bloquean la unión del complejo cobalamina-FI a la cubulina. El 90-92% de los pacientes presentan niveles elevados de gastrina sérica, niveles bajos de pepsinógeno I y una proporción de pepsinógeno I-II bajo. Estos análisis son poco específicos, pero pueden ser de ayuda en los casos que no se puedan determinar anticuerpos frente al FI. En los pacientes con una anemia megaloblástica inexplicable deben realizarse los análisis pertinentes para descartar o corroborar una enfermedad celíaca.
Prueba de Schilling. Es una prueba útil para determinar si el déficit de cobalamina es secundario a una absorción deficiente, un déficit dietético o una ausencia del factor intrínseco. La prueba mide la cantidad de una dosis oral de cobalamina cristalina radiactiva que se absorbe en el intestino y se excreta por la orina. El paciente recibe 0.5 a 1 μg de cobalamina marcada con Co57 por vía oral. Esta se administra dos horas posteriores de una inyección intramuscular de 1000 μg de cobalamina no marcada. El propósito de la misma es saturar los receptores de cobalamina (tejidos y plasma). Por lo tanto, cualquier excedente de la dosis oral marcada (absorbida en el intestino) y que pasa a la sangre es filtrada por el riñón y aparece en la orina, ya que los receptores disponibles están saturados. La orina se colecta por 24 horas, y se determina su radiactividad. Si se excreta más del 7.5% de la dosis oral administrada, se dice que la absorción es normal. En la anemia perniciosa y en la absorción deficiente la excreción es menor de 7.5% ya que la cobalamina oral marcada no se absorbe.
Si la excreción es inferior al 7.5% se practica la segunda parte de la prueba de Schilling para distinguir entre anemia perniciosa y otras causas de absorción deficiente. En la segunda parte, la dosis oral de cobalamina marcada se acompaña del factor intrínseco. El resto de la prueba es igual que la primera parte. Si la segunda parte muestra una excreción superior a 7.5%, el diagnóstico es anemia perniciosa, si es inferior a 7.5% existe otro defecto de absorción p.ej., esprue.
Pruebas de déficit de ácido fólico
Concentraciones séricas y eritrocitarias de ácido fólico. Los niveles séricos superiores a 4 ng/ml excluyen el déficit de ácido fólico y los inferiores a 2 ng/ml con valores séricos normales de vitamina B12 indican un déficit, a sabiendas que los niveles séricos están sujetos a variaciones a corto plazo ya que una sola comida rica en folatos puede normalizarlos. Por otro lado, situaciones como el embarazo, el alcoholismo, fármacos anticonvulsivantes y un aporte insuficiente de folatos pueden dar lugar a unos niveles séricos bajos, a pesar de existir unos depósitos adecuados. En el caso de sospechar un déficit de ácido fólico con niveles séricos en el límite (3-5 ng/ml) o en caso de dudas, debe determinarse el ácido fólico intraeritrocitario, que refleja los depósitos celulares y no es modificado por la ingesta.
En los pacientes dipsómanos el diagnóstico del déficit de ácido fólico se torna difícil, el cual está sujeto a la variabilidad de los cambios séricos del folato por la dieta. Con valores séricos de alcohol >100 mg/100ml se altera el ciclo enterohepático del folato hacia el intestino y los tejidos. Lo anterior aunado a una dieta inadecuada, establecen el escenario ideal para el desarrollo de una anemia megaloblástica. No obstante, dependiendo de la severidad de la anemia, el paciente es insensible a sus síntomas, en comparación con otros problemas vinculados con el alcoholismo. Una vez que cesa la ingesta de alcohol y el paciente comienza a ingerir alimentos, los niveles séricos de ácido fólico retornan a la normalidad y el defecto megaloblástico empieza a resolverse. Por ello, los clínicos de ser muy suspicaces en el diagnóstico del déficit de ácido fólico en estos pacientes y solicitar los estudios pertinentes mientras el paciente permanece ebrio.
FIGLU. La excreción urinaria del FIGLU es otro método diagnóstico del déficit de ácido fólico. Se cuantifica posterior a una sobrecarga oral de histidina, si existe déficit de folatos la excreción del FIGLU estará aumentada. Este es un metabolito de la histidina que se acumula al no transferirse el grupo formimino al THF. Esta prueba actualmente está en desuso, ya que sus resultados pueden ser modificados por trastornos en la absorción de la histidina o de la función renal.
Por lo general, frente a un paciente con sospecha de anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico, el déficit del mismo se desarrolla de manera secuencial, a saber: 2 semanas posteriores de la disminución de la ingesta, el folato sérico comienza a disminuir, a las 11 semanas aparecen los neutrófilos polisegmentados, en 14 semanas aumenta el FIGLU, en 18 semanas disminuye el folato eritrocitario y en 20 semanas se establece la anemia
TRATAMIENTO
Incluye tres aspectos básicos: el tratamiento etiológico (es la norma en todo paciente con anemia), el tratamiento de soporte que incluye las transfusiones, y el tratamiento sustitutivo en caso del déficit demostrado.
Es conveniente recordar que los pacientes con anemia megaloblástica suelen tolerar la anemia de forma adecuada, incluso pacientes ancianos o con niveles de hemoglobina de hasta 5 g/dl. Pero si la anemia es severa o sintomática, o existe otras comorbilidades p.ej., cardiopatía o isquemia asociada, puede ser necesario la transfusión de concentrado globular, la cual debe hacerse con lentitud y asociando un diurético posterior a la misma, en especial pacientes ancianos (sobrecarga de volumen).
El tratamiento sustitutivo inicial de los pacientes con anemia megaloblástica, mientras se obtienen los niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico (de preferencia), deben incluir siempre ambas vitaminas. No debe administrarse sólo ácido fólico sin tener certeza de una ausencia de déficit de vitamina B12, ya que esto puede precipitar las manifestaciones neurológicas, las cuales son irreversibles una vez instauradas. Una vez realizado el diagnóstico correcto e instaurado la terapia específica, se procederá a evaluar la respuesta de la misma. En las primeras 24-48 horas de iniciado el tratamiento los niveles séricos de bilirrubina indirecta y LDH se normalizan. El contaje de reticulocitos comienza aumentar a partir del 4 día del tratamiento, alcanzando el acmé a los 8 días y retornará a valores normales después de dos semanas. Los valores de hematocrito y hemoglobina se incrementarán 2-3 g/dl cada dos semanas hasta la normalidad. Los cambios en la médula ósea responden con rapidez al tratamiento, es decir, la maduración megaloblástica comienza a hacerse normoblástica a partir de las 4 horas de iniciado el mismo, con una recuperación completa entre dos y cuatro días. La polisegmentación en los neutrófilos aún persisten 12-14 días de iniciado el tratamiento con resolución posterior ad integrum, es