aceptadas por el paciente. (17).
En el 2004, Ali A., realizó el estudio “propofol, remifentanil, y su combinación durante los cuidados anestésicos monitorizados”, evidenciando que la combinación de dichos fármacos proporciona analgesia y sedación más efectiva que el uso individual de estos agentes. (18).
Los conceptos básicos de farmacología clínica definen que un medicamento administrado tiene como objetivo de ofrecer un efecto clínico deseado, basado en una concentración terapéutica específica en el sitio de acción y para esto debe alcanzar ese sitio mediante una serie de eventos en función del perfil farmacológico del agente en cuestión. El hecho de medir las concentraciones de manera lineal y el desarrollo de ecuaciones exponenciales necesarias para predecir las concentraciones que se necesitan para cada paciente, requieren de una elevada potencia de procesos computarizados y que no fue hasta los primeros trabajos de Kruger-Theimer y posteriormente Schwilden cuando se desarrolla el concepto TCI (Target Controlled Infusion) en los años 80, siendo el punto de partida para que los avances en tecnología computarizada permitan hacer predicciones en línea de los agentes intravenosos basados en su perfil farmacocinético. (19).
Una vez que se inyecta una droga en bolo o infusión rápida, se produce un alza veloz en la concentración plasmática. Luego esta sufre dos grandes procesos simultáneos que hacen decaer su concentración: una fase de distribución y una de eliminación. Estos procesos son simultáneos, pero el proceso predominante da nombre a la fase. El proceso de decaimiento post bolo se puede expresar matemáticamente para calcular los niveles sanguíneos y relacionarlos con un efecto clínico buscado.
Todo anestesiólogo conoce que después de inyectar el hipnótico, el analgésico o el relajante neuromuscular debe esperar un tiempo antes de proceder a intubar. El concepto Ke0 se ha generado para explicar este retraso o histéresis entre el pico plasmático y la biofase o sitio efector en el contexto de una infusión estable. Corresponde a la constante de salida del compartimiento central, es decir a una constante de eliminación del sitio de efecto. El volumen del compartimiento efector es tan insignificante que la masa neta de transferencia del compartimiento central a este no puede ser cuantificada. El Ke0 es entonces un valor inferido comparando el comportamiento de la concentración plasmática con el efecto farmacodinámico medido con algún procesamiento EEG en el caso de hipnóticos y opioides o el neuroestímulo muscular en el caso de los relajantes musculares. (20).
El anestesiólogo es el que selecciona la Cp o CE (concentración diana) de un agente hipnótico o analgésico para un determinado efecto clínico y las tasas de infusión son modificadas en forma automática según los modelos PK validados presentes en la computadora. Para el anestesiólogo que realiza TIVA y en particular TCI es fundamental conocer las Cp de los sedantes-hipnóticos y analgésicos opioides para los distintos efectos clínicos. (21).
Concentraciones terapéuticas de Propofol y remifentanil:
Ver Tablas – Evaluación de anestesia total intravenosa basada en propofol-remifentanil en legrados uterinos, al final del artículo
*CEMA: concentración efectiva mínima analgésica para el postoperatorio
Fuente: Dosificación en anestesia IV –Cálculo de perfusiones en TIVA. Guillermo Galeotti. Hospital Privado de Córdoba.
El remifentanil es un potente agonista de acción corta de los receptores opioides que ha sido aprobado para uso clínico en los Estados Unidos desde 1996. Contiene un enlace tipo éster que permite un metabolismo mediante esterasas plasmáticas y tisulares no específicas. Este metabolismo le da un perfil farmacológico único en comparación con otros opioides. (22).
Lo que hace especial a remifentanil es que posee un volumen de distribución pequeño, otorgándole un rápido tiempo de efecto pico (1.2-1.5 minutos), siendo el tiempo de permanencia del fármaco en el receptor también muy breve, lo que le otorga una gran predictibilidad y facilidad de titulación. Remifentanil tiene una vida media sensible al contexto breve y constante independiente del tiempo y la posología a la que se utilice. (23).
Por su farmacocinética, permite manejar un amplio rango de profundidad analgésica cuando se combina con otros agentes intravenosos proveedores de hipnosis y amnesia (propofol, midazolam), junto a un relajante muscular, durante la anestesia intravenosa total. Tiene los mismos efectos que los demás opioides (depresión respiratoria, nauseas, vómitos, bradicardia, hipotensión, prurito, tórax leñoso), pero de menor duración. No altera los niveles de histamina en sangre. (24).
El propofol, es un agente hipnótico intravenoso usado para inducción y mantenimiento de anestesia, así como para sedación dentro y fuera de la sala operatoria. No provee analgesia y frecuentemente se asocia a un opioide para la realización de procedimientos dolorosos. Entre los fármacos más empleados en la sedación inconsciente o profunda y la TIVA moderna, destacan por sus perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos el midazolam y propofol en el caso de los hipnosedantes, el remifentanil y fentanilo en los analgésicos opioides y el Cisatracurio y Rocuronio en los bloqueadores neuromusculares respectivamente. (25).
Las concentraciones óptimas de propofol – opioide que aseguran una adecuada anestesia y rápida emersión fueron determinados por modelos computarizados. La concentración óptima de propofol disminuye en orden decreciente para fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y remifentanil, respectivamente. (26).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de una investigación de tipo observacional descriptivo, ya que se caracterizó el fenómeno en sus partes constitutivas, por lo que las variables incluidas en el fenómeno se analizaron de manera independiente, fenómeno representado por el uso de la técnica de anestesia total intravenosa basada en Propofol – Remifentanil en legrados uterinos en pacientes ASA I y II. Se partió de un diseño no experimental pues no se manipularon deliberadamente las variables, sólo se observaron en su contexto, asimismo fue de corte longitudinal – prospectivo, pues la información se recolectó en un periodo determinado y a futuro.
La población estuvo representada por todas aquellas pacientes sometidas a legrado uterino en la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” durante el periodo en estudio (Julio – Agosto de 2013). Y la muestra, fue de tipo no probabilística deliberada y estuvo conformada por 24 pacientes que ameritaron realización de legrado uterino, seleccionadas según los