Inicio > Anestesiología y Reanimación > Anestesia en pacientes con apnea obstructiva del sueño: riesgo y manejo

Anestesia en pacientes con apnea obstructiva del sueño: riesgo y manejo

Anestesia en pacientes con apnea obstructiva del sueño: riesgo y manejo

Autora principal: Dra. Diana Ureña Jiménez

Vol. XX; nº 08; 362

Anesthesia in patients with obstructive sleep apnea: risk and management

Fecha de recepción: 14 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 8 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 362

 

Autora Principal

Dra. Diana Ureña Jiménez. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-9638-6228

 

Autores

 

Dra. María Gabriela Benavides Jiménez. Médico General. Centro de Investigación y Manejo del Cáncer. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-5206-3965.

 

Dr. José Ignacio Chacón Soto. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-8359-5401

 

Dra. Tiffany Chavarría Morales. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-1944-9505

 

Dra. Nazaret Noelia Ovares Benavides. Médico General. Hospital Clínica Bíblica. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-4263-3754

 

Dra. Alexia Campos Borge, Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-1720-739X

 

Dra. Irene Navarro Ureña, Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigadora independiente. San José, Costa Rica.https://orcid.org/0009-0002-9331-9477

 

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y tablas utilizadas. Además se han preservado las identidades de los pacientes.

Financiamiento

 

No existen fuentes de financiamiento públicas o privadas para este artículo.

 

RESUMEN

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno del sueño que se manifiesta por obstrucciones de las vías aéreas superiores, provocando interrupciones respiratorias y disminución de oxígeno en sangre. Este artículo revisa el manejo anestésico en pacientes con AOS, destacando la necesidad de una valoración preoperatoria exhaustiva y la selección adecuada de técnicas anestésicas. Se enfatiza la importancia de la monitorización continua y un manejo postoperatorio eficaz para minimizar riesgos, dado que la AOS puede aumentar las complicaciones cardíacas y respiratorias. El análisis preoperatorio es esencial para identificar a los pacientes en riesgo, y se recomienda la anestesia regional y la analgesia multimodal para reducir la depresión respiratoria, especialmente en pacientes sensibles a los opioides. El cuidado posoperatorio debe incluir estrategias personalizadas, como oxígeno suplementario y terapia de presión positiva, para prevenir complicaciones. La creciente prevalencia de AOS, junto con la variabilidad en su gravedad y la falta de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones perioperatorias, plantea desafíos significativos. Se subraya la necesidad de desarrollar algoritmos de detección y supervisión eficaces para identificar a los pacientes que requieren cuidados prolongados. En resumen, se propone un enfoque multifocal en el manejo y riesgos de la AOS durante el período perioperatorio para optimizar los resultados y minimizar complicaciones.

Palabras clave: Apnea obstructiva del sueño, anestesia general.

ABSTRACT

Obstructive sleep apnea (OSA) is a sleep disorder characterized by obstructions of the upper airways, leading to respiratory interruptions and decreased blood oxygen levels. This article reviews the anesthetic management of patients with OSA, highlighting the need for a thorough preoperative assessment and the appropriate selection of anesthetic techniques. It emphasizes the importance of continuous monitoring and effective postoperative management to minimize risks, as OSA can increase the likelihood of cardiac and respiratory complications. Preoperative analysis is essential to identify at-risk patients, and regional anesthesia and multimodal analgesia are recommended to reduce respiratory depression, especially in patients sensitive to opioids. Postoperative care should include personalized strategies, such as supplemental oxygen and positive airway pressure therapy, to prevent complications. The increasing prevalence of OSA, along with variability in its severity and the lack of evidence regarding the effectiveness of perioperative interventions, poses significant challenges. There is a need to develop effective detection and monitoring algorithms to identify patients requiring prolonged care. In summary, a multifocal approach to the management and risks of OSA during the perioperative period is proposed to optimize outcomes and minimize complications.

Keywords: Obstructive sleep apnea, general anesthesia.

INTRODUCCIÓN

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno respiratorio que afecta a un número creciente de pacientes en todo el mundo, caracterizándose por episodios recurrentes de obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño. Esta condición no solo impacta la calidad de vida de los individuos afectados, sino que también conlleva importantes implicaciones para la salud cardiovascular y metabólica. En el contexto quirúrgico, la AOS presenta desafíos significativos, especialmente durante la administración de anestesia general, donde los riesgos de complicaciones perioperatorias se ven incrementados.

Los pacientes con AOS son más susceptibles a eventos adversos como la hipoxemia, la dificultad para mantener la vía aérea y la inestabilidad hemodinámica. Por lo tanto, es crucial que los profesionales de la salud, en particular los anestesiólogos, estén bien informados sobre las características de esta patología y sus implicaciones en el manejo anestésico. La identificación adecuada de los pacientes en riesgo, la optimización preoperatoria y la implementación de estrategias anestésicas específicas son fundamentales para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente durante el procedimiento quirúrgico.

Este artículo tiene como objetivo revisar la literatura actual sobre la anestesia general en pacientes con apnea obstructiva del sueño, analizando los riesgos asociados y proponiendo un enfoque integral para el manejo perioperatorio. A través de esta revisión, buscamos proporcionar herramientas y recomendaciones que contribuyan a mejorar los resultados quirúrgicos y la seguridad del paciente en este grupo vulnerable.

METODOLOGÍA

Este artículo se concretó mediante una exhaustiva una recopilación bibliográfica actualizada de artículos y revistas científicas, publicaciones, metaanálisis y revisiones sistemáticas, tanto en inglés como en español. Se utiliza bibliografía,  en idioma inglés y español únicamente del año 2014 a la actualidad de diferentes revistas, fuentes de búsqueda sistemática como UPTODATE, ELSEVIER, PudMed, Scielo, Revista chilena de anestesia, el libro de texto Morgan and Mikhail’sClinicalAnesthesiology. 6th ed, Cuestionarios como el STOP-BANG  de La Sociedad Americana de Anestesia Ambulatoria y el Cuestionario de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA).

Además, se excluyó información desactualizada, focalizando la atención en avances y perspectivas contemporáneas.Se hizo una búsqueda bajo las palabras clave “anestesia general”, “apnea obstructiva del sueño En total, se revisaron 12 publicaciones de ellas 11artículos y 1 libro de texto. Cumpliendo los criterios mencionados anteriormente.

EPIDEMIOLOGIA

 

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es el trastorno respiratorio del sueño más común, afectando principalmente a hombres mayores, aunque también puede presentarse en mujeres y niños, especialmente después de la menopausia. En América del Norte, la prevalencia es del 15 al 30% en hombres y del 10 al 15% en mujeres, con estimaciones globales que indican que 936 millones de personas tienen AOS leve a grave.La prevalencia varía según la raza, siendo más alta en estadounidenses negros menores de 35 años. Además, se ha observado un aumento en la prevalencia de AOS, posiblemente relacionado con el incremento de la obesidad y la detección de casos. En pacientes quirúrgicos, la prevalencia puede ser del 6 al 17%, pero en poblaciones de alto riesgo, puede llegar hasta el 70%. Muchos pacientes no son diagnosticados antes de la cirugía, lo que resalta la necesidad de una mayor vigilancia en estos casos.7,8

 

FISIOPATOLOGIA

La faringe es la única parte de la vía aérea sin soporte óseo o cartilaginoso, lo que la hace susceptible al colapso durante la inspiración. Normalmente, los músculos dilatadores de la vía aérea superior evitan este colapso. Sin embargo, durante el sueño, hay una disminución del tono muscular, especialmente en las fases no REM y REM, lo que aumenta el riesgo de colapso en pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS). Estos pacientes presentan episodios de apneas o hipoapneas que afectan la saturación de oxígeno y provocan somnolencia diurna.1,2, 10, 11.

Los anestésicos generales pueden agravar el colapso faríngeo y aumentar el riesgo de complicaciones postoperatorias, como hipoxemia y arritmias, al disminuir la actividad de los músculos dilatadores de la faringe. Además, los pacientes quirúrgicos experimentan un sueño fragmentado en los días posteriores a la cirugía, con una notable reducción del sueño REM, lo que puede llevar a complicaciones como taquicardia e inestabilidad hemodinámica.1,4,5

Los pacientes con AOS son considerados de alto riesgo para complicaciones perioperatorias, con una mayor dificultad en la intubación y ventilación. Las complicaciones son más frecuentes en cirugías abdominales, torácicas y de cuello. En niños, la adenoamigdalectomía, aunque generalmente segura, presenta un riesgo mayor de complicaciones respiratorias en aquellos con AOS, especialmente si tienen obesidad mórbida.10,11

 

FACTORES DE RIESGO PARA LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (AOS)

Los factores de riesgo para la AOS los dividiremos en modificables, no modificables, clínicos médicos y los menos asociados:3,6,7,8,9

  1. No Modificables:
  • Edad mayor de 50 años.
  • Sexo masculino (2-3 veces más común en hombres).
  • Predisposición genética.
  • Alteraciones anatómicas no corregibles.
  1. Modificables:
  • Obesidad, especialmente central.
  • Circunferencia cervical > 40 cm.
  • Reflujo gastroesofágico.
  • Consumo de alcohol y tabaco.
  • Uso de fármacos depresores respiratorios.
  • Alteraciones anatómicas corregibles (ej. micrognatia, desviación del tabique nasal, hipertrofia adenoamigdalar).
  1. Factores de Riesgo Clínico Asociados:
  • La prevalencia de AOS aumenta con la edad y es más común en hombres.
  • La obesidad se correlaciona con el índice de masa corporal (IMC); el riesgo es del 3% en peso normal, 9% en sobrepeso y 22% en obesidad.
  • Anomalías craneofaciales y de las vías respiratorias superiores aumentan la probabilidad de AOS.
  1. Factores Menos Establecidos:
  • Fumar incrementa el riesgo; los fumadores actuales tienen casi tres veces más probabilidades de tener AOS.
  • Antecedentes familiares de ronquidos o AOS pueden indicar predisposición genética.
  • Congestión nasal duplica la prevalencia de AOS.
  1. Afecciones Médicas Asociadas
  • Síndrome de hipoventilación obesidad (SHO).
  • Insuficiencia cardíaca congestiva.
  • Fibrilación auricular.
  • Hipertensión pulmonar y resistente.
  • Enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, asma).
  • Accidente cerebrovascular.
  • Embarazo y diabetes gestacional.
  • Acromegalia, hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad de Parkinson.

Otras condiciones médicas que pueden estar asociadas incluyen fibromialgia, esófago de Barrett, enfermedad por reflujo gastroesofágico y síndrome de Down.

ETAPA PREOPERATORIA

 

El manejo preoperatorio de pacientes con AOS conocida implica confirmar el ajuste y cumplimiento del tratamiento, así como fomentar la pérdida de peso, el abandono del tabaco y la higiene del sueño. Es crucial el uso continuado de CPAP al menos cuatro semanas antes de la cirugía y que el paciente lleve su dispositivo al hospital.3,4, 6,7,8,9

 

El anestesiólogo debe identificar a pacientes con sospecha de AOS no diagnosticada, utilizando el cuestionario STOP-BANG como herramienta de cribado, que tiene alta sensibilidad y valor predictivo negativo. Se deben revisar antecedentes personales y comorbilidades, como hipertensión y hipotiroidismo, y realizar una exploración física que incluya el cálculo del índice de masa corporal (IMC), la tensión arterial y la saturación de oxígeno.1,3,4,5

 

Las pruebas complementarias, como análisis de sangre y electrocardiogramas, son útiles para evaluar la AOS. Dado que la polisomnografía no es viable para todos los pacientes, se recomienda el uso de cuestionarios de detección en todas las consultas preanestésicas. El cuestionario STOP-BANG es el más utilizado, con una puntuación que varía de 0 a 8, donde una puntuación de 3 o más indica riesgo moderado a alto de AOS.1,6,7,

 

Los pacientes de alto riesgo deben ser considerados como si tuvieran AOS severa y derivados a neumología para polisomnografía. En cirugías urgentes, el resultado del test no debe retrasar la intervención, pero en cirugías programadas, se sugiere optimizar el tratamiento con CPAP antes de la cirugía.3,4,6,7

 

La evaluación preoperatoria debe incluir la gravedad de la AOS y la adecuación del tratamiento actual. Para pacientes sin diagnóstico conocido, se debe sospechar AOS basándose en la historia clínica y los resultados de detección. La identificación de condiciones asociadas, como el síndrome de hipoventilación de obesidad y la hipertensión pulmonar, es esencial para el manejo perioperatorio.2,3,6,7

 

Manejo Preoperatorio de Pacientes con AOS Conocida2,3,6,7

 

  1. Confirmación de Tratamiento: Es esencial verificar el ajuste y cumplimiento del tratamiento, incluyendo el uso continuo de CPAP al menos cuatro semanas antes de la cirugía.
  2. Medidas Generales: Se deben incentivar la pérdida de peso, el abandono del tabaco y la correcta higiene del sueño.
  3. Dispositivo CPAP: Recordar a los pacientes que traigan su dispositivo CPAP al hospital para su uso durante el posoperatorio.
  4. Detección de Pacientes No Diagnosticados

 

  1. Identificación de Riesgo: El anestesiólogo debe detectar pacientes con alta sospecha de AOS no diagnosticada para su derivación a unidades del sueño.

 

  1. Cuestionario STOP-BANG: Este cuestionario es una herramienta útil para el cribado de AOS, con alta sensibilidad y valor predictivo negativo. (ver anexo 1)

 

Evaluación Clínica2,3,6,7

 

  1. Revisión de Antecedentes: Se deben revisar antecedentes personales y comorbilidades, como hipertensión, hipotiroidismo y reflujo gastroesofágico.
  2. Exploración Física: Incluir cálculo del índice de masa corporal (IMC), toma de tensión arterial, auscultación cardiopulmonar y saturación de oxígeno.
  3. Valoración de la Vía Aérea: Evaluar características como el Mallampati, movilidad cervical, distancia tiromentoniana y circunferencia cervical.

 

Pruebas Complementarias2,3,6,7

 

  1. Análisis de Sangre: Valores como TSH elevada, poliglobulia, hiperglucemia y hemoglobina glicosilada son relevantes.
  2. Electrocardiograma: Para detectar hipertrofia auricular y arritmias.
  3. Espirometría y Ecocardiograma: Se pueden solicitar si hay disnea o signos de insuficiencia cardiaca.
  4. Cuestionarios de Cribado
  5. Herramientas de Detección: Además del STOP-BANG, se utilizan el cuestionario de ASA checklist

 

Manejo de Pacientes de Alto Riesgo2,3,6,7

 

  1. Derivación a Neumología: Pacientes con puntuaciones moderadas o altas deben ser referidos para polisomnografía.
  2. Cirugía Urgente vs. Demorable: En cirugía urgente, el resultado del test no debe retrasar la intervención; en cirugía demorable, se recomienda optimizar el tratamiento antes de operar.

 

Condiciones Asociadas2,3,6,7

 

  1. Dificultad en la Vía Aérea: La AOS y características como obesidad aumentan el riesgo de complicaciones en la intubación.
  2. Comorbilidades: Evaluar condiciones como hipertensión, diabetes y síndrome de hipoventilación de obesidad (SHO).
  3. Síndrome de Superposición: La combinación de AOS y EPOC aumenta el riesgo perioperatorio.
  4. Hipertensión Pulmonar: Se debe realizar un ecocardiograma si hay sospecha de hipertensión pulmonar grave.

Métodos de Detección de AOS1,6,7,12

  • Se estima que un alto porcentaje de hombres (82%) y mujeres (92%) con SAHOS moderado y severo no están diagnosticados.
  • La PSG nocturna supervisada es el método estándar para el diagnóstico, pero es costoso y poco accesible.
  • Se han desarrollado métodos alternativos, como cuestionarios y modelos de predicción clínica, para identificar pacientes de alto riesgo.
  • El cuestionario STOP-BANG es recomendado por la SAMBA para el cribado en cirugías ambulatorias, consta de 8 preguntas y asigna puntos según las respuestas. (ver anexo 1.)
  • Otro cuestionario de la Sociedad Americana de Anestesia incluye 16 ítems sobre características físicas y síntomas. (ver anexo 2)

 

ETAPA INTRAOPERATORIA

Importancia de la Detección de AOS2,3,8

 

  • La AOS es el trastorno respiratorio del sueño más común y frecuentemente infra diagnosticado.
  • La detección temprana permite la optimización preoperatoria, reduciendo complicaciones perioperatorias, especialmente las cardio-respiratorias.
  • La AOS incrementa la morbilidad, los requerimientos de cuidados intensivos y la duración de la estancia hospitalaria.

 

Manejo Perioperatorio 1,3,8

 

Se identifican tres fases en el manejo perioperatorio de pacientes con AOS, cada una con objetivos específicos.1,8

  • El personal del quirófano debe estar consciente de que estos pacientes pueden tener dificultades para ventilar e intubar, y son propensos a complicaciones respiratorias.
  • Uso de CPAP
  • Los pacientes en tratamiento con CPAP deben llevar su dispositivo al hospital y usarlo hasta antes de la intubación.
  • La monitorización estándar debe ser aplicada, y se prefiere la anestesia loco-regional siempre que sea posible.

 

Sedación y Anestesia General1,8

 

  • Se debe minimizar la sedación y, si es necesaria, utilizar la CPAP durante el procedimiento.
  • En caso de anestesia general, se recomienda preoxigenar con presión positiva continua y evitar posiciones que comprometan la distensibilidad pulmonar.
  • Se deben usar tubos endotraqueales en lugar de mascarillas laríngeas para evitar complicaciones.

 

Fármacos Anestésicos2,3,8

 

  • Se deben utilizar fármacos de acción rápida y corta vida media, evitando depresores respiratorios como benzodiazepinas y opioides, que pueden agravar la AOS.
  • Se sugiere un enfoque de analgesia multimodal, utilizando alternativas a los opioides como ketamina y dexmedetomidina.

 

Relajación Neuromuscular2,3,8

 

  • Los pacientes con AOS son más sensibles a los relajantes musculares no despolarizantes, requiriendo dosis menores.
  • Se debe evitar el uso de succinilcolina debido a sus efectos secundarios que pueden agravar la AOS.

 

Complicaciones Perioperatorias1,3,8

 

  • Los pacientes con AOS tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de complicaciones perioperatorias, incluyendo complicaciones respiratorias y cardiovasculares.
  • La severidad de la AOS y la invasividad del procedimiento quirúrgico son factores determinantes del riesgo perioperatorio.

 

Consideraciones Finales1,3,8

 

  • La extubación debe realizarse cuando el paciente esté despierto y en posición adecuada para evitar complicaciones.
  • La terapia con CPAP debe iniciarse temprano en el postoperatorio para aquellos con diagnóstico conocido de AOS.
  • Se deben considerar las comorbilidades asociadas a la AOS, como obesidad y hipertensión, que pueden aumentar el riesgo de complicaciones.

 

Elección de la Técnica de Anestesia

Determinantes de la Elección de la Técnica:La selección de la técnica anestésica depende del tipo de procedimiento quirúrgico, las características del paciente (como la dificultad en el manejo de las vías respiratorias y comorbilidades) y las preferencias del paciente, anestesiólogo y cirujano.1,8

Principios Generales1,4,8

  1. Minimización de Depresores Respiratorios:4,5,8
  • Es fundamental reducir el uso de depresores respiratorios que puedan tener efectos residuales en el postoperatorio, especialmente en pacientes con Apnea Obstructiva del Sueño (AOS). Esto ayuda a evitar el empeoramiento de la obstrucción de las vías respiratorias y la disminución de los reflejos protectores.
  • La mayoría de las técnicas anestésicas pueden ser adaptadas para cumplir con este objetivo.
  1. Preferencia por Anestesia Regional:4,5,8
  • Se recomienda utilizar técnicas de anestesia regional (bloqueos nerviosos periféricos o neuraxiales) en lugar de anestesia general para procedimientos periféricos, siempre que sea posible.
  • Si se necesita sedación moderada o profunda para que el paciente tolere el procedimiento bajo anestesia regional, se puede optar por anestesia general, asegurando una vía respiratoria segura.
  1. Analgesia Postoperatoria: 5,8
  • Las técnicas de analgesia regional deben ser parte de un enfoque multimodal para el control del dolor postoperatorio, evitando el uso excesivo de opioides cuando sea apropiado.
  1. Literatura y Controversias:La evidencia sobre los beneficios de las técnicas anestésicas específicas para pacientes con AOS es limitada y se basa principalmente en revisiones retrospectivas.6,8

En pacientes sin AOS, se ha sugerido que la anestesia neuraxial puede reducir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, aunque este tema sigue siendo objeto de debate. Esta información es crucial para garantizar un manejo anestésico seguro y efectivo en pacientes con AOS y otros factores de riesgo.

Estrategias Anestésicas

Se implementan para reducir el riesgo perioperatorio en pacientes con Apnea Obstructiva del Sueño (AOS), siguiendo las directrices de la Sociedad Americana de Anestesiólogos y la Sociedad de Anestesia y Medicina del Sueño.3,8

Sedación

  • Los sedantes y opioides deben usarse con precaución, ya que pueden agravar el AOS al deprimir las vías respiratorias. Se recomienda usar dosis bajas y medicamentos de acción corta.1,3,8
  • La premedicación con sedantes no es rutinaria; si es necesaria, se deben usar sedantes de acción corta y monitorear continuamente la oximetría.1,3,8
  • Control del Dolor Postoperatorio: Se sugiere un enfoque multimodal que incluya agonistas alfa-2 y/o inhibidores de la COX-2 para reducir el uso de opioides.1,3,8

 

Monitoreo

Durante la sedación, se debe utilizar oximetría de pulso y capnografía para detectar problemas respiratorios, especialmente en pacientes con AOS.3,8

Estrategias para Minimizar Problemas Respiratorios1,8

  • Usar infusiones en lugar de dosis en bolo.
  • Preferir sedantes de acción corta y aquellos que no induzcan depresión respiratoria.
  • Mantener una posición adecuada de las vías respiratorias y considerar el uso de dispositivos de asistencia respiratoria.

Agentes Sedantes/Analgesicos1,8

  • Benzodiazepinas: Se evitan o se usan en dosis reducidas.
  • Propofol: Atractivo por su rápida acción, pero debe administrarse en dosis efectivas más bajas.
  • Agonistas alfa-2: Reducen la necesidad de otros sedantes con mínima depresión respiratoria.
  • Ketamina: Puede ser útil por sus propiedades estimulantes respiratorias.
  • Opioides: Deben administrarse con precaución y en dosis reducidas.
  • Gabapentinoides: Se deben usar con precaución debido a su asociación con depresión respiratoria.

Anestesia Regional1,3,8

Se prefiere la anestesia regional sobre la general para mejorar los resultados postoperatorios y reducir el riesgo de complicaciones respiratorias.

Anestesia General1,3,8

Presenta riesgos como vías respiratorias difíciles y compromiso respiratorio postoperatorio. Se debe tener especial cuidado en pacientes con hipertensión pulmonar o síndrome de hipoventilación de obesidad, quienes requieren ventilación controlada.

Este enfoque integral busca garantizar la seguridad y eficacia en el manejo anestésico de pacientes con AOS, minimizando riesgos y optimizando la recuperación postoperatoria.

Gestión de las vías respiratorias4,8

 

  1. Dificultad en el Manejo de Vías Respiratorias: La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) y características como obesidad y circunferencia del cuello grande aumentan el riesgo de complicaciones respiratorias durante la anestesia y tras la extubación.1,4,8
  2. Posicionamiento: Se recomienda que los pacientes estén en posición de cabeza durante la inducción y manejo de vías respiratorias para mejorar la capacidad pulmonar y la visibilidad laringoscópica, especialmente en pacientes obesos, quienes pueden necesitar equipo adicional.1,4,8
  3. Preoxigenación y Oxigenación Apnea: La preoxigenación es esencial antes de la inducción. La oxigenación apnea puede extender el tiempo seguro de apnea en pacientes con AOS y obesidad, así como en aquellos con dificultad anticipada en el manejo de vías respiratorias.1,4,8
  4. Elección de Agentes Anestésicos: Se prefieren agentes de acción corta (como propofol y remifentanil) para minimizar la sedación residual. Los anestésicos pueden afectar los músculos respiratorios, y los pacientes con AOS son más susceptibles a la depresión respiratoria.1,4,8
  5. Manejo de Fluidos Intravenosos: Se sugiere una estrategia de fluidos restrictiva y con bajo contenido de sal para evitar la acumulación de líquido en el cuello, que puede estrechar las vías respiratorias. Se prefiere que los pacientes estén en posición de cabeza.1,4,8
  6. Emergencia y Extubación: Los pacientes con AOS deben ser extubados cuando estén despiertos y conscientes, no profundamente anestesiados. Esto reduce el riesgo de complicaciones post-extubación. Se debe evaluar el bloqueo neuromuscular y administrar agentes de inversión adecuadamente.1,4,8
  7. Complicaciones Perioperatorias: Los pacientes con AOS tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones respiratorias y cardiovasculares. La invasividad del procedimiento quirúrgico es un factor clave en el riesgo perioperatorio, y la gravedad de la AOS también puede influir.1,4,8
  8. Tipo de Cirugía y Severidad de AOS: Cirugías mayores y aquellas que requieren anestesia general aumentan el riesgo de complicaciones. La relación entre la gravedad de la AOS y las complicaciones perioperatorias es contradictoria, con algunos estudios sugiriendo un mayor riesgo en AOS graves no reconocidos, mientras que otros no encuentran una correlación clara.1,4,8

Otros Factores de Riesgo que puede influir al momento quirurgico

  1. Diagnóstico Reciente: Pacientes diagnosticados recientemente con AOS tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias en comparación con aquellos con AOS conocida. 2,4,8
  2. Uso de Opioides: La necesidad de opioides postoperatorios es un factor de riesgo significativo para desaturación de oxígeno y apnea. 2,4,8
  3. Comorbilidades: Condiciones como obesidad, hipertensión, arritmias cardíacas y enfermedad coronaria aumentan el riesgo perioperatorio.çSíndromes Asociados: Pacientes con síndrome de hipoventilación de obesidad y síndrome de superposición (EPOC más AOS) presentan un riesgo adicional de complicaciones pulmonares y cardíacas.2,4,8
  4. Complicaciones Respiratorias: Se reporta un aumento en las complicaciones pulmonares, incluyendo insuficiencia respiratoria aguda, edema pulmonar postobstructivo, y desaturación de oxihemoglobina.2,4,8
  5. Complicaciones Cardiovasculares: La AOS incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares, como fluctuaciones de presión arterial, fibrilación auricular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Un estudio mostró que el AOS grave es un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares postoperatorios.2,4,8
  6. Mortalidad: La relación entre AOS y mortalidad perioperatoria es incierta, con estudios que muestran tanto un aumento como una disminución de la mortalidad. Esto puede estar relacionado con diagnósticos no reconocidos.2,4,8
  7. Otros Eventos Adversos:Se asocian con AOS eventos como insuficiencia renal aguda, hematomas, mayor duración de estancia hospitalaria y transferencia a cuidados intensivos. La relación entre AOS y delirio postoperatorio es contradictoria.2,4,8

ETAPA POSTOPERATORIA

  • Las complicaciones cardiorrespiratorias son comunes en pacientes con Apnea Obstructiva del Sueño (AOS), siendo más frecuentes en las primeras 24 horas tras la cirugía. El riesgo se mantiene hasta el séptimo día postoperatorio.3,4,5,9
  • Se recomienda colocar CPAP inmediatamente después de la extubación, salvo contraindicación, para mantener la vía aérea permeable.4,5,9
  • En la sala de reanimación, se debe evitar el uso de gafas nasales o mascarillas tipo Venturi, y se debe administrar oxígeno a flujos bajos mediante CPAP hasta que el paciente mantenga saturaciones de oxígeno adecuadas.1,5,9
  • Los pacientes deben estar en posición semi-incorporada y ser monitorizados con un oxímetro de pulso, tensiómetro y electrocardiograma. Se sugiere el uso de capnógrafo para detectar apneas.3,4,5,9
  • El manejo del dolor debe seguir las recomendaciones intraoperatorias, priorizando la analgesia multimodal y vigilando el riesgo de depresión respiratoria.3,5,9

 

Evaluación Adicional o Cirugía:

  • La mayoría de los pacientes con AOS pueden proceder a la cirugía sin pruebas adicionales, aunque algunos pueden necesitar retrasar la cirugía para diagnóstico o ajuste de terapia.3,5,9
  • La decisión de posponer la cirugía debe ser individualizada, considerando la gravedad de la AOS y el tipo de procedimiento.
  • Se recomienda que los pacientes en terapia PAP continúen su tratamiento hasta el día de la cirugía.3,9

 

Complicaciones Postoperatorias:

  • La incidencia de complicaciones cardiorrespiratorias es mayor en pacientes con AOS. La mayoría de los eventos ocurren en las primeras 24 horas, por lo que el monitoreo es crucial.3,4,5,9
  • La oxigenoterapia es común en la recuperación postoperatoria, pero debe ser administrada con precaución para evitar hipoventilación, especialmente en pacientes con síndrome de hipoventilación de obesidad.3,4,5,9

 

Gestión en la Unidad de Atención Post-Anestesia:

  • Se debe asegurar una adecuada oxigenación y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. Los pacientes deben ser monitoreados durante al menos 60 minutos tras cumplir los criterios de alta.3,4,5,9
  • La oxigenoterapia debe ser titulado a bajo flujo y se debe monitorear la ventilación, utilizando capnografía y análisis de gases en sangre cuando sea necesario.3,4,5,9

 

Manejo en Salón:

  • La arquitectura del sueño puede verse afectada durante al menos tres días postoperatorios, aumentando el índice de apnea-hipopnea. 3,4,5,9
  • Se recomienda continuar con CPAP y evitar la posición supina durante el sueño. El monitoreo continuo de oxígeno y ventilación es esencial hasta que el paciente no se considere de alto riesgo.3,4,5,9

 

Seguimiento:

  • Los mismos principios de manejo deben aplicarse durante la recuperación en casa, incluyendo la limitación de opioides y el uso de PAP. Es recomendable que un adulto responsable esté disponible para alertar al personal médico en caso de eventos respiratorios.3,4,5,9

 

CONCLUSIÓN

 

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una condición común y frecuentemente no diagnosticada que presenta importantes implicaciones en el manejo anestésico, ya que los pacientes pueden tener anatomías de vías aéreas desafiantes y un mayor riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias. La identificación preoperatoria de estos pacientes es crucial, utilizando herramientas de detección como el cuestionario Stop-Bang o el cuestionario de la ASA. En aquellos diagnosticados, es fundamental optimizar su condición, incluyendo el uso de CPAP antes de la cirugía.

 

Se recomienda preferir técnicas de anestesia local y, en caso de anestesia general, seleccionar fármacos de acción rápida y evitar la sobredosificación. La monitorización avanzada, como la capnografía, es esencial para detectar complicaciones respiratorias tempranas. El manejo del dolor postoperatorio debe ser multimodal, minimizando el uso de opioides y asegurando una cuidadosa monitorización en el período postoperatorio.

 

La complejidad de la fisiopatología de la AOS y su variabilidad clínica requieren una evaluación preoperatoria exhaustiva, que incluya historia clínica, examen físico y estudios complementarios. La elección de la técnica anestésica debe ser individualizada, considerando el perfil del paciente y la complejidad de la cirugía. Además, es vital implementar un protocolo estándar para el manejo perioperatorio de pacientes de alto riesgo y realizar una evaluación formal del sueño para su manejo a largo plazo tras el alta. Esto ayudará a reducir la tasa de complicaciones y mejorar los resultados en esta población.

 

BIBLIOGRAFIA

 

  1. Rabail Arif Chaudhry, Zarmer L, West K, Chung F. Obstructive Sleep Apnea and Risk of Postoperative Complications after Non-Cardiac Surgery. Journal of clinical medicine [Internet]. 2024 Apr 26 [cited 2025 Mar 1];13(9):2538–8. Available from: https://www-mdpi-com.translate.goog/2077-0383/13/9/2538?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es&_x_tr_hl=es&_x_tr_pto=tc
  2. Hartfield PJ, Janczy J, Sharma A, Newsome HA, Sparapani RA, Rhee JS, et al. Anatomical determinants of upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews [Internet]. 2023 Apr 1 [cited 2025 Mar 1];68:101741. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S108707922200154X?via%3Dihub
  3. Grinberg R, Perl S, ItzhackShpirer, Noam Natif, Fox BD. The DES-OSA Score for Identifying Patients with Sleep Apnea: A Validation Study and Suggestions for Improvement. PubMed [Internet]. 2023 Jun 1 [cited 2025 Mar 1];25(6):407–11. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37381934/#:~:text=Conclusions%3A%20DES%2DOSA%20is%20a,the%20sensitivity%20of%20the%20test.
  4. Barba Mercado I, Pretus Rubio S, Vallez Sánchez L, Mariscal Flores M. Actualización en el manejo anestésico perioperatorio del Paciente con apnea obstructiva del sueño – AnestesiaR [Internet]. 2024 Nov 14 [cited 2025 Mar 1]. Available from: https://anestesiar.org/2024/actualizacion-en-el-manejo-anestesico-perioperatorio-del-paciente-con-apnea-obstructiva-del-sueno/
  5. Florea D, Allen MC, Herrera K, Andrei George Florea. Perspectivas actuales del rol de la anestesia en los trastornos del sueño postoperatorio. Revista chilena de anestesia [Internet]. 2022 Jan 1 [cited 2025 Mar 1];51(1):40–6. Availablefrom: https://revistachilenadeanestesia.cl/PII/revchilanestv5127121803.pdf
  6. Olson EJ. Surgical risk and the preoperative evaluation and management of adults with obstructive sleep apnea. UptoDate [Internet]. 2025 Jan 21 [cited 2025 Mar 1]; Available from: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/surgical-risk-and-the-preoperative-evaluation-and-management-of-adults-with-obstructive-sleep-apnea?search=riesgo%20quirurgico%20en%20apnea%20del%20sue%C3%B1o&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2
  7. Kline LR. Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. UptoDate [Internet]. 2024 Oct 9 [cited 2025 Mar 1]; Available from: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-obstructive-sleep-apnea-in-adults?search=riesgo%20quirurgico%20en%20apnea%20del%20sue%C3%B1o&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
  8. Chuen Ping Seet E, Olson EJ, Chung F. Intraoperative management of adults with obstructive sleep apnea. UptoDate [Internet]. 2024 Oct 23 [cited 2025 Mar 1]; Available from: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/intraoperative-management-of-adults-with-obstructive-sleep-apnea?search=anestesia%20general%20en%20apnea%20del%20sue%C3%B1o&source=search_result&selectedTitle=5%7E150&usage_type=default&display_rank=5
  9. Olson EJ, Chung F, Chuen Ping Seet E. Postoperative management of adults with obstructive sleep apnea. UptoDate [Internet]. 2025 Jan 15 [cited 2025 Mar 1]; Available from: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/postoperative-management-of-adults-with-obstructive-sleep-apnea?search=Intraoperative%20management%20of%20adults%20with%20obstructive%20sleep%20apnea.&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2
  10. Rosenblatt WH, Artim C. Management of the anatomically difficult airway for general anesthesia in adults. Hagberg CA, editor. UptoDate [Internet]. 2024 Nov 13 [cited 2025 Mar 1]; Available from: https://www-uptodate-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/contents/management-of-the-anatomically-difficult-airway-for-general-anesthesia-in-adults?search=Anestesi%20general%20en%20en%20paciente%20con%20via%20area%20dificil&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
  11. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 6th ed. McGraw-Hill Education; 2018.
  12. The American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. 2014 Feb;120(2):268–86.

 

ANEXOS

 

  1. Cuestionario STOP-BANG1,6,7.
  • S Snoring (ronquidos): ¿Ronca alto?
  • T Tiredness (fatiga): ¿Se siente cansado o somnoliento durante el día?
  • Observed (observado): ¿Alguien ha observado que su respiración se detiene durante el sueño?
  • P BloodPressure (presión arterial): ¿Se trata o trató por hipertensión arterial?
  • B BMI (IMC): Índice de masa corporal mayor a 35.
  • A Age (edad): Edad mayor a 50 años.
  • N Neck (cuello): Circunferencia cervical mayor a 40 cm.
  • G Gender (sexo): Sexo masculino.

Una puntuación STOP-BANG de 0 a 2 indica un bajo riesgo de AOS, una puntuación de 3 y 4 riesgo intermedio y una puntuación de 5 a 8 sugiere alta probabilidad de SA- HOS moderado o severo. Su sensibilidad es muy alta, de 93% para SAHOS moderado y 100% para SAHOS severo, así como su valor predictivo negativo es elevado (90% para AOSmoderado y 100% para AOS severo). Su especificidad para AOS es de 56%.

 

2.   Cuestionario de la ASA (Sociedad Americana de Anestesia)1,6,7,12

  1. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
  • IMC > 35.
  • Circunferencia cervical > 43 cm.
  • Anormalidades craneofaciales que afectan la vía aérea.
  • Obstrucción nasal anatómica.
  • Amígdalas hipertróficas y que se tocan en la línea media.
  1. SÍNTOMAS (presencia de dos o más síntomas)
  • Ronquido frecuente.
  • Pausa respiratoria durante el sueño.
  • Despertares frecuentes.
  1. SOMNOLENCIA
  • Fatiga o somnolencia, a pesar de un sueño adecuado.
  • Facilidad para dormir en ambientes tranquilos y sin estimulación.
  • Niño somnoliento, agresivo o distraído.
  • Niño con dificultad para despertarse.

Si dos o más ítems son positivos en la categoría 1 o 2, la categoría 1 o 2 es positiva. Si uno o más ítems en la categoría 3 son positivos, ella es positiva. Un alto riesgo para AOS ocurre cuando dos o más categorías son positivas.

Su sensibilidad es ligeramente inferior al STOP BANG, cercana a 80% para AOS moderado y 87% para AOS severo. La AAS en la guía de manejo anestésico del paciente con SAHOS, lo recomienda en la evaluación preoperatoria.