con su consecuente hipertensión pulmonar (11 por pérdida de prostaglandinas, por lo tanto, no se debería de utilizar después de la semana 32 por más de 48 horas (3), además no se debería de utilizar en fetos que tengan malformaciones cardíacas ni en el llamado Síndrome de Transfusión Feto-Feto (4). A su vez puede producir aumento de acción de la vasopresina y reducción del flujo renal y con ésto oligohidramnios por disminución de la producción de orina fetal. Si se suspende el medicamento, el líquido amniótico retorna a sus valores normales un plazo de 24 a 48 horas (11). Contraindicaciones maternas son disfunción plaquetaria, insuficiencia hepática, úlceras gastrointestinales e insuficiencia renal. La dosis es 50-100 mg como dosis de carga (oral o rectal) y después 25 mg oral cada 4-6 horas (11).
Bloqueadores de Canales de Calcio (Nifedipino): Impiden la entrada de iones de calcio a través de la membrana y de ésta manera bloquean los canales en el musculo liso miometrial, ésto ocasiona que se interfiera con las uniones actina-miosina dependientes de calcio y se detengan la contracciones uterinas y la subsecuente relajación miometrial. La nifedipina tiene una absorción vía oral del 90% (3,11). Como efectos adversos maternos puede causar náuseas, cefalea, sensación de mareos y está contraindicado en pacientes con hipotensión, lesiones cardíacas dependientes de la precarga e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida. Si se combina con sulfato de magnesio puede producir depresión respiratoria. La dosis es 20-30mg de carga inicial, luego 10-20mg via oral cada 3 a 8 horas. (11)
Beta agonistas (terbutalina o salbutamol): Producen relajación miometrial ya que se unen a los receptores beta 2 adrenérgicos y aumentan la adenilciclasa intracelular, ésto interfiere con las cadenas de miosina y da su efecto de disminución las contracciones(11). Las pacientes pueden generar tolerancia a éstos farmacos (3). Algunos de los efectos adversos maternos son: aumento de la frecuencia cardíaca, vasodilatación periférica, relajación bronquial, náuseas, vómitos, tremor, hiperglicemia y los efectos efectos adversos fetales son taquicardia, hiperglicemia, etc.  Contraindicaciones de la madre son enfermedad cardíaca sensible a taquicardia y hay que usarlos con precaución en paciente con riesgo de sangrado, debido a que si la paciente sufre un evento de hemorragia, este medicamento puede interferir con su respuesta cardiovascular a la hipovolemia (11).
La terbutalina se administra en una infusión continua intravenosa con glucosa al 5%, y se hace en íntervalos de 20 minutos hasta que se detengan las contracciones. En la infusión hay que controlar la frecuencia cardiaca materna para que no se eleve más de 135 lpm (11).
Antagonistas de receptores de oxitocina: Atosibán, actúa bloqueando los receptores de oxitocina del miometrio por lo que se reduce la liberación intracelular de calcio y disminuye las contracciones. Efectos adversos que se han reportado son reacción en el sitio de inyección, cafetea, náuseas, dolor torácico e hipotensión. (3)
Sulfato de magnesio: indicado para embarazos menores a 32 semanas de gestación (4). La exposición intraútero de sulfato de magnesio ha disminuido la incidencia de parálisis cerebral y déficit cognitivo en los niños. Se han descrito varios mecanismos y procesos mediante los cuales produce esta neuroprotección sin embargo aún no se la dilucidado una causa especifica (12).  Algunos de los mecanismos son:

  1. Estabilización de la circulación cerebral y normalizar la presion sanguínea y el flujo cerebral (12)
    2. Estabilización de membranas neuronales y bloqueo de neurotransmisores excitatorios como el glutamato y de esta manera prevenir una lesion excitatoria(12)
    3. Por medio de efectos antioxidantes y antiinflamatorios previene las lesiones oxidativas (12)

Tiene efecto de reducción de parálisis cerebral de cualquier tipo y mejora la disfunción motora gruesa. No disminuye la frecuencia de efectos adversos como hemorragia intraventricular, leucomalasia periventricular y convulsiones neonatales. En la etapa escolar no se definió un beneficio a largo plazo. Está contraindicado en pacientes con Miastenia Gravis, ya que puede generar una crisis miasténica y debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca e insuficiencia renal ya que es eliminado por vía renal y puede generar toxicidad. Dosis es de 4 gramos intravenoso en 20 minutos y después una dosis de mantenimiento de 1 gramo por hora hasta el parto y se discontinúa cuando nace el bebé. La duración máxima por la cuál debería de usarse son 24 horas. Si ya se utilizó una dosis de neuroprotección no se debería repetir en ningun caso (12).

Progesterona natural micronizada: La progesterona es una hormona esteroidea que mantiene y preserva el embarazo. Se produce en distintos lugares, como el cuerpo lúteo, glándulas adrenales, hígado y placenta (13). La producción en el cuerpo lúteo ayuda a mantener el embarazo hasta que la placenta lo sustituya para la producción a las 7-9 semanas de gestación aproximadamente (14), por lo cuál si hay alguna alteración en su concentración o producción se podria generar un trabajo de parto pretérmino (13).  A su vez funciona como inmunomodulador para contrarrestar efectos inflamatorios. Sus niveles normales en el tercer trimestre ya son elevados y son suficientes para que los receptores se puedan ver saturados y no aumente su efecto con administracion de progesterona exógena, por lo tanto aún no se tiene claro el efecto de la misma. Efectos secundarios son riesgo de desarrollar diabetes, trombosis venosa, etc (14).
Indicaciones obstétricas para el uso de progesterona natural micronizada:

1. Paciente asintomática con hallazgo de longitud cervical <25 mm medido por US transvaginal en embarazos menores a 25 semanas.
2. Pacientes en las que se halla colocado un cerclaje o pesario.
3. Pacientes que entre la semana 16 y 24 presenten contracciones o cambios cervicales sin causa y cuyas contracciones se controlen con tocolísis.
4. Pacientes con embarazos de alto riesgo: embarazos gemelares y evidencia de longitud cervical <25 mm durante el segundo trimestre, malformaciones uterinas, antecedente de TPP espontáneo e incompetencia cervical (13).

Antibioticoterapia: hay evidencia de que pacientes con ruptura prematura de membranas en las que se administre terapia antibiótica, se benefician ampliamente , sin embargo, si no hay ruptura prematura de membranas no hay evidencia de que la utilizacion de antibióticos sea útil(6). La infección intraamniótica está presente en aproximadamente un 10% de los episodios de parto pretérmino y se define como concentración elevada de interleucina 6 o metaloproteinasas en la matriz del liquido amniótico.

Se ha demostrado que el uso de antibióticos en pacientes con ruptura prematura de membranas, reduce en gran cantidad la infección intraamniótica y su vez disminuye la respuesta inflamatoria fetal sistémica, usando antibióticos como ceftriaxona, claritromicina y metronidazol. La infeccion del líquido amniótico se sospecha cuando hay un conteo de leucocitos elevado en el mismo(15). La corioamnioitis se diagnostica con criterios cómo presencia de fiebre materna, acompañada de 2 o más de los siguientes: taquicardia materna, dolor a la palpación uterina, líquido amniótico fétido, taquicardia fetal y leucocitosis materna (15).

Conclusión

Se concluye de éste trabajo de investigación que la prematuridad es uno de los factores más influentes de morbimortalidad neonatal, por lo tanto es de gran relevancia reconocer y diferenciar entre una amenaza de parto pretérmino falsa de una verdadera, ésto mediante el conocimiento de las características clínicas de contracciones uterinas, sintomatología, condiciones cervicales, entre otras, las cuales nos van a orientar a un diagnóstico efectivo y oportuno para de ésta manera poder implementar medidas que permitan disminuir las complicaciones a corto y largo plazo en los neonatos al detener momentáneamente la amenaza inminente de parto pretérmino.

Además es importante concluir, que uno de los pilares fundamentales de la efectividad de la prevención es identificar a aquellas mujeres que presenten factores de riesgo que las pueda predisponer a un parto prematuro, una vez que los conocemos y se establecen, podemos implementar medidas para disminuir las consecuencias que éstos puedan conllevar en el futuro. Todo ésto tomando en cuenta que la predisposición más fuerte la tienen las pacientes que tengan historia de un parto prematuro en el pasado. Desde antes del embarazo se puede llevar a cabo prevención, sin embargo, muchas de las mujeres, no tienen factores de riesgo identificables por lo cuál ésta medida tiene sus limitaciones.

Como parte del manejo se concluye que los corticoides antenatales son la medida con mayor efectividad para disminuir la morbimortalidad neonatal debido a que reducen el riesgo de distress respiratorio del recién nacido, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, etc. Aunado a ésto se implementa la terapia con tocolíticos para retrasar el parto al menos 48 horas, y de ésta manera los corticoides puedan efectuar su máxima acción.

La terapia con tocolísis no se recomienda para mantenimiento del embarazo por un período mayor a una semana y se debe tener precaución debido a que el uso de los mismos acarrea efectos secundarios tanto para la madre como para el feto; por lo tanto deben tenerse en cuenta criterios específicos para utilizarlos con seguridad. El sulfato de magnesio es otra medida implementada, que por sus efectos antioxidantes y antiinflamatorios, estabiliza la membrana neuronal y la circulación cerebral favoreciendo la prevención de parálisis cerebral.

Finalmente, se deben conocer los factores de riesgo y la fisiopatología del parto pretérmino para entender la cascada de eventos que terminan en el mismo para poder implementar acciones que disminuyan las consecuencias maternas y fetales.

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