Analgesia multimodal vs Bloqueos PEC I y PEC II para manejo del dolor posoperatorio agudo en pacientes sometidos a cirugía de mama bajo anestesia general balanceada. Ensayo Clínico Controlado
Autor principal: Christian Iván Padilla-Rivera
Vol. XIX; nº 6; 161
Multimodal analgesia vs PEC I and PEC II blocks for management of acute postoperative pain in patients undergoing breast surgery under balanced general anesthesia. Controlled Clinical Trial
Fecha de recepción: 21/02/2024
Fecha de aceptación: 19/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 161
Autores:
Padilla-Rivera, Christian Iván1,2; Ríos-Ortiz Rigoberto4,; García-Josefina, Altamira4; Ochoa-Gaítan Guillermo1,2. ,Lira-Lucio, Juan Alberto 2,3.
- Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC, Ciudad de México, México.
- Anestesiología Integral de la Mujer, Centro Médico ABC, Ciudad de México, México.
- Servicio de Anestesiología, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos, Ciudad de México, México.
- Servicio de Anestesiología, Hospital Regional de Ciudad Madero de Petróleos Mexicanos, Ciudad de México, México.
Padilla Rivera Christian Iván.
Colaboración: Primer autor. Borrador, idea original. Revisión final.
Ochoa Gaitán Guillermo
Colaboración: Co-autor, recolección de datos e imágenes, revisión bibliográfica
Ríos-Ortiz, Rigoberto
Colaboración: Co-autor, Diseño de estilo, colaboración en redacción.
García-Josefina, Altamira
Colaboración: Co-autor, Diseño de estilo, colaboración en redacción.
Juan Alberto Lira Lucio
Colaboración: Autor correspondiente. Revisión final, redacción de estilo, diseño y formato de texto.
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2174-1361
Introducción
El cáncer engloba un grupo de enfermedades que representan un importante problema de salud pública a nivel mundial. En el 2020 el cáncer de mama se convirtió en el más frecuente superando al de pulmón(1)
El manejo del cáncer de mama es multidisciplinario, la cirugía, para la mayoría de los casos es la intervención terapéutica primaria y más eficaz, y ésta se asocia con un dolor posoperatorio significativo, incluso después de procedimientos menores (2) . A pesar de existir varios métodos analgésicos sistémicos, hasta el 40 % de las mujeres sufren de dolor agudo después de esta cirugía (3) y existe un alto riesgo de desarrollo de dolor crónico con una incidencia de 20 a 30 %, resultando en un deterioro de la calidad de vida e incluso puede ser una fuente potencial de uso crónico de opioides (4)
La mamo plastia de aumento con prótesis es actualmente el procedimiento quirúrgico más realizado mundialmente en Cirugía Plástica.(5)
La anestesia local con sedación ya es un modelo anestésico frecuentemente utilizado en cirugía plástica para mamo plastia de aumento con colocación de prótesis en plano sub glandular, así como en mamo plastias de reducción y suspensión; pero cuando la prótesis se coloca en un plano sub muscular, la anestesia de preferencia suele ser la general. (6)
Hay un sin número de técnicas de anestesia regional encaminadas a proporcionar un control adecuado del dolor agudo posoperatorio y esto consecutivamente se asocia a disminuir la tasa de desarrollo de dolor crónico, pero en muchas ocasiones la adopción de estas técnicas se ve frenada por las preocupaciones que se presentan en lo referente a su compleja técnica, el riesgo de presentar complicaciones durante su procedimiento y el miedo del control inadecuado del dolor.(7)
La anestesia regional provee un mejor manejo del dolor trans operatorio y mejora la analgesia postoperatoria, debido a la inducción de dos mecanismos: la disminución de la sensibilización central y la disminución en el desarrollo de hiperalgesia inducida por opioides. Por otro lado, la analgesia regional puede preservar la función del sistema inmune mediante la supresión del estrés postquirúrgico, y disminuye el uso de opioides.
El bloqueo epidural torácico es considerado el estándar de oro como técnica de anestesia regional en la mastectomía, y el bloqueo paravertebral es una alternativa analgésica en esta cirugía.(8) El bloqueo paravertebral torácico no está exento, como cualquier procedimiento de complicaciones como el riesgo de neumotórax, entrada inadvertida al canal vertebral y lesión del cordón espinal. En cuanto a su efecto analgésico se debe considerar que resulta incompleto sobre todo en la cara anterior del tórax debido a que su inervación no es exclusiva de los nervios torácicos espinales, sino por los nervios pectorales, los nervios espinales T2-T6, el nervio torácico largo (C5-C7) para el músculo serrato anterior y el nervio tóraco dorsal (C6-C8) para el músculo dorsal ancho. Tal distribución anatómica hace necesario bloquear los nervios pectorales para tener cobertura completa analgésica de la región torácica anterior(8).
Metodología: Ensayo clínico, aleatorizado, en pacientes sometidas a cirugía de mama del Hospital Regional de Madero de Petróleos sometidos a cirugía de mama. Previa aprobación por el comité de bioética Institucional, se firmó consentimiento informado a los participantes a los cuales fueron aleatorizados para recibir anestesia general balanceada + analgesia multimodal vs anestesia general balanceada con colocación de bloqueos PEC I y PEC II más analgesia intravenosa. El objetivo fue comparar intensidad de analgesia postquirúrgica entre ambos grupos.
Resultados:
Distribución muestral.
Se determino la distribución del dolor al ingreso a la unidad de cuidados post anestésicos (UCPA) donde se observó que la distribución en todos los participantes del dolor según la escala numérica análoga (ENA) es no paramétrica por la prueba de Shapiro-Wilk, valor de p = >0.001 (fig. 1) por lo que se decidió emplear la prueba de U de Mann Whitney para determinar la diferencia de medias. Los datos serán expresados en medianas y rangos Inter cuartiles (RIQ 25-75). Para las variables nominales se decidió el uso de frecuencias relativas y frecuencias absolutas.
Variables demográficas.
Las características basales de los sujetos de estudio se muestran en la tabla 1. Se identificó la edad, genero, peso, talla, índice de masa corporal, obtenido por la fórmula de la OMS, el ASA evaluado en el estado preoperatorio y la presencia o no de hipertensión arterial sistémica (HAS) o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) independientemente del estadio de la enfermedad o tratamiento. La edad promedio de los pacientes fue de 64 años, con una desviación estándar (SD) de ± 17. La edad media del grupo con analgesia intravenosa fue de 63 años ± 19 aproximadamente 65 ± 15, sin diferencia estadísticamente significativa, T student p 0.61 IC95 -10.7 – 6.4 . El peso de los grupos se encontró con una mediana de 72.27 kilogramos con un rango inter-cuartil 25-75 (RIQ) entre 62.25-80 kilogramos, sin diferencia por la prueba de U Mann Whitney. El grupo donde se empleó anestesia regional, grupo B presento una mediana de Índice de Masa Corporal (BMI) dentro del rango de obesidad a comparación del grupo de analgesia intravenosa IMC 70 RIQ
63 -78.5 m/talla cm2 sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa cuando se evaluó de forma cualitativa la diferencia de medias, U Mann Whitney p = 0.55 IC95 28.88 – 30.04. No se evaluó la forma cualitativa de grado de obesidad al ser más específica la evaluación de variables continuas. El 44% de los pacientes se categorizó con un estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en ingles) en el grupo II, y el 56% en el grupo III. Se estos grupos, en grupo que recibió analgesia obstétrica el 54% pertenecían al grupo ASA II mientras que el de anestesia regional fue el 65%, sin ser esta diferencia de proporciones significativa, p>0.5 por prueba de chi cuadrada. Se estudiaron como comorbilidades asociadas la presencia o no de hipertensión arterial sistémica (HAS) y Diabetes Mellitus Tipo 2, sin encontrarse una diferencia en la proporción de estas comorbilidades. Otras comorbilidades como: Asma, apnea obstructiva del sueño fueron encontradas en la población, pero al ser variables con una incidencia menor al 5% en la población total con una frecuencia acumulada menor a 3 sujetos de forma global no se incluyeron en el estudio por su alta probabilidad de desempeñar papel de variable confusora en el estudio y no ser comorbilidades de diagnóstico de escrutinio entre la población.
Dolor postoperatorio
El dolor al ingreso de la Unidad de cuidados intensivos fue un ENA de 2 con un rango Inter cuartil de 1-2. El ENA máximo reportado fue de 5. La mediana de ENA al ingreso a la UCPA de los pacientes con analgesia intravenosa (Grupo A) fue de 2 (RIQ 1-4) mientras que el grupo con PEC fue ENA de 1 (RIQ 0-2) con un valor de p de 0.0015 (fig.1a) demostrando que el grupo que recibió PEC presento menor dolor en comparación de los pacientes con analgesia intravenosa.
Una hora posterior al ingreso a la UCPA en dolor en ambos grupos tuvo una media de 1 RIQ 0-2, con un máximo de 5 en un sujeto en el de analgesia convencional. Para el grupo con analgesia intravenosa fue de 1 RAQ 1-2, dato similar al grupo B, sin diferencia estadísticamente significativa p = 0.67, IC 95% -0.53-0.81, siendo esto por una disminución de 2 puntos (RIC 0.75-3) en el ENA del grupo A vs 0.26 (RIQ 0-1) p = 0.00023 IC 95% 0.88-2.32 (Fig 2b).
A las dos horas, se mantuvo el mismo dolor post operatorio en ambos grupos, 1.5 RIQ 1-2 vs 2 (0.2- 3), p 0.22 IC 95% .88- 2.32) Fig. 3 A. Sin embargo, el grupo A presento un leve incremento del dolor ENA >1 RIQ (0-2) en comparación del grupo A 0.5 RQI 0- 2, p 0.02, IC 95% 0.2- 2.16), fig 3b. A las 6 horas post operatorias, el grado de dolor fue menor en el grupo B, ENA = 1 RIQ 0- 1.75 en general, grupo A ENA mediana de 1, RIQ 0-2, grupo B ENA mediana de 0.5 RIQ 0-1, p 0.001 IC 0.88-2.32. fig 3C. A las 6 horas post operatorias, el grupo A presento un leve incremento del dolor 0.5 RIQ 0-2 puntos del ENA respecto al basal en el grupo vs 0 puntos IC -0.75-1 con respecto al grupo B, p 0.045, IC 95% 0.027 – 2.61. fig 3d.
Al ingreso a la unidad de cuidados post anestésicos (Tabla 2), la frecuencia cardiaca media fue de 74.4 latidos por minuto (lpm) RIQ 65-81, para el grupo que anestesia general balanceada fue de 82.21 lpm RIQ 66.75-95 siendo mayor en comparación con el grupo de PECs 67.19 lpm RIQ 64.25-67, p valor 0.002, IC95% 7.03 – 22.99). La mediana de presión arterial sistólica en los pacientes fue de 112.5 mmHg, RQI 100-124, en el grupo A fue mayor al ser de 117 mmHg RIQ 99.25-117, para el grupo B fue de 104 mmHg RIQ 99.25-117, p valor de 0.011, IC95% 4.65-23.5. Este cambio no se observó en la Presión arterial diastólica, Grupo A 79.38 mmHg RIQ 70.75-86.75 vs 74.92 mmHg RIQ 63.5-85.75 ni la presión arterial media, A 89.53 mmHg RIQ 80.17-98.58 vs B5.85 mmHg RIQ 77.08-95.75, p valor 0.056, IC95% 0.85- 14.48)
Discusión
El cáncer de mama es uno de los principales diagnósticos oncológicos a nivel mundial en mujeres, siendo el 25% de los canceres en este grupo, la supervivencia a los 5 años ha incrementado hasta aproximadamente el 90% de las pacientes, sin embargo, el antecedente de cirugía, quimioterapia y radioterapia hacen del dolor uno de los principales problemas en estas sobrevivientes teniendo una incidencia de hasta 50%. (1) Los factores de riesgo asociados son la presencia de: dolor moderado-severo post operatorio, número de ganglios linfáticos removidos, antecedente de quimioterapia y radioterapia, ansiedad, depresión y edad. La edad reportada en nuestra población fue de 64 años con una desviación estándar de 17, el IMC promedio en el grupo de PECs se encontró en el rango de obesidad, sin embargo, no la diferencia ponderal no fue estadísticamente significativa entre ambos grupos. La edad es un factor de riesgo para la percepción mayor de dolor, así como el mayor índice de masa corporal, a diferencia de un estudio de incidencia de dolor post mastectomía en España, la edad de nuestro grupo fue mayor, así como el índice de masa corporal. La causa de dolor post operatorio asociado a mastectomía la resección física con el daño tisular subsecuente, estrés psicológico y manejo inadecuado del dolor. (2) (3) El mal manejo del dolor postoperatorio es un factor de riesgo para el desarrollo de Dolor Persistente Post Mastectomía, OR 1.34-2.8 lo que hacen de las técnicas de prevención del dolor un pilar en el manejo operatorio de este grupo. (4)
Dolor post operatorio.
La incidencia de dolor severo post operatorio esta registrado hasta el 60% de los pacientes que son sometidos a mastectomía con reconstrucción, el adecuado control de dolor post operatorio en estos pacientes asegura el control de la estimulación neuronal continua, disminuyendo así la incidencia de dolor post operatorio. (5)
La evaluación de dolor post operatorio se ha realizado con diferentes métodos, existen diferentes evaluaciones subjetivas desarrolladas con múltiples cuestionarios, en el contexto del dolor en un paciente post quirúrgico se requiere de una evaluación sencilla que permita su respuesta bajo efectos anestésicos residuales. Las herramientas par evaluación verbal del dolor más usadas comúnmente es la Escala Numérica del dolor (ENA) y la descripción verbal. Otras herramientas son el uso de la escala de conducta dolorosa (BPH, Behavioural Pain Scale por sus siglas en ingles) y la escala de evaluación del dolor no verbal en adulto (non-verbal adult pain assessment scale, NVAPAS por sus siglas en ingles), para este estudio se hizo uso de los signos vitales como indicadores de la respuesta simpática asociada al dolor. En nuestro análisis la incidencia de dolor post operatorio, independientemente del grupo fue menor en comparación de los reportes previos, esto posiblemente secundario al uso de analgesia multimodal perioperatoria (analgésicos intravenosos). (2)
Manejo del dolor post operatorio
El tratamiento del dolor post mastectomía es ampliamente estudiado por su alto impacto en la calidad de vida de las pacientes y su reperfusión en el sistema de salud. Se han empleado diferentes esquemas analgésicos basados en terapia psicológica, uso de analgésicos y opioides, anticonvulsivos y antidepresivos, sin embargo, los efectos adversos de estos últimos grupos y la seguridad de las nuevas técnicas de anestesia regional como el bloqueo paravertebral y los bloqueos transtorácicos epidurales guiadas por ultrasonido acompañados de su menor costo han hecho que están incrementen su uso en la actualidad. (1) otras opciones estudiadas son la infiltración en campo con anestésicos locales o toxina botulínica, el bloqueo del nervio pectoral que han demostrado disminución en reactantes inflamatorios y disminución de consumo de opioides. (6) Estudios han demostrado que las técnicas de infiltración local han tenido la misma eficacia que el uso de opioides intravenosos en disminuir el dolor post operatorio, con menor incidencia de náuseas y vomito post operatorio y somnolencia en el grupo sin opioides. (7) Hasta nuestro conocimiento la eficacia en comparación del bloqueo PEC en comparación de esquemas de analgesia intravenosa no había ido comparado previamente en población mexicana.
El bloqueo PEC es relativamente descrito recientemente para el manejo de analgesia post operatoria en cirugía de mama, en comparación de las técnicas de bloqueo parevertebral y torácico epidural que se consideran el estándar para esta intervención quirúrgica. (8)La aplicación de bloqueo PEC se asociado a una menor incidencia de dolor post operatorio al ingreso a la UCPA. El riesgo de presentar dolor post operatorio moderado fue de 2.66 en aquellos pacientes que no recibieron anestesia regional en nuestro estudio. Esto fue similar a los resultados obtenidos en un ensayo clínico realizado por Ushkiran et al en 2020 evaluó el dolor a largo plazo (12,24 y 48 horas post operatorias) de origen estático, dinámico y en hombros, comparando el dolor en pacientes control dos dosis diferentes de ropivacaína a concentraciones de 0.2% (0.2 ml/kg y 0.4 ml/kg), el dolor fue menor en todas las comparaciones en los grupos que recibieron ropivacaína vs el grupo control, con necesidad de controles de tramadol en todos los grupos, el número de dosis requeridas en estos grupos no fueron evaluados. Independientemente de los efectos en la incidencia de dolor moderado en los pacientes pediátricos, el valor ponderal de ENA al ingreso en UCPA fue menor, teniendo beneficios no solo en características cualitativas sino cuantitativas en el dolor post operatorio en pacientes con anestesia regional con bloqueo interescalenico. (9)
El dolor posterior a una mastectomía es un fenómeno clínico complejo con alta reperfusión en las mujeres que han padecido cáncer de mama que pueden impactar en su función, esto hace que el manejo del dolor en ellas sea una prioridad en la unidad de cuidados post anestésicos, así como la aplicación de técnicas que nos ayuden a disminuir en dolor a corto y largo plazo. Múltiples factores psicológicos, quirúrgicos, biológicos y sociales forman parte de la atención de la mujer con cáncer de mama que repercuten en su percepción del dolor. En este estudio una de las limitantes es que no evaluamos las características del dolor preoperatorio y su impacto en el dolor post operatorio, así como los determinantes ya mencionados. Estas variables son recomendaciones que se han propuesto recientemente por parte de la Academia Americana del Dolor en búsqueda de la identificación para lograr identificar una taxonomía del dolor asociado a cirugía de mama para el desarrollo de estrategias de prevención y manejo del dolor post operatorio de forma multidisciplinaria en esta población. Dado al reducido número de estudios, el bloqueo PEC es considerado por esta asociación una técnica prometedora, pero que requiere demostrar su no inferioridad en comparación de las técnicas estándar, así como sus beneficios a corto y largo plazo. (10) En nuestro estudio demostramos que el uso de técnica regional fue superiore a la analgesia intravenosa en el maneo del dolor post operatorio agudo en la unidad de cuidados posoperatorio, futuros estudios deben de demostrar la eficacia de esta técnica en la prevención de Síndrome de Dolor Post mastectomía, así como sus beneficios en el consumo de opioides posterior a la intervención.
El dolor post operatorio es un importante factor en la recuperación en el manejo de pacientes post operados de cirugía de mama. En nuestro estudio se pudo observar que la aplicación de anestesia regional beneficia a corto plazo al manejo del mismo, futuros estudios deberán evaluar la importancia del tratamiento temprano preoperatorio del dolor para la prevención de síndrome post mastectomía. Independientemente del tipo de intervención, se pudo observar una relación entre el dolor referido y las constantes vitales, una de las limitantes del presente estudio es el tipo de evaluación al no incluir parámetros como la tensión facial, posturas antiálgicas entre otros, sin embargo, la respuesta simpática tiene correlación entre el tipo de dolor. Futuros estudios deberán de ir enfocados a la identificación de cualidades de dolor post operatorio y su relación con el desenlace del paciente, así como la identificación de biomarcadores que correlaciones la identificación de factores inflamatorios atenuados por la anestesia regional que han sido identificado previamente en modelos animales. En conclusión, las pacientes sometidas a anestesia regional tienen menor incidencia de dolor post operatorio, menor escala en dolor y la respuesta simpática asociada al mismo.