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Anestesia en el paciente con obesidad: una revisión bibiliográfica actualizada

Anestesia en el paciente con obesidad: una revisión bibiliográfica actualizada

Autora principal: Eugenia Valle Vidal

Vol. XIX; nº 23; 980

Anesthesia in the obese patient: an updated literature review

Fecha de recepción: 04/11/2024

Fecha de aceptación: 06/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 23; 980

Autores: Eugenia Valle Vidal 1, Cristina Lagen Coscojuela 1, Cristina Latre Saso 1, Carmen Bellido Bel 2, Rasha Isábel Pérez Ajami 3, Elena Delgado Blanco 4, Teresa Bellido Bel 5.

1 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

2 Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

3  Servicio de Pediatría del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

4 Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

5 Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Resumen: la obesidad se considera una entidad con cada vez más prevalencia a nivel mundial y por lo tanto con más presencia en el entorno quirúrgico. El manejo del paciente obeso supone un auténtico reto para el anestesiólogo, pues presenta ciertas características anatómicas y fisiológicas que predisponen a la aparición de complicaciones principalmente respiratorias, cardiovasculares y relacionadas con el manejo de la vía aérea. Es imperativo llevar a cabo una minuciosa evaluación preoperatoria para poder planificar de forma cuidadosa el mejor manejo anestésico y así disminuir el riesgo de eventos negativos para el paciente.

Palabras clave: obesidad, complicaciones, vía aérea, farmacocinética, farmacodinámica, prevención, extubación.

Abstract: obesity is considered and etity with increasing prevalence worldwide and therefore with a greater presence in the surgical environment. The management of obesepatients represents a real challenge for the anesthesiologist, since the present certain anatomical and physiological characteristics than predispose them to the appearance of respiratory, cardiovascular complications and mainly in the management of the airway. It is imperative to carry out a thorough preoperative evaluation to carefully plan the anesthetic management to be applied and thus reduce the risk of negative events for the patient and provide the best care.

Keywords: obesity, complications, airway, pharmacokinetics, pharmacodynamics, prevention, extubation.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La obesidad es uno de los factores de riesgo independientes de morbimortalidad quirúrgica, junto a la edad, estado físico (ASA), apnea obstructiva del sueño y la fragilidad. Debido a su mayor prevalencia a nivel mundial así como a los avances médicos y quirúrgicos, es cada vez más frecuente la presencia de pacientes obesos que deben someterse a una cirugía y por tanto ser anestesiados. La presencia de determinadas características anatomícas y fisiológicas en estos pacientes implica un aumento de comorbilidades asociadas, entre las que destacan el síndrome metabólico, complicaciones respiratorias, cardiopatías y un estado protrombótico generalizado. Es por ello que se considera de máxima importancia la identificación precoz de los pacientes de alto riesgo para poder llevar a cabo una adecuada optimización durante el periodo perioperatorio y reducir así el número de complicaciones. La optimización y utilización de técnicas analgésicas y anestésicas multimodales, preferentemente locorregionales y ahorradoras de opioides van a ser fundamentales en la reducción de riesgos a lo largo de todo proceso quirúrgico.

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre la anestesia en el paciente con obesidad, haciendo especial hincapié en los cambios fisiológicos que existen en estos pacientes, en las posibles complicaciones que pueden aparecer durante el acto quirúrgico y por lo tanto en las implicaciones anestésicas a tener en cuenta. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Discusión

La obesidad se define típicamente por el índice de masa corporal (IMC), es decir, la relación que existe entre el peso (en kilogramos) y el cuadrado de la altura (en metros). En adultos, la Organización Mundial de la Salud y el Instituto Nacional de Salud la definen como un IMC igual o mayor a 30 Kg/m2.

Debido a los importantes cambios tanto anatómicos como fisiológicos que presentan los pacientes obesos, su manejo en quirófano constituye todo un reto para el anestesiólogo. Por ello, se considera de vital importancia realizar una adecuada evaluación preoperatoria que permita identificar a los pacientes de alto riesgo y así poder planificar de forma minuciosa la técnica anestésica más adecuada que ayude a disminuir el número de complicaciones.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD

 Aparato Respiratorio

Los cambios respiratorios relacionados con la obesidad se producen como consecuencia del impacto físico en los volúmenes pulmonares y el movimiento torácico, así como del aumento de los requerimientos metabólicos del exceso de tejido; estos a su vez conducen a un mayor trabajo respiratorio, mayor consumo de oxígeno, mayor producción de dióxido de carbono (CO2) y a un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión pulmonares (apareciendo zonas de espacio muerto y shunt pulmonar) (1).

Como consecuencia de lo previo, se produce un aumento de la frecuencia respiratoria (FR) y una disminución de la capacidad residual funcional (CRF) y el volumen de reserva espiratorio (VRE); si estos valores disminuyen lo suficiente pueden dar lugar al cierre de las vías respiratorias pequeñas y al colapso alveolar durante la ventilación espontánea, generando así un desajuste entre la ventilación y la perfusión pulmonares y un cortocircuido de derecha a izquierda. Tanto la anestesia general, el decúbito supino y otro factor como la apnea obstructiva del sueño (AOS) aumentan de forma considerable la magnitud de estos efectos (1, 2, 3).

Los factores explicados dan lugar a una serie de situaciones que suponen un reto para el anestesiólogo, como son: disminución del tiempo de apnea, aumento de los requerimientos de oxígeno e hipoventilación con ventilación espontánea en decúbito supino. Todo ello exige que el profesional tenga pleno conocimiento de la fisiopatología del paciente y del manejo adecuado tanto de las vías respiratorias y ventilación mecánica como de la hemodinámica para llevar a cabo una correcta atención y disminuir así la inicidencia de complicaciones durante el acto quirúrgico (4, 5).

Aparato Cardiovascular (1, 6, 7, 8)

Se producen distintos cambios fisiológicos cardiovasculares, entre los que destacan:

– Aumento del volumen sanguíneo circulante en comparación con pacientes con IMC normal.

– Aumento del gasto cardiaco de 20 a 30 ml/Kg de exceso de grasa corporal debido a la existencia de un volumen sistólico expandido. Los índices sistólico y cardiaco, así como la frecuencia cardiaca permanecen normales. Este aumento del GC puede provocar tanto insuficiencia ventricular izquierda (sobre todo si se asocia a la presencia de hipertensión) como derecha si se asocia a hipoxia e hipercapnia en la AOS (puede cursar con hipetensión pulmonar).

– Disminución de las resistencias vasculares sismtémicas (RVS).

– Hipertrofia ventricular izquierda, mayor cuanto más duradera sea la obesidad.

Aparato Gastrointestinal

Si bien existe controversia sobre la existencia de un mayor volumen gástrico y una disminución en su vaciamiento, se recomienda llevar a cabo medidas de prevención gástrica previamente a la intervención quirúrgica (1, 9).

Sistema hepatobiliar

Es frecuente la presencia de hepatopatía debido a la esteatosis, la infiltración de mononucleares y neutrófilos y a la fibrosis. Además, en casos graves puede aparecer resistencia a la insulina. Otros valores que pueden verse afectados independientemente del grado de afectación funcional que exista son las transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina (aumento patológico) y la bromosulftaleína (retención anómala). Se recomienda por ello evitar epidosios de hipoxemia e hipotensión (1, 10).

Estado protrombótico

La obesidad predispone a la trombosis, sobre todo en mujeres (complicación 10 veces más frecuente). Por ello deben realizarse medidas de profilaxis antitrombótica antes, durante y después de la intervención en función de la cirugía, el IMC y la comorbilidad del enfermo. Debe tenerse en cuenta igualmente que no solo existe la posibilidad de aparición de una trombosis venosa profunda (la entidad más frecuente), si no también de isquemia mesentérica incluso en semanas posteriores a la intervención (11).

DOSIFICACIÓN DE MEDICACIÓN ANESTÉSICA (12, 13)

La literatura disponible acerca del mejor método para calcular la dosis de muchos fármacos en función del peso es limitada. Normalmente la dosificación en pacientes con obesidad se basa en los datos farmacocinéticos y farmacodinámicos disponibles, la experiencia clínica y el uso clínico del medicamento. Estas dosis pueden precisar una modificación debido a cambios en el peso corporal magro, el gasto cardiaco y el volumen sanguíneo, así como cambios en el flujo sanguíneo regional, que a su vez pueden tener repercusión en la concentración plasmática máxima, el aclaramiento y la semivida de eliminación de muchos de los fármacos utilizados.

La dosis utilizada normalmente se basa en el volumen de distribución para las dosis en bolo y en el aclaramiento para las infusiones o bolos repetidos. Algunos de los efectos de la obesidad sobre la farmacocinética son los siguientes:

– Volumen de distribución (Vd): el Vd de los fármacos relativamente lipofílicos aumenta con la obesidad. Su valor depende de las propiedades fisiocoquímicas del fármaco y varía con la unión a proteinas plasmáticas y el flujo sanguíneo tisular; no obstante, los cambios no son consistentes para todos los fármacos de la misma categoría y muchos todavía están por determinar.

– La eliminación de fármacos aumenta en general con la obesidad, ya que existen vías hepáticas metabólicas alteradas, así como cambios a nivel del filtrado glomerular.

– La semivida de eliminación de los agentes se ve igualmente afectada en la obesidad. Esto sumado al aumento del Vd de los fármacos, puede hacer que infusiones prolongadas de fármacos altamente lipofílicos puedan seguir produciendo su efecto a pesar de haber sido interrumpidas.

A nivel farmacodinámico, también ocurren cambios en pacientes con obesidad severa, reduciéndose las ventanas terapéuticas y siendo exagerados algunos de los efectos secundarios que se producen.

La dosificación de fármacos basada en el peso en estos pacientes puede basarse tanto en el peso corporal total como en uno de varios escalares calculados, incluidos los siguientes (14):

  • Peso corporal ideal (PCI): es el peso asociado con la máxima expectativa de vida. Se calcula únicamente a partir de la altura del paciente, con ecuaciones diferentes en hombres y mujeres, basadas en tablas actuariales.
  • Peso corporal magro: es la diferencia entre el peso corporal total y la masa magra. Generalmente se calcula con una fórmula específica para cada sexo que incluye tanto la altura como el peso, y que tiene en cuenta el hecho de que a medida que aumenta el peso también lo hace la masa corporal magra. Por tanto, suele ser mayor que el PCI. Estos cálculos no han sido todavía validados para llevar a cabo en pacientes extremadamente obesos, y pueden ser inexactos en pacientes con peso mayor a 200 Kg.
  • Peso corporal ajustado: se calcula aplicando un factor de ajuste para estimar la proporción de tejido adiposo en el que se distribuye el fármaco.

En general, cuando desconocemos el método de dosificación óptimo para cada fármaco específico, se recomienda basar las dosis de administración en el peso corporal ajustado, excepto en aquellos medicamentos muy lipofílicos (por ejemplo midazolam, fentanilo, sufentanilo etc.), para los que normalmente se utiliza el peso corporal total (14).

MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE OBESO

La preparación de los pacientes con obesidad frente a una anestesia incluye distintas medidas todas ellas encaminadas a disminuir la aparición de posibles complicaciones:

  • Profilaxis de broncoaspiración: en la mayor parte de los estudios realizados, el vaciamiento gástrico de líquidos y sólidos no se ve retrasado en los pacientes con obesidad, e incluso puede ser más rápido que en pacientes con un peso normal; por ello, deben seguirse las pautas de ayuno preoperatorio generales en aquellos pacientes que no presenten factores de riesgo adicionales (reflujo gastroesofágico, gastroparesia u obstrucción intestinal por ejemplo) (15).
  • Premedicación: los fármacos sedantes deben administrarse de forma gradual y en dosis más bajas que las habitualmente usadas para conseguir el efecto buscado con los mínimos efectos secundarios. Debe permitir la ansiolisis sin abolir los reflejos de las vías respiratorias ni impedir la cooperación del paciente previamente a la inducción anestésica (16).
  • Monitorización del paciente: se aplicará la necesaria según las necesidades quirúrgicas y las comorbilidades del paciente. La medición no invasiva de la presión arterial en pacientes obesos suele ser complicada por el tamaño y la forma cónica de la parte superior de sus brazos; por ello debe considerarse la monitorización invasiva de la misma cuando las condiciones quirúrgicas o del paciente sugieran la necesidad de monitorizar de forma precisa la presión arterial o bien una toma repetida de muestras de sangre intraoperatorias (accesos venosos periféricos complicados) (17).
  • Posicionamiento del paciente: requiere especial cuidado ya que en caso de no realizarse de forma correcta puede dar lugar a complicaciones como son la lesión de nervios periféricos, tejidos, rabdomiolisis y alteraciones fisiológicas por afectación de la ventilación y perfusión pulmonares (16, 18). Existen consideraciones relacionadas con las diferentes posiciones quirúrgicas, entre las que se incluyen las siguientes:
    • Posición en supino o Trendelenburg: se produce una disminución de los volúmenes pulmonares, un aumento del trabajo repiratorio y un mayor retorno venoso con aumento secundario del GC (en comparación con lo que ocurre en la posición de Trendelemburg invertida o con el paciente sentado). Estos cambios en pacientes obesos pueden dar lugar a una disminución muy rápida del nivel de oxígeno en sangre durante los periodos de apnea (con el aumento respectivo de zonas de shunt pulmonar), hipoventilación con el paciente en respiración espontánea y edema de cabeza y cuello tras cirugías prolongadas (1, 16, 19).
    • Trendelenburg invertida o semisentado: estas posiciones mejoran la función respiratoria al disminuir la presión sobre la pared torácica y el diafragma. La posición erguida es útil durante la preoxigenación del paciente y mejora tanto la ventilación con mascarilla como la visión durante la laringoscopia directa. Debe prestarse especial atención a la posición del paciente cuando la cama quirúrgica se encuentra inclinada, ya que el paciente podría deslizarse hacia abajo, especialmente si los brazos están asegurados a soportes fijos para los brazos (1,16).
    • Decúbito prono: esta posición puede favorecer la función respiratoria del paciente obeso sometido a anestesia general, pues produce un aumento de la CRF, la distensibilidad pulmonar y la oxigenación. Los soportes del paciente deben colocarse debajo del pecho y la pelvis en lugar del abdomen, pues de lo contrario se produciría un aumento importante de la presión a nivel intraandominal, con posible hipotensión y alteración en la ventilación pulmonar (20).
    • Decúbito lateral: esta posición quita peso del abdomen, diafragma y aumenta el diámetro de la vía aérea faríngea. Esta posición justo con la elevación de la cabeza y la parte superior del cuerpo puede ser útil durante la recuperación de la anestesia general, a menos que esté contraindicada por la propia intervención quirúrgica. Es importante la colocación de almohadillas o rodillos para el pecho evitándose así la compresión axilar durante la posición. El uso de almohadillas de gel puede prevenir lesiones en puntos de presión como la cadera (1,16, 21).
    • Litotomía: esta posición disminuye el volumen pulmonar al desplazar el contenido abdominal hacia el diafragma, pudiendo contribuir así a la aparición de hipoxia e hipoventilación. Es necesaria la correcta posición y el acolchado adecuado de las piernas, pues una presión prolongada puede provocar lesiones nerviosas o síndrome compartimental. Existen soportes para piernas especialmente diseñados para acomodar el tamaño y el peso de las mismas (1, 22).

Así mismo, cabe decir que tanto las camas como los equipos utilizados deben estar construidos para soportar el peso adicional del paciente. Igualmente, es de gran importancia controlar de forma periódica la posición del enfermo durante la fase de mantenimiento de la anestesia general, ya que son pacientes propensos a cambiar de posición cuando se inclina la mesa de operaciones.

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA

Con respecto a la técnica anestésica ideal a utliizar en los pacientes obesos, no se ha encontrado superioridad de ninguna con respecto a otra en lo que a términos de mortalidad se refiere. No obstante, siempre y cuando no existan contraindicaciones y la cirugía lo permita, se suele abogar por llevar a cabo una técnica de anestesia regional (neuroaxial, bloqueo de nervios periféricos, anestesia local) con el objetivo de disminuir la aparición de problemas respiratorios o relacionados con la vía aérea. Sin embargo estos beneficios muchas veces se reducen si el paciente requiere una sedación moderada adicional para tolerar el procedimiento.

Anestesia regional y bloqueos nerviosos periféricos

Ofrecen la ventaja de un mejor control del dolor postoperatorio, un menor uso de opioides para control del dolor y, en consecuencia, una menor posibilidad de depresión respiratoria inducida por el uso de fármacos (23). No obstante, es importante disminuir la dosis de medicación a nivel neuroaxial ya que de lo contrario puede producirse un bloqueo excesivamente alto en comparación con su uso en pacientes no obesos. Con respecto a los bloqueos nerviosos, se consideran seguros con tasas de éxito similares siempre y cuando se disponga de ecografía, un equipo adecuado y personal con experiencia (puede ser más difícil la localización del plexo nervioso) (24).

Anestesia general

Los principales problemas que presentan los pacientes obesos en el contexto de una anestesia general están relacionados principalmente con problemas respiratorios y del manejo de la vía aérea; se ha demostrado una mayor incidencia de hipoxia y eventos respiratorios en el periodo perioperatorio con respecto a pacientes con IMC normal. Debido a la disminución del tiempo de apnea, la prevención y anticipación de los posibles problemas respiratorios que pueden aparecer es fundamental. Entre los puntos importantes a tener en cuenta durante la realización de una anestesia general destacamos:

  • Elección del dispositivo de ventilación (1, 16, 23): la ventilación con mascarilla facial puede constituir un desafío técnico importante debido a la dificultad que existe en estos pacientes a la hora de ajustar una mascarilla a nivel facial, así como a la mayor frecuencia de obstrucción relacionada con el abundante tejido orofaríngeo o a una lengua grande. Así mismo, la colocación de mascarillas supraglóticas (SGA) puede ser dificultosa y la necesidad de intubación orotraqueal aumenta en muchas situaciones. No se han establecido criterios específicos que nos permitan decidir cuándo utilizar o no un SGA; no obstante, se tienen en cuenta la distribución de la obesidad, el tipo y duración de la intervención, la posición del paciente y la accesibilidad intraoperatoria de cabeza y cuello para determinar si su uso es seguro o no.

En cualquiera de las siguientes circunstancias se prefiere el uso de un tubo orotraqueal para el control de la ventilación: IMC mayor a 45 Kg/m2, obesidad abdominal importante, cirugía mayor abdominal o torácica, cirugías que duran más de 2 horas y en posición de trendelemburg o prono. En el caso de que utilicemos un dipositivo supraglótico, se recomienda usar los de segunda generación, pues permiten presiones de sellado más altas así como la posibilidad de intubación a su través y utilizar su canal gástrico.

  • Manejo de la vía aérea (1, 16, 25):
    • Es importante realizar una adecuada evaluación del riesgo de vía aérea difícil (dificultad en la ventilación y/o intubación) que presenta cada paciente antes de realizar la inducción anestésica para poder elegir la mejor estrategia y disponer de planes alternativos en caso de que aparezcan complicaciones. Se recomienda el seguimiento de los distintos algoritmos disponibles sobre el manejo de la vía aérea difícil.
    • Preoxigenación y oxigenación apneica: utilizadas para aumentar las reservas de oxígeno y prevenir la hipoxemia durante el periodo de apnea. Idealmente debería realizarse con la cabeza del paciente erguida y el cuerpo en posición en rampa; así se favorece la ventilación con mascarilla facial y la correcta visualización de la glotis al realizar la maniobra de laringoscopia directa (permite la alineación del meato auditivo externo y la escotadura esternal en un plano horizontal) (25).
  • La preoxigenación puede realizarse a través de una mascarilla facial ajustada utilizando oxígeno al 100% (a un caudal lo suficientemente alto como para evitar la reinhalación), con el objetivo de conseguir una concentración de oxígeno al final de la espiración superior al 90 % para maximizar el tiempo de apnea seguro. Debe realizarse durante tres minutos de respiración a volumen corriente o bien mediante ocho respiraciones a capacidad vital durante 60 segundos. Ambas técnicas han demostrado ser igual de eficaces en la prevención de la desaturación (26).
  • Otra opción es realizar la preoxigenación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) aplicada manualmente o bien con el uso de ventilación no invasiva (VNI) en aquellos pacientes que la toleren (27).
  • El uso de cánulas nasales para la oxigenación apneica pasiva durante la laringoscopia puede prolongar así mismo el tiempo hasta la desaturación en pacientes de alto riesgo durante el manejo de la vía aérea. Se sugiere la administración de oxígeno a 10 litros según la tolerancia del paciente además de oxígeno a través de la mascarilla facial (28).
  • Si están disponible, las cánulas nasales de alto flujo humidificado y calentado pueden retrasar significativamente la desaturación apneica, incluso en pacientes con obesidad muy importante (29).

INDUCCIÓN ANESTÉSICA

Los agentes de inducción anestésica deben elegirse según las características individuales de cada paciente, teniendo en cuenta las modificaciones necesarias a la hora de decidir su dosificación. Se piensa que la rápida redistribución de los fármacos intravenosos contribuye al riesgo de despertar durante la inducción, por lo que si ésta se prolonga, se recomienda utilizar dosis adicionales del fármaco administrado.

Si bien la obesidad no es una indicación en sí misma para realizar una inducción de secuencia rápida, parece razonable utilizar un relajante neuromuscular de acción rápida para la intubación (succinilcolina o rocuronio en dosis altas), disminuyendo así el intervalo durante el cual puede ser necesaria la ventilación con mascarilla. En caso de precisarse una secuencia rápida por razones distintas a la propia obesidad, puede ser necesaria la ventilación con mascarilla de baja presión para prevenir o tratar la desaturación de oxígeno (1, 30).

MANTENIMIENTO

Los agentes anestésicos intravenosos e inhalatorios de mantenimiento deben elegirse en función de factores del paciente distintos de la obesidad. La literatura sobre el uso de anestésicos inhalados o intravenosos es contradictoria en cuanto a los resultados relevantes de la anestesia: multitud de estudios han informado una recuperación y despertar más rápidos de la anestesia con el uso de Desflurano en comparación con otros agentes volátiles, pero a su vez existen muchos otros que no han mostrado diferencias significativas (85-88).

VENTILACIÓN MECÁNICA

Se recomienda el uso de una estrategia de ventilación protectora para evitar el daño pulmonar: consiste en el uso de volumenes corrientes bajos, niveles bajos de oxígeno (según tolerancia), maniobras de reclutamiento pulmonar y la búsqueda de una PEEP óptima individualizada (31).

MANEJO DE FLUIDOTERAPIA

Existe muy poca evidencia sobre el manejo de líquidos en el interaoperatorio en pacientes con obesidad, estando mal definida en esta población lo que se entiende por euvolemia. En general se recomienda guiar la administración de fluidos según el criterio clínico basado en las medidas disponibles del estado de volumen y la perfusión tisular del paciente (32).

REVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Dependiendo del agente bloqueador neuromuscular utilizado, se pueden utilizar tanto Sugammadex como Neostigmina para su reversión. El sugammadex es un agente de reversión ligeramente lipofílico para bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, utilizándose principalmente hoy en día para revertir el efecto del Rocuronio. La poca evidencia que existe sugiere que este fármaco puede ofrecer beneficios adicionales con respecto a la Neostigmina en ciertas circunstancias clínicas, incluida la enfermedad hepática estatósica y la recurarización de pacientes obesos (33).

EXTUBACIÓN

Se debe evitar llevar a cabo una extubación prematura, pues  el edema en la vía aérea y el aumento de la reactividad bronquial después determinadas intervenciónes pueden complicar todavía más una intubación que ya de base puede haber sido dificultosa. La posición ideal para despertar al paciente consiste en mantener el tronco y la cabeza erguidos con el objetivo de mejorar la oxigenación y disminuir el trabajo respiratorio. Tal y como ocurre con la intubación al inicio de la intervención, la extubación debe planificarse con mucho cuidado y anticipando las posibles complicaciones disponiendo en todo momento de un equipo de emergencia para el manejo de la vía aérea y personal de ayuda disponible (1, 16).

MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Actualmente se aboga por la aplicación de un enfoque analgésico multimodal que permita ahorrar el uso de opioides en pacientes con obesidad en los que los efectos secundarios de estos fármacos pueden producir mayor número de compliaciones. Las distintas estrategias analgésicas de las que disponemos pueden incluir analgésicos no opioides (por ejemplo Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos), técnicas de anestesia regional (infiltración de heridas quirúrgicas con anestesia local, analgesia neuroaxial y bloqueo de nervios periféricos) y medicación adyuvante como son la lidocaína sistémica, la ketamina, agonistas alfa 2 adrenérgicos y el sulfato de magnesio. Varios estudios han informado de que aquellos protocolos que incluyen la infiltración anestésica local en la herida y antiinflamatorios mejoraron las puntuaciones de dolor postoperatorio y redujeron el uso de opioides tras cirugías bariátricas (16, 34).

Conclusiones

Los pacientes obesos sufren un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, principalmente respiratorias y cardiovasculares. Por ello, es de vital importancia realizar una evaluación preanestésica lo más exhaustiva posible, recomendándose la realización de profilaxis tromboembólica e infecciosa y teniendo siempre en cuenta la posibilidad de la existencia de una ventilación e intubación difíciles.

Debemos tener en cuenta las alteraciones farmacocinéticas presentes en estos pacientes, que requieren la monitorización clínica y de la concentración plasmática. Los fármacos lipofílicos presentan un volumen de distribución más elevado por lo que sus efectos pueden persistir más allá de lo habitual.

En cuanto al manejo intraoperatorio, las estrategias de preoxigenación y ventilación protectora son esenciales para disminuir las frecuentes complicaciones respiratorias que suelen desarrollarse. Por último, destacar que la optimización y utilización de técnicas analgésicas y anestésicas multimodales, preferentemente locorregionales, individualizadas y libres o ahorradores de opioides son fundamentales para una atención correcta y segura de estos pacientes.

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