Personal implicado:
Servicio Mantenimiento
Coordinadora
Personal de limpieza
Acción 3:
Establecer recomendaciones escritas por la utilización de los dispositivos de ayuda para la deambulación (caminador y otras): indicaciones, observación, vigilancia del paciente, espacios por su utilización.
Personal implicado:
Fisioterapeuta
Equipo de Enfermería
Acción 4
Realizar una sesión interna de la prevención del riesgo de caídas y de las medidas preventivas.
Personal implicado:
Equipo Enfermería
Fisioterapeuta
Auxiliar sanitario
Personal nuevo
Acción 5
Rondas de vigilancia para anticiparse a las necesidades de los pacientes diana, (acompañarlos al lavabo, ayudar a andar.).
Personal implicado:
Equipo Enfermería
Conclusiones
El análisis realizado de la caída de este paciente mediante el estudio causa- raíz nos ha permitido detectar problemas de comunicación escrita, procedimientos inadecuados, problemas de mantenimiento y normas más concretas en las pautas de movilización del paciente, vigilancia y rehabilitación. Tras la objetivación de esta problemática en este caso concreto, se han podido establecer pautas de mejora en la comunicación interdisciplinar del equipo de enfermera, fisioterapia y equipo médico.
Asimismo, se ha solucionado los problemas de mantenimiento estructural de los lavabos aplicables a otras instalaciones similares. Adicionalmente se han realizado recomendaciones específicas para el servicio de limpieza, utilización de caminadores para deambular y normativa interna de vigilancia al paciente, considerando los espacios más adecuados para movilización y rehabilitación.
Finalmente, se ha considerado necesario realizar sesiones internas de formación preventiva del riesgo de caídas, aplicables a Enfermería, auxiliar sanitario, fisioterapeutas, equipo médico y personal de nueva incorporación.
Las conclusiones y recomendaciones que se han derivado de este caso a través del ACR han constituido una oportunidad de aprendizaje para todo el equipo ayudando a fortalecer el diálogo entre sus miembros. Una buena comunicación y un trabajo en equipo son primordiales para la seguridad del paciente (14).
Una comunicación abierta y objetiva entre los miembros del equipo han dado muy buenos resultados y se considera una de las estrategias más adecuadas ante cualquier amenaza en la seguridad de los pacientes (16, 17). Por el contrario, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) AHRQ identifica los problemas de comunicación como el principal factor de producción de eventos adversos (18).
El trabajo en equipo y la comunicación tanto en los profesionales de una unidad/servicio como con los servicios de soporte hospitalarios son esenciales para detectar i evitar errores que conllevaran a eventos adversos evitables (19).
Un alto grado de trabajo en equipo se caracteriza por una comunicación respetuosa y abierta entre los miembros del mismo. Facilita los procesos de planificación, toma de decisiones, resolución de problemas y además, promueve la responsabilidad compartida en la asistencia del paciente (20).
Los profesionales de Enfermería se caracterizan por ser buenos comunicadores, en especial en cuestiones de calidad y seguridad del paciente. Según la AHRQ, el 86% de los errores potenciales que se producen en la práctica diaria en un hospital son detectados por el personal de Enfermería (21), hecho que se correlaciona con los estudios publicados sobre notificación de errores donde se demuestra que el porcentaje más elevado de notificaciones son realizados por Enfermería (22,23).
Bibliografía
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- National Health Service, National Patient Safety Agency. The third report from the Patient Safety Observatory: Slips, trips and falls in hospital [online]. 2007 [accessed 20Maig 2013].Available from URL: http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/2786_PSO_Falls_WEB_x.pdf.