Análisis de factores de riesgo para fractura de cadera en el adulto mayor durante 2012-2019
Autor principal: Dr. Luis Mariano Benavides Arguedas
Vol. XV; nº 15; 758
Analysis of risk factors for hip fracture in the elderly population, during the years 2012-2019
Fecha de recepción: 20/07/2020
Fecha de aceptación: 31/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 758
AUTORES
Dr. Luis Mariano Benavides Arguedas. Costa Rica
Dra. Keyleen Priscilla Vega Acuña. Costa Rica
RESUMEN
La fractura de cadera es una de las principales causas de morbimortalidad en las personas adultas mayores y representa un reto de salud pública. También existe un aumento de la población adulta mayor y por ende la incidencia de fractura de cadera también ha aumentado y afecta a millones de personas en todo el planeta. La población que sufre fractura de cadera, suele presentar otras patologías asociadas, generando deterioro funcional e incapacidad en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. A pesar de que esta población recibe atención por parte de personal de salud que se encuentra entrenado y capacitado la incidencia de fractura de cadera va en aumento. Esta investigación desea demostrar la relación directa que existe entre distintos factores de riesgo modificables y no modificables presentes en el adulto mayor y la predisposición al desarrollo de fractura de cadera. La enfermedad de Parkinson, el delirio en el mes anterior, el bajo peso (índice de masa corporal <22), nivel de 25OHD sérico <30nmol/L y edad la avanzada están asociados de forma independiente con un mayor riesgo para fractura de cadera en el adulto mayor. La hemoglobina y los niveles séricos de DHEAS se relaciona significativamente con el riesgo de fractura de cadera de forma no lineal.
PALABRAS CLAVE
Fractura, osteoporosis, riesgo, adulto mayor.
ABSTRACT
Hip fracture is one of the main causes of morbidity and mortality in older adults and represents a public health challenge. There is also an increase in the elderly population and therefore the incidence of hip fracture has also increased and affects millions of people around the planet. The population that suffers a hip fracture, usually presents other associated pathologies, generating functional deterioration and incapacity in basic and instrumental activities of daily life. Despite the fact that this population receives attention from trained health personnel, the incidence of hip fracture is increasing. This research wants to demonstrate the direct relationship that exists between different modifiable and non-modifiable risk factors present in the elderly and the predisposition to the development of hip fracture. Parkinson’s disease, smoking, delirium in the previous month, low weight (body mass index <22), serum 25OHD level <30nmol / L and advanced age are independently associated with an increased risk of fracture. hip in the elderly. Hemoglobin and serum DHEAS levels are significantly related to the risk of hip fracture in a nonlinear way.
KEYWORDS
Fracture, osteoporosis, risk, ederly.
INTRODUCCIÓN
Hoy en día la fractura de cadera se ha convertido una de las principales causas de morbimortalidad en las personas adultas mayores representando un reto de salud pública en el mundo, debido a su frecuencia, alto costo económico y social. Durante los años 90 se informaron 1,3 millones de casos a nivel mundial, para el año 2050 se estima que lleguen a ocurrir entre 7 y 21 millones de casos (1).
Según la Organización Mundial de la Salud (2018) actualmente, la mayor parte de la población tiene una esperanza de vida igual o superior a los 60 años y se espera para 2050 que la población mundial llegue a los 2000 millones, siendo el aumento de 900 millones con respecto a 2015 (2). Además aumenta rápidamente el envejecimiento de la población en todo el mundo y al día de hoy, hay 125 millones de personas con 80 años y para 2050 se espera 434 millones de personas en este grupo (2).
El envejecimiento poblacional es un hecho constatado, siendo muy superior en la última década; a principios del siglo veinte las personas mayores de 60 años no superaban el 1% de la población se calcula que esta proporción se incrementará en un 50% durante este siglo, resultando por tanto en un incremento sustancial de la demanda sanitaria, ya muy patente en nuestros días (2).
A nivel nacional a pesar del Seguro Social Costarricense, un sistema estatal de atención médica que cubre el 92% de la población, Costa Rica recientemente alcanzó el índice de expectativa de vida más alto de América Latina. La población actual de Costa Rica es de 4,6 millones de habitantes y se estima que para el año 2050 la población total alcanzará 6,1 millones de habitantes, de los cuales el 41% (2,5 millones) tendrá 50 años o más y el 15% (900.000) tendrá 70 años o más (7).
Queda claro que, la población adulta mayor está aumentando y por ende la incidencia de fractura de cadera, la cual afecta a millones de personas en todo el planeta, implicando no solo consecuencias para los pacientes sino también afectación a nivel familiar, social y económico.
La fractura de cadera es la causa más común de hospitalización en los servicios de urgencias de ortopedia acarreando problemas que van más allá del daño ortopédico sino que tiene repercusión en áreas multidisciplinares de la atención en salud. Este padecimiento en el paciente anciano pueden prevenirse en la medida en que se eviten las caídas y se mejore la calidad ósea (3).
La población que sufre fractura de cadera, suele asociar otras patologías como por ejemplo enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, demencia, enfermedades respiratorias, déficits sensoriales. Esto genera un deterioro funcional y una incapacidad, tanto para deambular como para realizar las actividades de la vida diaria, desde las básicas hasta las instrumentales, llevando al paciente a convertirse en parcialmente dependiente o incluso totalmente dependiente. Esta situación puede durar desde meses hasta años, de ahí la importancia de una buena rehabilitación para la recuperación funcional en la medida de lo posible (4).
A pesar de que esta población recibe atención por personal entrenado y capacitado para educar y realizar una evaluación eficaz en busca de factores de riesgo, la incidencia de fractura de cadera va en aumento. ¿Dónde está el problema, que determina el aumento? ¿Es en la práctica médica, que no está enfocada a brindar una atención educativa y preventiva? o ¿es en la población, que descuida la información que recibe respecto a los distintos factores que lo pueden predisponer a patología sin mejorar sus estilos de vida?
Por ello, el tratamiento, manejo eficaz, multidisciplinar en este numeroso y frágil grupo de población, se ha convertido en un desafiante objetivo de las instituciones y profesionales sanitarios de hoy en día. Estos datos nos muestran la importancia de conocer los factores de riesgo modificables y no modificables que puede presentar un adulto mayor que lo haga más propenso a desarrollar fractura de cadera.
FRACTURA.
El Instituto de Ortopedia y Traumatología (2018) da la definición clásica de fractura: “Solución de continuidad, parcial o total de un hueso “cuando ello sucede, todos los otros elementos del sistema locomotor pueden o resultan igualmente afectados; sea de manera directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas (8).
OSTEOPOROSIS.
National Institute of Health (1993) plantea una definición oficial para la osteoporosis, acordada y llevada a cabo en una sus conferencias, donde la describe de la siguiente manera “enfermedad generalizada del esqueleto que se caracteriza por una baja masa ósea y alteración de la micro arquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad del mismo y consecuente tendencia a las fracturas” (9).
La clasificación de la densidad mineral osea (DMO) se basa en una comparación de la densidad de un paciente con la media para una población adulta joven normal del mismo sexo y raza. Se asigna al paciente una “T-score” que es el número de desviaciones estándar (DE) por encima o por debajo de la DMO media para adultos jóvenes normales, como se indica a continuación (10):
Según el T-score, éstas se clasifican en:
- DMO normal: T score +2.5 y -1.0 DE. Es decir, la DMO del paciente se sitúa entre +2.5 DE por encima de la media en adultos jóvenes y una DE por debajo de la media en adultos jóvenes.
- DMO baja (osteopenia): T score entre -1,0 y -2,5 DE.
- DMO baja (osteoporosis): T score inferior a -2,5 DE.
- Osteoporosis establecida (severa): T score igual o inferior a -2,5 DE más presencia de fractura (10).
TIPOS DE FRACTURAS DE CADERA.
Los tipos de fractura de cadera dependen de la localización de la fractura en el fémur. Es muy frecuente clasificarlas en 2 tipos: fracturas intra capsulares y fracturas extra capsulares. Las fracturas intra capsulares son las fracturas de cabeza, denominada fractura capital y la fractura de cuello llamada fractura sub capital; mientras que las fracturas extra capsulares se encuentran las fracturas introcantéreas o pertrocantérea y fracturas subtrocantéreas (11).
FACTORES DE RIESGO Y ESCALA DE VALORACIÓN.
Los factores de riesgo de osteoporosis pueden definirse como aquellas variables, estado o condición asociado con un mayor riesgo de padecer la enfermedad. Es valiosa la exploración de los factores que determinan de cómo se adquiere o cómo se pierde hueso, como influyen en su calidad o resistencia.
La probabilidad individual de padecer una fractura osteoporótica está condicionada por múltiples factores, cada localización específica de fractura tiene un perfil de factor de riesgo determinado. Generalmente no actúan de forma aislada, sino que es la combinación de varios de ellos lo que aumenta significativamente el riesgo de fractura (12).
MÉTODO
La presente investigación es apoyada con revisión bibliográfica de medicina basada en evidencia, se recolectaron múltiples artículos relacionados con el tema de investigación, análisis de factores de riesgo para fractura de cadera en la población adulta mayor, durante el periodo comprendido entre 2013-2019, dichos artículos se basaron en los siguientes criterios de inclusión.
- Tipos de estudios: estudios de casos, retrospectivos, descriptivos, observacionales, prospectivos, que aborden el tema de factores de riesgo para fractura de cadera en el adulto mayor.
- Artículos que aborden los factores de riesgo para el desarrollo de fractura de cadera en el adulto mayor de 65 años o más.
- Se incluyen artículos de fractura de cadera en adultos mayores de cualquier sexo.
- Artículos redactados en idioma español e inglés.
- Artículos novedosos, publicados entre el 2013 y el 2019.
Se recolectaron para este análisis un total de 5 artículos. El objetivo general de esta investigación es Demostrar la relación entre diferentes factores presentes en el paciente adulto mayor que lo pueden predisponer al desarrollo de fractura de cadera.
DISCUSIÓN
La fractura de cadera es una de las principales causas de morbimortalidad en las personas adultas mayores y representa un alto costo económico y social. Para el año 2050 se estima que lleguen a ocurrir entre 7 y 21 millones de casos. Debido a esta preocupante estadística las autoridades de salud de distintos países han identificado muchos factores de riesgo de fractura de cadera a partir de estudios epidemiológicos (1).
Dentro de los factores de riesgo que se han estudiado se encuentran los siguientes: edad avanzada, sexo, uso de alcohol, tabaco o glucocorticoides, antecedentes familiares de fractura, baja densidad mineral ósea (DMO), antecedentes de fractura y bajo peso corporal o bajo índice de masa corporal (IMC). Por esta razón existe una necesidad de mejorar la predicción del riesgo de fractura de cadera y mejorar la identificación de las personas con mayor riesgo, para intervenir con terapias y/o estrategias para reducir la incidencia de fractura de cadera (1).
Dufour A, Roberts B, Broe K, Kiel D, Bouxsein M et al (2012) realizaron un estudio en el que plantean que una fractura de cadera es una falla estructural, en la que las cargas aplicadas al fémur exceden su resistencia, por lo que un enfoque biomecánico para la evaluación del riesgo de fractura puede mejorar la predicción (13).
Al aplicar este concepto biomecánico, se deben estimar las fuerzas aplicadas a la cadera durante la actividad que causa la fractura y las condiciones de la caída. La fuerza aplicada a la cadera durante una caída depende de las características de la misma, la superficie de impacto, las respuestas auto protectoras y el grosor de los tejidos blandos que recubren la cadera (13).
Los autores realizaron una cohorte examinando la relación entre factores de riesgo y fractura de cadera en 1.100 sujetos del estudio Framingham tomando en cuenta la DMO de cadera medida, junto con el peso, la altura y la edad, durante un periodo de tiempo comprendido entre los años 1988 a 1989 (13).
Concluyendo que, en un enfoque biomecánico para la evaluación del riesgo de fractura, el factor de riesgo per se es el que está realmente asociado con una mayor probabilidad de desarrollar fractura de cadera en ambos sexos y no necesariamente las condiciones de la caída (13).
Estos resultados nos hablan de que los componentes del factor de riesgo, predicen la fractura incluso cuando la densidad mineral ósea es normal. Por este motivo, es más importante indagar que factores de riesgo están presentes en esta población que se puedan asociar a fractura de cadera en el adulto mayor y determinar el riesgo real que existe de desarrollarla al padecer o portar alguno de los factores de riesgo (13).
Wiklund R, Toots A, Conradsson M, Olofsson M, Holmberg H et al (2015) realizan un estudio de cohorte que utilizó una muestra representativa de personas ≥85 años, con un total de 953 participantes de los cuales 96 sufrieron una fractura de cadera durante el seguimiento, resultando en una incidencia de fractura de 3694 por 100,000 años-persona (14).
El 65.8% eran mujeres, el 33.6% tenía demencia y el 20.4% tenía antecedentes de fractura y se les dio un período de seguimiento medio de 2.7 años. Un total de 96 (10.1%) individuos sufrieron fractura de cadera, los factores intrínsecos para fractura de la cadera encontrados en este estudio fueron similares a los establecidos en la investigación mencionada previamente, entre ellos: enfermedad de Parkinson, fumar en el presente mes, delirio en el mes anterior, bajo peso y edad (14).
Se determinaron como factores de riesgo independiente los siguientes: la enfermedad de Parkinson (HR= 5.12; IC del 95%, 1.82–14.44), el fumando (HR= 4.38; IC del 95% 2.06– 9.33), delirio en el mes anterior (HR= 2.01; IC 95%, 1.15–3.49), bajo peso (índice de masa corporal <22; HR= 1.74, IC 95%, 1.09–2.77) y edad (HR= 1.09; IC 95%, 1.04-1.14) (14).
Ver tabla n°1. Riesgo relativo de fractura de cadera según factores de riesgo del adulto mayor.
Se sabe que las personas mayores tienen una alta prevalencia de diagnósticos y condiciones médicas, así como una gran cantidad de medicamentos recetados, lo que puede ofrecer alguna explicación a las altas tasas de incidencia observadas en el estudio y aunque las mujeres sufrieron más del doble de fracturas de cadera en comparación con los hombres, la incidencia proporcional no fue diferente entre los sexos (14).
El delirio es un factor de riesgo importante. Además, debido al deterioro cognitivo, las personas pueden estar menos inclinadas a utilizar estrategias de aterrizaje seguro para evitar el impacto en la cadera, aumentando el riesgo de fractura al caer (14).
El estudio encontró un total de cinco factores de riesgo que pueden utilizarse para identificar a las personas con alto riesgo de sufrir una fractura de cadera con el fin de implementar un manejo preventivo en personas mayores. Para las personas de edad avanzada, que actualmente fuman, tienen bajo peso o padecen la enfermedad de Parkinson, los programas de ejercicio pueden ser apropiados para reducir el riesgo de caídas.
Además, algunos de los principales factores de riesgo de los cuáles habla este estudio entre ellos el tabaquismo y el bajo peso, pueden ser directamente modificables a través de la ayuda para dejar de fumar o el manejo de la dieta. Por otro lado, factores de riesgo como la edad avanzada y la enfermedad de Parkinson con diagnostico establecido no son modificables.
Looker A (2013) realiza un estudio que utilizó una cohorte agrupada de 4749 hombres y mujeres de 65 años o más, basado en una cohorte combinada de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III y NHANES 2000-2004), respecto a la relación entre el 25-hidroxivitamina D en suero (25OHD sérico) y el riesgo de fractura de cadera en adultos mayores estadounidenses blancos.
La vitamina D ha pasado de ser reconocida como una simple vitamina a ser una importante pro hormona con múltiples efectos en distintos tipos de tejidos y procesos fisiológicos. Entre las múltiples funciones que cumple, se encuentra relacionada con el metabolismo mineral óseo y además mantiene el equilibrio fosfocalcico. Por este motivo varios estudios prospectivos han examinado la relación entre el riesgo de fractura y la 25-hidroxivitamina D en suero (25OHD), el indicador preferido de vitamina D (15).
Los valores de 25OHD en suero se midieron por radio-inmuno-ensayo y se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar el riesgo relativo (HR) de fractura por nivel sérico de 25OHD. En este estudio el 25OHD sérico, se relacionó significativamente con la fractura de cadera de forma cuadrática no lineal (15).
Los investigadores formularon la hipótesis de que la variabilidad en la relación entre el 25OHD sérico y el riesgo de fractura en diferentes sitios esqueléticos podría provenir de los diferentes tipos óseos (cortical versus trabecular) ya que la proporción de hueso varía en los diferentes sitios esqueléticos (15). También es posible que el 25OHD sérico pueda afectar el riesgo de fractura a través de su relación con otros factores de riesgo, tales como la fuerza muscular o las caídas, que a su vez pueden cambiar en su relación con el riesgo de fractura en diferentes sitios esqueléticos.
El riesgo de fractura fue significativamente elevado entre aquellos participantes con 25OHD sérico <30nmol/L, con un HR= 2,63, IC del 95%: 1,60–4,32 en comparación con los encuestados con 25OHD sérico en 30nmol/L. Sin embargo, el riesgo no fue significativamente elevado para aquellos con niveles séricos de 25OHD en las dos categorías entre 30 y 74 nmol/L y >75 nmol/L (15).
Ver gráfico n°1. Riesgo relativo de fractura de cadera por valor de 25OHD sérico, ajustado por edad, sexo, raza/etnia.
No se detectaron diferencias claras en la relación entre el 25OHD en suero y el mayor riesgo de fractura osteoporótica por sexo o edad. Además, consideramos que este es un factor de riesgo potencialmente modificable ya que los niveles bajos de 25OHD, relacionados con un mayor riesgo de fractura de cadera se podría optimizar con tratamiento.
Looker A. (2014) publica un estudio acerca de la hemoglobina y el riesgo de fractura de cadera en adultos mayores blancos no hispanos. La hemoglobina se midió en 2122 adultos mayores blancos no hispanos de 65 años o más. Los casos de fractura de cadera se identificaron utilizando los registros vinculados de Medicare y mortalidad obtenidos hasta 2007 (16).
Los modelos de riesgos proporcionales de Cox se usaron para evaluar el modelo que mejor se ajustaba y para estimar la razón de riesgos (HR) para fracturas de cadera por decil de hemoglobina antes y después de ajustar los factores de confusión seleccionados (16).
La hemoglobina se relacionó significativamente con el riesgo de fractura de cadera de forma no lineal entre los adultos blancos estadounidenses mayores examinados en el presente estudio antes y después de ajustar por varios posibles factores de confusión. La relación parecía tener forma de U, ya que los valores bajos y altos de hemoglobina se asociaron con mayor riesgo de fractura de cadera que los valores de hemoglobina en el centro de la distribución (16).
Ver gráfico n°2. Riesgo relativo de fractura de cadera por decil de hemoglobina.
El mecanismo por el cual la hemoglobina afecta el riesgo de fractura de cadera no está claro. Los resultados sugieren que diferentes factores pueden jugar un papel en las dos colas de la distribución de la hemoglobina.
Chaves P. (2008) postula en su estudio Functional outcomes of anemia in older adults que la baja hemoglobina se relaciona con resultados funcionales pobres directamente a través de su efecto sobre el suministro de oxígeno a los tejidos, lo que ha sugerido que la baja hemoglobina refleja una mala salud general (17).
Además, menciona que la anemia también puede actuar junto con comorbilidades comunes para aumentar el riesgo de resultados como la fragilidad. La anemia se ha relacionado con una serie de posibles vías de fractura, como caídas, cognición reducida, disminución de la actividad física y disminución de la DMO (17).
Tampoco se han identificado claramente los mecanismos que relacionan la alta hemoglobina con los malos resultados. La hemoglobina alta está relacionada con la viscosidad sanguínea, que puede comprometer la función cardiovascular al causar daño endotelial en los vasos sanguíneos. La inflamación resultante podría afectar al hueso de manera negativa (16)
La viscosidad de la sangre no pudo evaluarse en el estudio, pero ningún encuestado tuvo eritrocitosis definitiva y solo el 1% tenía sospecha. Por lo tanto, es poco probable que la excesiva viscosidad sanguínea explique el mayor riesgo de fractura observado entre las personas con niveles altos de hemoglobina. Debido a todo lo anterior, aunque este sería un factor de riesgo potencialmente modificable no queda claro si habría algún beneficio al modificar los valores de la hemoglobina (16).
Las hormonas derivadas de las glándulas suprarrenales dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS) son las hormonas circulantes más abundantes en los seres humanos y sus niveles disminuyen de manera importante con la edad. Ohlsson C, Nethander M, Kindmark A, Ljunggren Ö, Lorentzon M et al., en el 2017 realizaron un estudio con el objetivo de evaluar las asociaciones entre los niveles basales de DHEAS y la incidencia de la fractura de cadera en una gran cohorte de hombres mayores.
Se analizaron los niveles séricos de DHEAS con espectrometría de masas en el estudio poblacional de fracturas osteoporóticas en hombres en Suecia (2568 hombres, de 69 a 81 años). Las fracturas fueron validadas por rayos X (total de fracturas: 594; osteoporótica mayor no vertebral: 255, fractura de cadera: 175, fractura vertebral: 206) se determinaron durante una mediana de seguimiento de 10,6 años (18).
El papel predictivo de DHEAS en suero se mantuvo incluso después de realizar ajustes para los factores de riesgo tradicionales de fractura. La asociación inversa entre el DHEAS sérico y el riesgo de fracturas o fracturas osteoporóticas importantes no fue lineal en este estudio, con un aumento significativo del riesgo de fractura en aquellos participantes con niveles de DHEAS sérico por debajo de 0,60 μg/ml (18).
Se reportó un papel predictivo del DHEAS en suero para el riesgo de fractura incidente que es evidente no solo para todas las fracturas sino también para los diferentes tipos de fracturas, como fracturas osteoporóticas mayores, osteoporóticas mayores no vertebrales y fracturas de cadera (18).
También se observó que la estimación puntual de la asociación fue más pronunciada para las fracturas osteoporóticas mayores no vertebrales (HR= 1,31), mientras que fue sustancialmente menor (HR= 1,09) para las fracturas vertebrales clínicas. Esto se explica pensando en que probablemente el DHEAS en suero influye más en el hueso de tipo cortical que en el hueso trabecular, siendo así mayor el riesgo de fracturas no vertebrales (18).
La asociación no se alteró sustancialmente con los ajustes de la DMO, lo cual nos indica que el valor predictivo de DHEAS en suero es independiente de la DMO. Por otro lado los resultados fueron solo ligeramente atenuados por la actividad física o la fuerza muscular, esto hace improbable que la masa muscular medie la acción del DHEAS en el riesgo de fractura (18).
Este estudio concluye que la asociación entre los niveles séricos de DHEAS y el riesgo de fractura incidental no es lineal, con un aumento del 22% y 33% del riesgo de fracturas y fracturas osteoporóticas mayores, respectivamente, en donde aquellos participantes con niveles de DHEAS por debajo de 0,60 μg/ml tuvieron el mayor riesgo (18).
CONCLUSIONES
- La enfermedad de Parkinson (HR=5.12), el fumando (HR=4.38), el delirio en el mes anterior (HR=2.01), bajo peso (índice de masa corporal <22; HR=1.74) y edad avanzada (HR=1.09) están asociados de forma independiente con un mayor riesgo de fractura de cadera en personas mayores de 85 años.
- El 25OHD sérico <30nmol/L (HR=2.63) se relacionó significativamente con el riesgo de fractura de cadera en adultos mayores, sin haber diferencias claras en la relación entre el 25OHD y el riesgo de fractura por edad, sexo y raza/etnia.
- La hemoglobina se relaciona significativamente con el riesgo de fractura de cadera de forma no lineal. La hemoglobina en los deciles más bajos y más altos tienen un mayor riesgo de fractura de cadera (decil más bajo HR=2.96 y el decil más alto HR=2.06) después de ajustar por edad y sexo.
- La asociación entre los niveles séricos de DHEAS y el riesgo de fractura incidental no es lineal, hay un aumento del 22% y 33% del riesgo de fracturas y fracturas osteoporóticas mayores, respectivamente, niveles de DHEAS por debajo de 0,60 μg/ml tienen el mayor riesgo.
Ver anexo
REFERENCIAS
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