fólico o vitamina B12, vegetarianos estrictos (vitamina B12)
En base a lo anterior, el enfoque diagnóstico de un paciente con anemia megaloblástica es clínico y de laboratorio. Clínico. Mediante la realización de una adecuada historia clínica, una minuciosa exploración semiológica: hematológica, neurológica, digestiva, O.R.L, psiquiátrica y los síntomas y signos ya descritos previamente. Laboratorio. Mediante el estudio hemoperiférico, el aspirado de la médula ósea y los estudios bioquímicos pertinentes.
Clínico. La evaluación debe iniciarse con una historia clínica pormenorizada, prestando atención a los hábitos tóxicos, la exposición a fármacos, el estado nutricional y los antecedentes personales. Clínicamente palidez cutáneo mucosa y un tinte subictérico (eritropoyesis ineficaz) lo que le confiere al paciente una tonalidad cutánea amarillo-limón, faringitis, glositis de Hunter (lengua enrojecida, lisa, brillante y ardor lingual), atrofia de la mucosa gástrica, diarrea, absorción intestinal inadecuada, pérdida del sentido del gusto. Síntomas neurológicos: La neuropatía periférica y la degeneración subaguda combinada son las dos formas de afectación neurológica típicas del déficit de vitamina B12. Es frecuente que la sensibilidad posicional y vibratoria es lo que se afecta en forma precoz. Pueden aparecer parestesias como consecuencia de la neuropatía periférica, trastornos de la marcha con Romberg positivo por la desmielinización de los cordones posteriores, y espasticidad e hiperreflexia por la desmielinización de los cordones laterales. Con menos frecuencia se observa demencia. Aunque el déficit de ácido fólico no produce alteraciones neurológicas, en las mujeres embarazadas puede ocasionar defectos del tubo neural en el feto.
Laboratorio. Hemoperiférico. Hematócrito disminuido, hemoglobina disminuida, reticulocitos disminuidos, Coombs directo negativo. VCM > 110 fL, CHCM normal, ADE aumentado. Glóbulos blancos normales o disminuidos, recuento diferencial: neutropenia, desviación a la izquierda. Plaquetas normales o disminuidas. Frotis de la sangre periférica. Serie roja. Anisocitosis: macrocitosis oval, normocromía, poiquilocitosis: cuerpos de Howell-Holly, anillos de Cabot, ovalocitos, megaloblastos. Serie blanca. Normal o disminuida, neutrófilos hipersegmentados, desviación a la izquierda, cayados y metamielocitos gigantes. Serie plaquetaria. Normal o disminuida. Médula ósea. Serie eritroide. Hiperplasia de la serie roja, relación mieloeritroide 1:1 (VN. 3:1), cambios megaloblásticos (Asincronía núcleo-citoplasma) Serie mieloide. Metamielocitos y cayados gigantes, mitosis aumentada. Serie megacariocítica. Megacariocitos poliploides, hipogranulares. Bioquímico. Bilirrubina indirecta aumentada (eritropoyesis ineficaz), LDH elevada, hierro sérico elevado, ácido metilmalónico y homocisteína sérica aumentada.
Pruebas de déficit de vitamina B12
Concentraciones séricas de vitamina B12. Con relativa frecuencia existe una variación normal en la concentración sérica de vitamina B12 de 200 a 500 pg/ml. Pese a ello, se ha puesto en duda el límite inferior de lo normal, es decir 200 pg/ml, con la finalidad de determinar un déficit subclínico de cobalamina, mediante la cuantificación de los niveles séricos del ácido metilmalónico y homocisteína los cuales se encuentran aumentados. De allí, que existe una correlación entre los niveles séricos del ácido metilmalónico y homocisteína con las concentraciones séricas de la vitamina B12.
Los pacientes con hallazgos hemoperiféricos de una anemia megaloblástica por el déficit de vitamina B12, poseen una concentración sérica de cobalamina inferior a 200 pg/ml en un 95-97% de los casos. Además, mientras más severa es la anemia, mayor es la probabilidad de que la concentración de cobalamina disminuya por debajo de 100 pg/ml. No obstante un 60-80% de las personas con concentraciones de cobalamina sérica menores de 200 pg/ml, revelan anemia o concentraciones anormales de ácido metilmalónico y homocisteína. Cuando las concentraciones séricas de cobalamina son de 200-350 pg/ml, existe un aumento del ácido metilmalónico y homocisteína en ausencia de alteraciones hemoperiféricas indicativo de un déficit subclínico de vitamina B12. En ciertos trastornos clínicos se encuentran concentraciones ambiguas de cobalamina p.ej., se encuentran bajas concentraciones en el embarazo, el uso de anticonceptivos orales (ACO), en el mieloma múltiple, en el déficit de transcobalamina (TC) I y en los pacientes con ingesta de grandes cantidades de ácido ascórbico por una absorción y un metabolismo defectuoso de la vitamina B12. Por el contrario, concentraciones elevadas de cobalamina en los errores congénitos del metabolismo, déficit aislado de TC II, hepatopatías y leucemia mieloide crónica (cifras elevadas de TC I y III).
Niveles séricos de holotranscobalamina II. Refleja la cantidad de vitamina B12 ligada a la TC II. Es la prueba más específica y precoz para el déficit de la vitamina B12. En ciertas entidades clínicas, p.ej., neoplasias mieloproliferativas crónicas, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, deficiencia congénita de TC II o hepatopatía, los niveles séricos de vitamina B12 están aumentados con una fracción biológica activa baja, por lo cual constituye el verdadero marcador sérico del déficit de vitamina B12.
Niveles séricos de homocisteína y niveles séricos o urinarios de ácido metilmalónico. Estos metabolitos son útiles cuando los niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico no son concluyentes o en circunstancias como el embarazo, donde los niveles séricos de vitamina B12 están bajos, pero con depósitos adecuados. Los niveles séricos de estos metabolitos son más sensibles que los de vitamina B12 y el ácido fólico. En el déficit de vitamina B12 tanto el ácido metilmalónico y la homocisteína se incrementan, y en el de ácido fólico sólo la homocisteína, excepto si coexiste una lesión renal crónica (aumenta el ácido metilmalónico). Los niveles séricos retornan a la normalidad una vez resuelta la anemia. Sin embargo, la determinación de los niveles séricos del ácido metilmalónico y homocisteína es limitada, debido a las fluctuaciones séricas de estos metabolitos, lo cuales los hacen poco confiables para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Autoanticuerpos. En la anemia perniciosa los anticuerpos anticélulas parietales están presentes en el 90% de los pacientes, pero son poco específicos. Los anticuerpos anti-FI están en el suero y en el jugo gástrico en el 50-70% y 75% de los pacientes respectivamente, con una especificidad del 100%. Son de dos tipos: Tipo I (bloqueadores), son los más frecuentes y bloquean la unión cobalamina-FI y los tipos II (precipitantes), menos frecuentes y