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Análisis de las diferentes alternativas analgésicas intraoperatorias sobre la estancia hospitalaria en cirugía mayor abdominal por abordaje laparoscópico

Análisis de las diferentes alternativas analgésicas intraoperatorias sobre la estancia hospitalaria en cirugía mayor abdominal por abordaje laparoscópico

Autora principal: Aurora Callau Calvo

Vol. XV; nº 8; 323

Analysis of the different intraoperative analgesic alternatives on hospital stay in major abdominal surgery by laparoscopic approach

Fecha de recepción: 21/03/2020

Fecha de aceptación: 16/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 323

AUTORES:

Aurora Callau Calvo1, Patricia García-Consuegra Tirado1, Marta Pedraz Natalías2, María Badel Rubio2, Sergio Gil Clavero1, Mario Lahoz Montañés1, Maranta Peiro Chamarro3

1 MIR Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

2 FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza)

3 MIR Cuidados Intensivos Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

RESUMEN

El objetivo de esta revisión sistemática ha sido analizar la variabilidad de la estancia media hospitalaria, según la evidencia disponible en la literatura, dependiendo del método de analgesia utilizado, en cualquier cirugía mayor abdominal llevada a cabo por vía laparoscópica.

Este tipo de abordaje quirúrgico está englobado dentro de los Programas de Rehabilitación Multimodal (PRM) o Programas de Recuperación Intensificada (PRI), conocidos en inglés como “Fast-Track Surgery” o “Enhanced Recovery After Surgery” (ERAS). Estos planteamientos reúnen una serie de estrategias perioperatorias con el fin de disminuir las complicaciones, la morbimortalidad, el estrés quirúrgico y por tanto mejorar la recuperación del paciente.

Existe bibliografía suficiente para poder afirmar que estos programas ERAS consiguen reducir la estancia hospitalaria. También la elección de una técnica analgésica libre de opiáceos ha demostrado tener un importante impacto en su disminución.

PALABRAS CLAVE: estancia hospitalaria, cirugía abdominal, laparoscopia

ABSTRACT

The objective of this systematic review has been to analyze the variability of the average hospital stay, according to the evidence available in the literature, according to the method of analgesia used, in any major abdominal laparoscopic surgery.

This type of surgical approach is included in the Multimodal Rehabilitation Programs (PRM) or Intensified Recovery Programs (PRI), known in English as «Fast-Track Surgery» or «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS). These approaches bring together a series of perioperative strategies in order to reduce complications, morbidity and mortality, surgical stress and therefore improve patient recovery.

There is sufficient bibliography to be able to affirm that these ERAS programs reduce hospital stay. Also, the choice of an opioid-free analgesic technique has had an important impact on its decrease.

KEYWORDS: hospital stay, abdominal surgery, laparoscopic

INTRODUCCIÓN

El abordaje laparoscópico forma parte de los denominados “Programa de rehabilitación multimodal quirúrgica (PRM)”, o “Programa de Recuperación Intensificada (PRI)”, conocido en inglés como “Fast-track Surgery” o “Enhanced Recovery After Surgery” (“ERAS”). Defienden la aplicación de medidas y estrategias perioperatorias con el objetivo de disminuir el estrés secundario originado por la intervención quirúrgica y así lograr una mejor recuperación del paciente y una disminución de las complicaciones y la mortalidad(1). Los objetivos que se buscan con estas estrategias serían optimizar la recuperación de los pacientes y reducir la respuesta al estrés quirúrgico.

Los programas de recuperación intensificada han demostrado, en los Servicios y Centros que los han adoptado de manera rutinaria, mejorar significativamente la calidad de vida del paciente (la experiencia del paciente de su hospitalización y tratamiento) y los resultados clínicos en cuanto a complicaciones postoperatorias. Más aún, estos programas, al conseguir una disminución de complicaciones y unos criterios uniformes de manejo, logran disminuir de manera significativa la estancia hospitalaria y las potenciales complicaciones asociadas con la hospitalización(1).

La importancia de la aplicación de estas medidas dentro de los programas ERAS ha sido ampliamente apoyada en la literatura. Estas actuaciones tanto pre, como intra y postoperatorias, han conseguido un gran impacto en el resultado final de cualquier proceso quirúrgico englobado en un programa de recuperación intensificada.

La instauración del abordaje laparoscópico en este tipo de cirugías parece ser uno de los responsables de esta disminución de la estancia hospitalaria. Ya sea de manera directa al disminuir el número de días que necesitan los pacientes para su recuperación en el postoperatorio, o de manera indirecta al disminuir muchas consecuencias colaterales a la cirugía abierta que aumentaban los efectos adversos y prolongaban la estancia.

El dolor es la queja por parte del paciente más frecuente después de una cirugía abdominal por vía laparoscópica, y es la razón principal de la prolongación tanto en la hospitalización como en la convalecencia postquirúrgica(2). El abordaje multimodal del dolor es un componente integral de las vías de recuperación intensificada.(3) La propuesta de esta revisión sistemática ha sido analizar la variabilidad de la estancia media hospitalaria dependiendo del método de analgesia utilizado, en cualquier cirugía mayor abdominal llevada a cabo por vía laparoscópica.

La colocación de un catéter epidural torácico ha demostrado dentro de los programas ERAS la reducción de la estancia hospitalaria sin aumentar la tasa de complicaciones postoperatorias. En este sentido, la TEA jugaría un papel importante especialmente en cirugía abierta, que no es el objetivo de este estudio. (4)

OBJETIVO E HIPÓTESIS

El objetivo de esta revisión sistemática ha sido analizar la variabilidad de la estancia media hospitalaria, según la evidencia disponible en la literatura, dependiendo del método de analgesia utilizado, en cualquier cirugía mayor abdominal llevada a cabo por vía laparoscópica.

La hipótesis inicial a partir de la cual se ha realizado el estudio es la no existencia de diferencias significativas entre los distintos tratamientos utilizados (no placebo), en cuanto a la estancia hospitalaria (medida en días), en cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se eligió realizar un metaanálisis en red. Este tipo de estudios parte de una red de estudios que examina los efectos de tratamientos diferentes, y va a sintetizar la evidencia procedente de estudios disponibles sobre un tema de interés o pregunta de investigación concreta en el marco de una revisión sistemática previa.

El objetivo primario del NMA fue la estancia media hospitalaria según el método de analgesia utilizado, en cualquier cirugía mayor abdominal llevada a cabo por vía laparoscópica. No se consideró la evaluación de variables secundarias.

En primer lugar se realizó una búsqueda bibliográfica de acuerdo con la metodología PRISMA(5). Se revisaron en primer lugar todos los abstracts de los artículos buscando así los que eran potencialmente útiles para el trabajo, realizando posteriormente una lectura completa de esa primera selección para escoger los definitivamente incluidos.

Se llevaron a cabo búsquedas en US NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE DATABASE (Medline), PubMed, Embase, y la Cochrane Library. Los términos utilizados fueron los siguientes; [Analgesia] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) obteniendo 494 resultados, [hospital stay] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) con 4081 resultados. No se restringió la búsqueda de artículos por año de publicación. No hubo limitaciones por idioma.

Se efectuó una revisión sistemática sobre el impacto de las distintas modalidades de analgesia en cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica en la estancia hospitalaria. Se buscaron estudios de acuerdo a los criterios de selección posteriormente expuestos y para la metodología se siguieron las recomendaciones establecidas por PRISMA para la elaboración de metaanálisis y revisiones sistemáticas (5).

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron pacientes adultos, mayores de 18 años, sometidos a cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica, independientemente de características demográficas como el sexo y raza. No se tuvieron en cuenta tampoco el riesgo quirúrgico, si se trataba de cirugía electiva o de urgencia o si la intervención se realizaba antes, durante o después de la cirugía. No se restringió la búsqueda por fecha de publicación o idioma. Tampoco influyó el factor de impacto ni la situación en el cuartil de la revista. Se incluyeron los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) y las Revisiones Sistemáticas en los que se analizan distintos tipos de analgesia en cirugía mayor abdominal laparoscópica, o se analiza una intervención comparándola con placebo o no intervención.

Se excluyeron resultados en cirugía mayor abdominal por vía abierta y comparación de alternativas analgésicas en cirugía abierta versus laparoscópica. Si la publicación no especificaba la vía de abordaje, se asumió abierta. Estos estudios fueron por lo tanto excluidos.

Se evalúa la estancia hospitalaria en cirugía mayor abdominal laparoscópica según la utilización de diferentes alternativas para la analgesia intraoperatoria, entre las que se incluyen opioides intravenosos, bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP), catéter epidural torácico, infiltración de puertos, analgesia intravenosa sistémica, así como la no intervención o placebo.

De cada estudio se extrajeron datos tanto de la estancia hospitalaria media como del tipo de analgesia utilizado. Los datos fueron recogidos como duración de la estancia hospitalaria calculada en días según el tipo de intervención analgésica llevada a cabo.

Dado que no existen métodos para evaluar el riesgo de sesgo de publicación en los NMA, no se pudo realizar una evaluación del mismo en os estudios incluidos en la revisión.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

En este estudio se ha pretendido comparar los resultados de la estancia media postoperatoria según el tipo de intervención llevada a cabo en distintas cirugías abdominales por vía laparoscópica, incluyendo: tipo de cirugía, tipo de intervención (catéter epidural, TAP, TAP oblicuo superior, opioides intravenosos, infiltración de puertos), tipo de fármaco, dosis utilizada y analgesia suplementaria administrada.

En los resultados de los ensayos incluidos se presupuso normalidad en la distribución. El cálculo matemático se realizó mediante los paquetes de distribución “netmeta” (6) y “metafor” bajo entorno R (versiones 0.9-2, 1.9-9 y 3.3.1 respectivamente)(7). Se tomó como medida la diferencia estandarizada de medias en las variables continuas. Se analizaron los datos de los participantes de todos los estudios incluidos mediante un análisis por intención de tratar.

Se realizó un NMA según el tipo de analgesia utilizado (catéter epidural, TAP, opioides intravenosos, infiltración de puertos, TAP oblicuo superior). Se presupuso normalidad en la distribución de los resultados de los ensayos.

En primer lugar, se realizaron los análisis utilizando el placebo como tratamiento de referencia. Posteriormente se realizó otro análisis cogiendo como referencia el que había resultado ser la mejor opción respecto a placebo si existían diferencias estadísticamente significativas. Se realizó el análisis a través de la diferencia media estandarizada, calculándose los efectos del tratamiento de las intervenciones competitivas con un intervalo de confianza del 95%.

Aquellas diferencias medias estandarizadas cuyo intervalo de confianza no incluyó 0, es decir, cuando el nivel de significación p resultó ser p<0,05, resultaron ser estadísticamente significativas. Para todos los resultados, se calculó la efectividad relativa entre todos los pares de intervenciones.

Los tamaños del efecto se sintetizaron usando la variable P-SCORE. Por lo tanto, el cálculo de P-SCORE se utilizó para la valoración global de la efectividad de cada tratamiento respecto al resto. El estadístico P-SCORE se define como la media aritmética de la resta de 1 menos el valor p de un tratamiento determinado con respecto a cada uno de los demás, expresado en la ecuación:

∑−1 1 − ó un tratamiento otro tratamiento alternativo / n−1

Los valores de P-SCORE muestran el porcentaje de efectividad que cada intervención logra en comparación con una mejor intervención imaginaria, que sería siempre la mejor sin incertidumbre y tendría un P-SCORE de 1. Por lo tanto, un P-SCORE de 0.9 significaría que una intervención específica alcanza el 90% de la efectividad de una intervención ideal imaginaria, mientras que un P-SCORE de 0,4 sugiere que se logra sólo el 40% de la efectividad de la intervención ideal, y hay mucho margen de mejora. Valores de P-SCORE por debajo de 0,3 indicarían que la intervención específica no tendría casi efectividad respecto a la ideal, y valores de P-SCORE por encima de 0,7 indicarían una efectividad que se acerca a la ideal.

Los valores de P-SCORE deben ser interpretados como probabilidades. Por lo tanto, cuanta mayor sea la probabilidad, mejor será el tratamiento. Aquí hemos considerado que no existen diferencias entre los tratamientos si su P-SCORE se encuentra entre 0.25 y 0.75, que el tratamiento podría ser beneficioso cuando la P-SCORE se encuentra entre 0.75 – 0.95 y que el tratamiento tiene grandes posibilidades de ser beneficioso o perjudicial cuando es mayor de 0.95.

Los resultados de estancia media de los distintos estudios individuales seleccionados para nuestro trabajo fueron recogidos en su mayoría en días, facilitando así el análisis.

RESULTADOS

Se realizó una búsqueda en MEDLINE y PubMed usando la combinación de términos MESH explicada con anterioridad; [Analgesia] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) obteniendo 494 resultados, [hospital stay] (Mesh) AND [Abdominal Surgery] (Mesh) AND [Laparoscopic] (Mesh) con 4081 resultados. Solamente fueron incluidos 38 para estudio a los que se añadieron 12 más seleccionados de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados.

Del total de 50 artículos para revisión, 37 fueron excluidos; por no cumplir criterios de inclusión. Finalmente, 13 ECA fueron utilizados para el Metaanálisis en red, englobando a un total de 670 pacientes con 26 brazos de tratamiento. (8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20). El meta-análisis presentó un grado de heterogeneidad (I2) alto, del 94.4%.

En los artículos seleccionados se evalúa el efecto que tienen los distintos modelos de analgesia intraoperatoria evaluados en este trabajo, sobre la estancia hospitalaria.

El diagrama en red del NMA para este objetivo se presenta en la Figura 1, que refleja los distintos tratamientos incluidos en el análisis y las comparativas realizadas entre sí. Los estudios que incluían la infiltración de puertos sólo tomaron como comparativa el TAP. No fue incluido ningún ECA donde se comparasen los efectos de los opioides iv frente a placebo.

Tomando como referencia placebo, tanto epidural como TAP tuvieron diferencias estadísticamente significativas [SMD -1.82, IC95% (-3.60; -0.03), P-Score 0.664] y [SMD -2.09, IC95% (-3.67; -0.51), P-Score 0.767] (Figura 2). Tomando como referencia el TAP se observaron diferencias estadísticamente significativas para placebo [SMD 2.09, IC95% (0.51; 3.67), P-Score 0.055] (Figura 3).

DISCUSIÓN

Pöpping et al demostraron en un estudio que la colocación de un TEA en cirugía mayor disminuía el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares o pulmonares comparándolo con otros tipos de analgesia por vía sistémica (21). En la misma dirección, Hong et al, demostró que los pacientes que presentaban patología pulmonar asociada podían beneficiarse de la analgesia epidural (22). Este hecho de disminuir el riesgo de complicaciones parece lógico que llevaría asociado un descenso indirecto de la estancia hospitalaria.

Se ha demostrado que el TEA disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares y pulmonares. Sin embargo, habría que incidir que en la mayoría de los ECA incluidos en el NMA no se tuvieron en cuenta las complicaciones derivadas de cada técnica. Por un lado, por mínimos que sean, ninguna técnica va a estar exenta de riesgo. Y, por otro lado, los obstáculos que se puedan producir derivados de este riesgo, implican por lo general un aumento del objetivo de nuestro estudio, la estancia hospitalaria.

Hay dos aspectos relevantes que dan protagonismo al TAP. Por un lado, nuestro estudio refleja el efecto positivo que podría tener el TAP para reducir el número la estancia hospitalaria de un paciente sometido a cirugía mayor abdominal por vía laparoscópica [SMD -2.09, IC95% (-3.67; -0.51), P-Score 0.767] frente a los resultados del TEA [SMD -1.82, IC95% (-3.60; -0.03), P-Score 0.664]. Esta superioridad del TAP en la estancia hospitalaria pudiera deberse a que debido al bloqueo motor de las extremidades inferiores (EEII) que se produce al colocar un TEA puede demorar la movilización postquirúrgica del paciente, prolongando su estancia, cosa que no sucede en el TAP. Por otro lado, la implementación del mismo está más exenta de riesgos que la del TEA, hecho que podría conducirlo a ser el tratamiento de referencia a pesar de que pudiera tener un perfil analgésico moderadamente inferior. Aparte de eso, en nuestro estudio se observa que tanto TAP como TEA tienen un mejor comportamiento que los opioides iv frente a placebo en cuanto a estancia. Esto es debido a que la aparición de complicaciones cardiovasculares y pulmonares postoperatorias es más frecuente con los opiáceos iv que con las técnicas exentas de ellos(21,23), implicando un aumento del consumo de recursos y de la estancia hospitalaria.

En un estudio sobre la eficacia de las medidas “Fast Track” comparadas con la atención perioperatoria convencional en grastrectomía radical laparoscópica se demuestra que la recuperación intensificada acortaba de manera estadísticamente significativa el tiempo de estancia hospitalaria y redujo los costes.(25) Sería interesante observar si esta disminución de la estancia hospitalaria está acompañada, o no, de un aumento en los reingresos.

Parece claro que cuando se combinan la laparoscopia y el ERAS, se reducen tanto la morbilidad como la estancia hospitalaria. La reducción de la morbilidad parece deberse a la laparoscopía más que al ERAS, por lo que se podría afirmar que la laparoscopia por sí sola ofrece ventajas de manera independiente, más allá del modelo de atención ERAS.(26) Por esta razón, harían falta estudios para definir qué importancia tiene la analgesia por sí misma a la hora de disminuir la estancia hospitalaria en cirugía abdominal por vía laparoscópica.

CONCLUSIONES

  1. La elección de una técnica analgésica libre de opiáceos disminuye la estancia hospitalaria. Así mismo, la elección de TAP frente a TEA podría también reducirla, pero el grado de evidencia es bajo.
  2. Se desconoce el grado de complicaciones que una utilización rutinaria del TEA podría provocar lo que tendría un impacto indirecto pero importante en el tiempo de estancia hospitalaria.
  3. Los estudios en los que se valoraba el catéter epidural fueron aceptados también en independencia del fármaco utilizado y sus dosis, del nivel de localización del catéter y de tiempo de permanencia del mismo. Todas estas variables podrían afectar considerablemente al tiempo de estancia hospitalaria.

Estancia-media-hospitalaria

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