Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos durante el embarazo
Autora principal: Clara Auría Caballero
Vol. XVII; nº 11; 435
Autoimmune hemolytic anemia due to cold antibodies during pregnancy
Fecha de recepción: 17/05/2022
Fecha de aceptación: 09/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 435
Autores: Auría Caballero, Clara1, Fernández Gracia, Isabel2
1 Servicio de Hematología del hospital de Barbastro (Huesca), España.
2 Servicio de Medicina Ginecología y Obstetricia del hospital de Barbastro (Huesca), España.
Resumen: La anemia hemolítica autoinmune mediada por crioaglutininas está causada por un tipo de inmunoglobulinas (IgM) que se dirige contra los diversos antígenos en la superficie de los glóbulos rojos. El riesgo fetal está determinado por la gravedad de la anemia en la madre, ya que los anticuerpos IgM no traspasan la placenta.
Presentamos el caso de una mujer embarazada de unos 30 años portadora virus hepatitis B (control en Digestivo) y displasia cervical leve por el virus del papiloma. Es derivada a Hematología por anemia, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia, prueba de Coombs directa positiva y niveles elevados de lactato deshidrogenasa resistente.
El objetivo de este trabajo es revisar las diferentes alternativas terapeúticas que existen, especialmente durante el embarazo.
Palabras clave: embarazo, crioaglutininas, rituximab, anemia hemolítica
Abstract: Cold agglutinin-mediated autoimmune hemolytic anemia is caused by a type of immunoglobulin (IgM) that is directed against various antigens on the surface of red blood cells. Fetal risk is determined by the severity of anemia in the mother because the IgM antibodies did not cross the placenta.
We present the case of a 30-year-old pregnant woman with hepatitis B virus (Digestive control) and cervical dysplasia (papillomavirus). She is referred to Hematology for anemia, reticulocytosis, hyperbilirubinemia, positive direct Coombs test, and elevated levels of resistant lactate dehydrogenase.
The objective of this review is to review the different therapeutic alternatives that exist, especially during pregnancy.
Keywords: pregnancy, cold agglutinins, rituximab, hemolytic anemia
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es un tipo de anemia hemolítica adquirida, producida por anticuerpos que reaccionan con los propios hematíes del paciente (autoanticuerpos) conduciendo a su hemolisis. Hablamos de AHAI por anticuerpos fríos en aquellos casos de AHAI en los que los autoanticuerpos son reactivos a temperaturas bajas, preferentemente a 4 °C. Suponen cerca de un 15% de todas las AHAI diagnosticadas y están causadas por un autoanticuerpo de tipo IgM dirigido contra los antígenos de la superficie de los glóbulos rojos.
Las anemias hemolíticas autoinmunes adquiridas pueden clasificarse según su etiología en:
- Primaria (idiopático)
- Secundaria o asociada a:
- Síndromes linfoproliferativos: leucemia linfocítica crónica, linfoma de células B, macroglobulinemia de Waldestrom
- Infecciones: mononucleosis infecciosa, Micoplasma pneumoniae, y menos frecuentemente otros virus (adenovirus, citomegalovirus, virus influenza, varicela zoster) o bacterias (Listeria monocitogenes, Treponema pallidum).
Clínicamente, los síntomas varían mucho de un paciente a otro, dependiendo del rango térmico del anticuerpo, siendo más frecuentes los propios de una anemia crónica. La autoaglutinación se intensifica a 4 °C y revierte al calentar la muestra a 37 °C.
Respecto al manejo de la AHAI por anticuerpos fríos, el manejo no farmacológico consiste en la protección térmica, en particular de las partes expuestas del cuerpo, incluso evitar los alimentos y bebidas frías. El uso de tratamiento farmacológico para AHAI por anticuerpos fríos no está indicado en pacientes con anemia leve o hemólisis compensada en ausencia de síntomas clínicos molestos, ya que la terapia con corticosteroides y otros inmunosupresores inespecíficos generalmente es ineficaz.
El objetivo de esta revisión es valorar todas las alternativas terapéuticas en los que casos que sí es preciso el tratamiento.
CASO CLÍNICO:
Presentamos a una paciente de 33 años de edad, con antecedentes personales de un aborto en la 8ª semana de gestación, portadora del virus de la hepatitis B (en seguimiento en Digestivo), displasia cervical (por el virus del papiloma) y exfumadora (hace 2 años).
Es derivada a las consultas de hematología por anemia de características hemolíticas, observándose una anemia macrocítica, con Coombs directo positivo y LDH elevada.
Se amplía el estudio con diferentes pruebas tales como: crioaglutininas, haptoglobina, reticulocitos, proteinograma, ANA, TSH, inmunoglobulinas, fenotipo eritrocitario, serologías y carga viral hepatitis B.
Se confirma la presencia de crioaglutininas a título de 1/40 con estudio de anticuerpos monoespecíficos positivo para C3d y negativo para IgM e IgG. En el resto de pruebas complementarias solicitadas el estudio de autoinmunidad y serológico resultan negativos. En la citometría de flujo en sangre periférica y las pruebas de imagen solicitadas no se observan signos de enfermedad linfoproliferativa.
La paciente es diagnosticada de anemia hemolítica por anticuerpos fríos, iniciándose un seguimiento estrecho en consultas externas de hematología y ginecología, remarcando la necesidad de no estar expuesta a frío, con necesidad de abrigarse si la exposición fuera obligatoria e iniciándose tratamiento con ácido fólico y tratamiento anticoagulante a dosis profilácticas con heparina.
En uno de los controles, la paciente presenta una anemización grave (Hb 5,2 g/dL), precisando transfusión de concentrados de hematíes (con fenotipo completo compatible).
Desde entonces el seguimiento es aún más estrecho ya que precisa transfusión de un concentrado de hematíes con periodicidad semanal.
Inicialmente se inicia tratamiento con Prednisona a dosis de 1 mg/kg; sin obtenerse respuesta, persistiendo la necesidad de transfusión de 1-2 concentrados de hematíes cada 7-10 días.
Se deriva al hospital de referencia para valoración conjunta junto de Hematología/Obstetricia/Digestivo, decidiéndose tratamiento de segunda línea con Azatioprina. Tras tres semanas de tratamiento, inicialmente a dosis de 50mg/12h y, posteriormente, una semana adicional a 100mg/12h, sin objetivarse respuesta. Desde que inicia tratamiento con Azatioprina la paciente está en tratamiento, además, con Tenofovir como profilaxis de reactivación de VHB.
Ante la ausencia de respuesta a corticoides y azatioprina, estando la paciente en la semana 33 de gestación y precisando transfusión de concentrados de hematíes con periodicidad semanal o cada 10 días, se revisa la bibliografía y sopesando riesgos y beneficios, se plantea tratamiento con Rituximab a la dosis habitual 375 mg/m2, con periodicidad semanal.
Tras tres dosis de tratamiento se objetiva mejoría clínica y analítica. En los controles ecográficos del feto se objetiva en todo momento un crecimiento dentro de percentiles de normalidad, con doppler fetal normal en todo momento, excluyéndose anemia fetal con la determinación de la VPS ACM.
En la semana 36 se decide la finalización de la gestación por AHAI mediante inducción del parto con método mecánico, seguido de maduración cervical farmacológica y posterior conducción oxitócica, obteniéndose mediante parto eutócico un recién nacido vivo varón de 2440g, Apgar 10/10, que actualmente continua sano.
Desde entonces, la paciente continua en seguimiento por parte de hematología manteniendo cifras de Hb estables (11-12 g/dl), con buen estado general y sin signos de hemólisis, descartándose nuevamente la presencia de enfermedad linfoproliferativa activa.
DISCUSIÓN
El objetivo de este caso es mostrar el manejo de la anemia hemolítica autoinmune en una mujer embarazada que precisa transfusión semanal para tratar la anemia severa. El manejo de esta patología durante el embarazo requiere la coordinación estrecha entre hematología/obstetricia.
En el estudio de la enfermedad, es preciso descartar las infecciones, asi como tener en cuenta valorar que la hemólisis también puede ser el primer signo de un trastorno sistémico subyacente, como diferentes enfermedades autoinmunes o linfoproliferativas, por lo que es preciso siempre pensar en ellas.
Respecto al manejo terapéutico, en primer lugar, no se ha demostrado que los pacientes con anemia leve o hemólisis compensada y sin síntomas clínicos se beneficien de tratamiento. En los pacientes que requieran tratamiento farmacológico, las opciones terapéuticas han mejorado considerablemente durante los últimos 10 a 15 años.
Con el tratamiento corticoideo se obtiene una remisión en <20% de los pacientes, y en los pocos que responden, a menudo se requieren dosis de mantenimiento inaceptablemente altas para una respuesta sostenida. Respecto a los inmunosupresores inespecíficos, como por ejemplo la azatioprina, en la literatura se encuentran principalmente datos más antiguos, con diferentes tasas de respuestas.
Las terapias dirigidas a las células B (Rituximab) son a menudo, muy eficaces; considerándose primera opción en la mayoría de los casos. Los resultados de los diferentes estudios muestran una tasa de respuesta significativamente más alta y prolongada a favor de la terapia combinada , sin estar asociada con efectos secundarios más graves que el tratamiento con esteroides convencional.
En nuestro caso, el uso de este fármaco resultaba una decisión más controvertida ya que se sabe que las inmunoglobulinas IgG atraviesan la barrera placentaria. A pesar de que no se han determinado los niveles de linfocitos B en recién nacidos de madres expuestas a Rituximab en ensayos clínicos, si que se han notificado una depleción transitoria de células B y linfocitopenia en algunos niños nacidos de madres expuestas a Rituximab durante el embarazo. Por lo tanto, para la administración de este tratamiento en una mujer embarazada hay que estar seguro que el beneficio esperado supera el riesgo potencial
Respecto a las transfusiones pueden administrarse con seguridad siempre que se observen las mismas precauciones que en la enfermedad hemolítica autoinmune.
CONCLUSIONES
En conclusión, la anemia hemolítica autoinmune por crioaglutininas es un trastorno hematológico grave tanto la madre como para el hijo.
El embarazo debe realizarse bajo un seguimiento estrecho por parte de los servicios de hematología y obstetricia, con transfusiones de sangre y valorando el inicio de diferentes tratamientos en función de la gravedad de la anemia y el estado clínico de la madre. La vía del parto y la forma de inducción del mismo debe definirse únicamente siguiendo criterios obstétricos.
Es preciso el tratamiento con Heparina de peso molecular para protección contra Tromboembolismo.
BIBLIOGRAFÍA
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