Anestesia libre opioides. ¿Una realidad?

Anestesia libre opioides. ¿Una realidad?

Autora principal: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo

Vol. XVII; nº 22; 891

Opioid-free anesthesia. Is it a reality?

Fecha de recepción: 13/10/2022

Fecha de aceptación: 16/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 891

Autores: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Beatriz Pascual Rupérez, Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Raquel de Miguel Garijo, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued

Centro de Trabajo actual: Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Objetivos: Realizar una revisión de los principios y la fisiología en los que se basa la anestesia libre de opiáceos. Detallar las últimas actualizaciones sobre cómo realizarla y describir la evidencia basada en los beneficios y limitaciones de ésta.

Material y métodos: revisión bibliográfica de artículos que hacen referencia la anestesia libre de opioides publicados en inglés o en español en los últimos quince años utilizando las bases de datos dePubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane.

Desarrollo: Las consecuencias devastadoras de “la crisis de opiáceos”, que comenzó en Estados Unidos, ha motivado a disminuir la prescripción y a un uso racional de estos fármacos en el periodo perioperatorio. El nuevo paradigma, “anestesia libre de opiáceos”, a partir de la analgesia multimodal, se basa en el uso sinérgico de fármacos con diferentes mecanismos de acción, que actúan a diferentes niveles, para conseguir antinocicepción bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de nocicepción, modificando la transmisión supraespinal y activando la inhibición descendente. La anestesia libre de opiáceos es factible gracias a la analgesia multimodal, y se basa en fármacos coadyuvantes no opiáceos y en la analgesia regional.

Conclusiones: La OFA se ha ido introduciendo sobre todo para los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Esta estrategia combina el uso de medicamentos adyuvantes no opioides y la anestesia regional, incluidos los bloqueos nerviosos periféricos y neuroaxiales. La OFA mejora potencialmente los resultados del paciente, reduce la incidencia de náuseas, vómitos, íleo y delirio, disminuye el riesgo de abuso de los opioides y el dolor postquirúrgico crónico. Las limitaciones de la OFA incluyen el manejo de las expectativas del paciente, el potencial de efectos adversos de los medicamentos, el tratamiento del dolor oncológico, las habilidades para una adecuada anestesia regional e implementar mejores monitores para la nocicepción intraoperatoria que permitan la titulación de los analgésicos.

Palabras clave: anestesia multimodal, epidemia de opioides, anestesia libre de opioides

ABSTRACT

Objectives: To review the principles and physiology on which opioid-free anesthesia is based. Detail the latest updates on how to perform it and describe the evidence based on its benefits and limitations.

Material and methods: literature review of articles that refer to opioid-free anesthesia published in English or Spanish in the last fifteen years using PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane databases.

Development: The devastating consequences of the «opioid crisis», which began in the United States, have motivated a decrease in prescription and a rational use of these drugs in the perioperative period. The new paradigm, «opioid-free anesthesia», based on multimodal analgesia, is based on the synergistic use of drugs with different mechanisms of action, acting at different levels, to achieve antinociception by blocking tissue mediators, spinal mechanisms of nociception, modifying supraspinal transmission and activating descending inhibition. Opioid-free anesthesia is feasible thanks to multimodal analgesia, and relies on non-opioid adjuvant drugs and regional analgesia.

Conclusions: OFA has been introduced especially for patients undergoing bariatric surgery. This strategy combines the use of non-opioid adjuvant medications and regional anesthesia, including peripheral and neuraxial nerve blocks. OFA potentially improves patient outcomes, reduces the incidence of nausea, vomiting, ileus, and delirium, and decreases the risk of opioid abuse and chronic post-surgical pain. Limitations of OFA include managing patient expectations, the potential for adverse drug effects, cancer pain management, adequate regional anesthesia skills, and implementing better monitors for intraoperative nociception to allow for titration of patients. analgesics.

Keywords: multimodal anesthesia, opioid epidemic, opioid free anesthesia

Declaración de buena práctica: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

INTRODUCCIÓN

La anestesia libre de opioides, OFA (Opioid Free Anesthesia) o reducida (Opioid Less Anesthesia), es una técnica emergente y una perspectiva de investigación reciente basada en la idea de evitar los opioides intraoperatorios para obtener mejores resultados postoperatorios. Es una propuesta cada vez más popular entre los anestesiólogos de todo el mundo.

Los opioides, tanto exógenos como endógenos en respuesta a estímulos nocivos, modulan la transducción de señales y la expresión génica en el sistema nervioso periférico y central. Estos fármacos se han utilizado en el intraoperatorio para el mantenimiento de la anestesia y atenuar la respuesta simpática, además de prescribirse para el control del dolor postoperatorio moderado o intenso y el dolor oncológico, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de innumerables pacientes.

El uso intraoperatorio de opiáceos ha sido una parte tan central de la práctica anestésica que sólo se ha cuestionado su uso recientemente. Aunque se conocen sus beneficios, estos fármacos tienen numerosos efectos secundarios, tales como náuseas, vómitos, sedación, íleo, prurito y depresión respiratoria.

Sin embargo, en el esfuerzo por un manejo adecuado del dolor perioperatorio, la prescripción excesiva, el uso indebido y la adición a los opioides han contribuido a la crisis de este grupo de fármacos en todo el mundo. Los informes recientes indican que la cantidad de muertes por sobredosis de opioides se ha cuadruplicado desde el año 2000 en Estados Unidos.

Los cambios celulares y moleculares que se producen en los receptores de opioides también son probablemente responsables de la tolerancia, la dependencia y la sensibilización a estos.

La literatura ha demostrado que el uso crónico de opiáceos con frecuencia comienza tras prescripción para el dolor agudo tras cirugías menores y mayores, aumentando la morbimortalidad de manera significativa. Por esta razón, las sociedades de anestesistas están evolucionando por la prescripción responsable de este tipo de fármacos.

La analgesia postoperatoria multimodal ha sido el Gold Standard durante más de veinticinco años. Permite ahorrar opioides y obtener mejores resultados postoperatorios en comparación con la morfina administrada en monoterapia. La OFA se basa en el mismo concepto, en la asociación de fármacos y/o técnicas que permitan una anestesia general y un control del dolor en el postoperatorio de buena calidad sin necesidad de opioides o reduciendo su uso.

El dolor es una experiencia subjetiva con consecuencias fisiológicas, como es la activación del sistema simpático. El enfoque práctico de la OFA se basa en la idea de abordar las consecuencias de la nocicepción con fármacos específicos que modulen la respuesta simpática, evitando o reduciendo el uso de opioides. La anestesia regional, incluidos los bloqueos nerviosos periféricos y neuroaxiales, también son una parte integral de esta estrategia perioperatoria.

Recientemente, se ha evolucionado hacia los protocolos de recuperación acelerada después de la cirugía (ERAS), que consiste en una estrategia perioperatoria basada en evidencia científica para mejorar la recuperación funcional de los pacientes tras lacirugía, minimizando la respuesta al estrés quirúrgico. La analgesia multimodal y libre de opiáceos son elementos clave de estos programas, y tienen como objetivo, dirigirse a diferentes receptores y vías de transmisión del dolor tanto periférico como central. La combinación de analgésicos no opiáceos puede generar efectos sinérgicos optimizando la analgesia y así prevenir los efectos secundarios de los opiáceos que dificultan llevar a cabo los protocolos ERAS, como la movilización precoz y el retorno de la función intestinal.

OBJETIVOS

Revisión de los principios y la fisiología en los que se basa la OFA. Detallar las últimas actualizaciones sobre cómo realizarla y describir la evidencia basada en los beneficios y limitaciones de esta.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que, hagan referencia a la anestesia libre o reducida de opiáceos, publicados en inglés o en español en los últimos quince años utilizando las bases de datos de PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane. Se analizaron revisiones sistemáticas, revisiones bibliográficas, estudios de cohortes y casos clínicos.

DESARROLLO

Para comprender la evolución histórica hasta la anestesia libre de opioides, hay que conocer que la nocicepción y el dolor son dos conceptos diferentes, ya que el dolor es una experiencia desagradable ante un estímulo nocivo necesariamente consciente, y la nocicepción es la respuesta de nuestro organismo ante un daño producido por la estimulación de receptores nociceptivos. Lo que habitualmente se denomina analgesia intraoperatoria, es en realidad el control de las consecuencias de la activación del sistema autónomo a la nocicepción.

El objetivo del uso de opioides intraoperatorios recogido en la literatura los últimos años ha sido la reducción de los agentes hipnóticos y asegurar una analgesia efectiva, atenuando la actividad simpática sin afectación vascular ni liberación de histamina. La introducción de los opioides sintéticos revolucionó la práctica anestésica, permitiendo reducir las dosis de agentes hipnóticos, facilitando la estabilidad hemodinámica, reduciendo el gasto cardíaco sin afectar la perfusión coronaria, permitiendo la ventilación mecánica y bloqueando los estímulos nociceptivos ascendentes.

El uso de opioides ha permitido un avance en los últimos veinte años en el tratamiento del dolor. Sin embargo, su uso tan extendido y en altas dosis ha comenzado a activar la alarma por sus numerosos efectos secundarios que pueden ser incapacitantes para el paciente y retrasar la rehabilitación precoz postoperatoria. Los efectos secundarios más conocidos son: náuseas, vómitos, íleo, estreñimiento, inotropismo negativo (bradicardia), obstrucción de vía aérea, depresión reflejo tusígeno, broncoconstricción, rigidez de la musculatura torácica central, sedación, mareo, alteración psicoafectiva, retención urinaria, inmunomodulación, prurito… etc.

Además, la analgesia basada en opiáceos tiene efectos adversos y complicaciones, como la tolerancia y la hiperalgesia. La tolerancia se define como la necesidad de aumentar las dosis de opioides para conseguir el mismo efecto analgésico y se produce por la desensibilización de receptores opioides; problema que responde al aumento de dosificación. La hiperalgesia es una sensibilidad aumentada al estímulo doloroso por una disminución del umbral al estímulo nociceptivo y se produce por reclutamiento de circuitos neuronales, pero no responde al aumento de dosificación; se puede producir por la utilización de opiáceos de acción ultra corta o por el uso de altas dosis de opiáceos intraoperatorios.

Otro de los problemas fundamentales ha sido el abuso y la adición a estos fármacos, conocida como la “crisis de los opiáceos” en Estados Unidos debido a la mala prescripción de éstos.

Los anestesiólogos forman parte fundamental del problema ya que son los facultativos responsables de tratar el dolor agudo y crónico. Las consecuencias devastadoras de esta pandemia, han motivado para disminuir la administración de opioides durante la anestesia general y en el postoperatorio con estrategias de prevención, tales como la analgesia multimodal.

La analgesia multimodal se basa en el uso sinérgico de fármacos con diferentes mecanismos de acción, que actúan a diferentes niveles, para conseguir antinocicepción bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de nocicepción, modificando la transmisión supraespinal y activando la inhibición descendente.

OFAes factible gracias a la analgesia multimodal, y se basa en fármacos coadyuvantes no opiáceos y en la analgesia regional.

¿Cómo realizar la anestesia sin opioides?

La OFA combina distintos fármacos y técnicas para evitar o reducir los opioides en el intraoperatorio. La analgesia locorregional y neuroaxial entran dentro de esta filosofía. La combinación de los fármacos incluye: bloqueantes del sistema nervioso simpático, bloqueantes de canales de Na, bloqueantes de receptores NMDA, análogos GABA y antiinflamatorios. A continuación, se describen los beneficios de los fármacos que pertenecen a estos grupos y que son coadyuvantes para el tratamiento del dolor.

• Lidocaína intravenosa: se ha usadopreferentemente para los bloqueos nerviosos neuroaxiales y periféricos, pero también posee propiedades adyuvantes cuando se administra por vía intravenosa. Debido a que los niveles plasmáticos son demasiado bajos para lograr un bloqueo directo de los canales de sodio, los mecanismos de acción descritos incluyen una menor liberación de citoquinas proinflamatorias (interleucinas 6 y 8), regulación negativa modulada por factor nuclear a nivel de ARNm e inhibición de receptores NMDA. Una revisión Cochrane en 2015 con 1700 pacientes concluyó que un bolo de Lidocaína (100mg o 1-3mg/kg) seguido de una infusión (1-5mg/kg/h) reduce significativamente las puntuaciones en escalas validadas del dolor de 1 a 4 horas y a las 24 horas, pero no a las 48 horas. Todos sus efectos tienen como consecuencia un beneficio analgésico y, además, disminuye las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), así como el íleo paralítico. Disminuye la estancia hospitalaria aproximadamente 8 horas, aunque su efecto es más conocido en cirugía abdominal y de columna.
• Ketamina: actúa como un antagonista competitivo del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA). Esta acción se traduce con una disminución de la transmisión nociceptiva y del dolor inflamatorio y se ha utilizado para el dolor crónico, oncológico, neuropático y postquirúrgico. Su efecto clínico se debe casi por completo a este receptor, aunque también a su acción de tipo NMDA no glutaminérgico, colinérgico de tipo nicotínico y muscarínico, monoaminérgico y opioide, así como su interacción con canales de calcio y sodio. Varios metaanálisis han demostrado su efecto beneficioso en la disminución de la intensidad del dolor postoperatorio y un artículo de revisión concluyó que la Ketamina proporciona un 40% de efecto ahorrador de opioides. Además, es útil también para disminuir las necesidades de transfusión intraoperatorias. Las dosis utilizadas son de 0.25-0,5mg/kg de bolo inicial, seguido de una infusión de 50-500 microgramos/kg/h. Los efectos secundarios más conocidos son las alucinaciones, hipertensión, taquicardia y salivación.
• Sulfato de Magnesio: es un analgésico coadyuvante para el tratamiento del dolor postoperatorio debido a sus efectos como bloqueante del canal del calcio y antagonista del receptor NMDA. Además, el papel que juega en la disminución de la liberación de catecolaminas mejora el desempeño de la respuesta adrenérgica durante la intervención. Es importante conocer que puede producir vasodilatación periférica y bradicardia. El sulfato de magnesio es neuroprotector y también tiene propiedades broncodilatadoras. Las dosis utilizadas son, media hora antes de la incisión quirúrgica, un bolo de 40mg/kg y después una perfusión a 10mg/kg/h.
• Fármacos antiinflamatorios: La dexametasona utilizada como dosis única al inicio del procedimiento a 0,1mg/kg permite tanto una prevención de NVPO como un beneficio analgésico. Con respecto a los AINES, se ha demostrado un efecto ahorrador de opioides del 50%, que supone una disminución de sedación e íleo paralítico con mejor rehabilitación postoperatoria.
• Bloqueo del sistema nervioso simpático: los opioides han sido muy utilizados debido a que proporcionan elevada estabilidad hemodinámica, condición que disminuye mucho la morbimortalidad de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica. Por lo tanto, cualquier estrategia que esté encaminada a disminuir los opioides, debe asegurar también minimizar la respuesta simpática desencadenada por la cirugía.
  • Alfa-2 agonistas: clonidina, dexmedetomidina
  • B-bloqueantes: esmolol, metroprolol

Los alfa-2 agonistas permiten un bloqueo simpático directo y, debido a sus propiedades farmacológicas producen sedación, hipnosis, ansiolisis y analgesia, por lo que son coadyuvantes importantes para la analgesia multimodal. La clonidina tiene un retraso en el inicio de acción de 20 minutos y una vida media de 15 horas, por lo que en ocasiones su uso se ve limitado. Sin embargo, la dexmedetomidina tiene un inicio de acción de 6 minutos y su vida media es de 2 horas. Con lo referente a los efectos secundarios, ambos fármacos producen hipertensión inicial e hipotensión y bradicardia. En un metaanálisis, se demostró que la dexmedetomidina se asoció con mayor riesgo de bradicardia postoperatoria, aunque la relevancia clínica fue inapreciable porque no se desencadenaron efectos adversos importantes.Una Revisión Cochrane 2016 examinó 7 ensayos controlados aleatorios y concluyó que la dexmedetomidina (0.5-1 μg / kg en bolo ± infusión intraoperatoria) dio como resultado una disminución significativa en el consumo de opioides en las primeras 24 horas. Sin embargo, no hubo una reducción significativa en las puntuaciones de dolor. La mayoría de los estudios hasta la fecha se han centrado en la cirugía abdominal, los ensayos recientes parecen sugerir que la dexmedetomidina también puede conferir un efecto de preservación de opioides en el contexto de operaciones ginecológicas, ortopédicas y neuroquirúrgicas.

El esmolol es un bloqueador β-1 selectivo por vía intravenosa caracterizado por sus tiempos de inicio y eliminación ultracortos. Además de sus efectos simpaticolíticos, este fármaco se ha utilizado para el tratamiento del dolor posquirúrgico. Los mecanismos de acción siguen sin ser claros e incluyen el bloqueo de los efectos excitatorios de la señalización del dolor en los sistemas nerviosos central y periférico, así como la modulación de la actividad adrenérgica central pronociceptiva.
Un metaanálisis que examinó la administración de esmolol y su efecto en el dolor postoperatorio precoz concluyó que una perfusión perioperatoria de esmolol (5-500 μg / kg / min) con o sin una dosis de carga (0.5-1 mg / kg) resultó en una disminución del 69% en el requerimiento opioide postoperatorio, así como una reducción del 61% en las NVPO. La disminución en las puntuaciones de dolor postoperatorio fue estadísticamente significativa,pero sin gran repercusión clínica.

• Bloqueos regionales: en comparación con la anestesia general (AG), el uso de bloqueos regionales (tanto periféricos como neuroaxiales) se asocia con una mejor analgesia perioperatoria y disminución del uso de opioides. Varios meta-análisis y revisiones sistemáticas de la literatura disponible demuestran consistentemente que el uso de bloqueos de nervios periféricos (extremidad superior e inferior, bloqueo paravertebral, bloqueo pectoral, bloqueo del plano de los transversos… etc.) disminuye el uso de opioides en una multitud de procedimientos quirúrgicos.

¿Cuáles son las indicaciones y las contraindicaciones para la OFA?

Los pacientes que más se pueden beneficiar de este tipo de anestesia son aquellos que son más sensibles a los efectos secundarios de los opioides. La cirugía bariátrica o los pacientes con síndrome apnea-hipoapnea del sueño son los principales candidatos para realizar OFA en el periodo intraoperatorio, y en los que la literatura ha demostrado resultados prometedores.

Las contraindicaciones absolutas no existen, aunque siempre hay que individualizar en función de las características del paciente el uso de cada fármaco. Se debe tener especial precaución en el uso de dexmedetomidina y sulfato de magnesio si se sospecha alteración en el sistema de conducción cardiaco, en pacientes añosos o betabloqueados. Las contraindicaciones relativas incluyen las situaciones en las que se requiere asegurar una buena perfusión cerebrovascular (enfermedad cerebrovascular, isquemia miocárdica, enfermedad coronaria, politraumatizado o shock hipovolémico), situaciones o pacientes con mayor riesgo de hipotensión (desórdenes autonómicos o cirugía que requiere hipotensión permisiva para minimizar sangrado) y la inducción de secuencia rápida. 

CONCLUSIONES

El dolor es un proceso de alta complejidad, que implica multitud de vías, receptores y neurotransmisores. Por ello, requiere un abordaje multimodal, actuando a distintos niveles y sobre diferentes dianas. La epidemia de opiáceos ha provocado una morbilidad y mortalidad significativas en los Estados Unidos, lo que provocó un cambio de pensamiento en el manejo de la analgesia intraoperatoria y el dolor postoperatorio.

Los protocolos de anestesia libre de opiáceos se han ido introduciendo en los últimos años a nivel nacional e internacional, sobre todo para los pacientes sometidos a cirugía bariátrica y algunos autores afirman que este nuevo paradigma revolucionará y cambiará las prácticas habituales del anestesiólogo en los próximos años. Esta estrategia perioperatoria para disminuir el consumo de opiáceos combina el uso de medicamentos adyuvantes no opioides y la anestesia regional, incluidos los bloqueos nerviosos periféricos y neuroaxiales. La OFA mejora potencialmente los resultados del paciente, y disminuye el riesgo de abuso y adicción a los opioides.

Dentro de los programas ERAS, la OFA proporciona la oportunidad para reducir el dolor postquirúrgico crónico, frecuente y a menudo debilitante. En el periodo postoperatorio inmediato, beneficiará a los pacientes ya que reduce la incidencia de náuseas, vómitos, íleo y delirio que, permitirá un alta más precoz del hospital. La reducción de la incidencia de hiperalgesia postoperatoria, es otra ventaja intermedia potencial de la OFA.

Las limitaciones de la OFA incluyen el manejo de las expectativas del paciente, el potencial de efectos adversos de los medicamentos, el tratamiento del dolor oncológico y las habilidades para una adecuada anestesia regional. Además, es necesaria la colaboración entre los distintos especialistas para una correcta planificación y personalización de los protocolos.

Se requieren más estudios y datos para documentar los beneficios a corto y largo plazo de la analgesia libre de opiáceos y se necesita desarrollar e implementar monitores para la nocicepción intraoperatoria para mejorar la titulación de los analgésicos.

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