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Anestésicos locales  

Anestésicos locales  

Autora principal: Dra. María Fernanda Rojas Corté

Vol. XIX; nº 6; 167

Local anesthetics

Fecha de recepción: 11/02/2024

Fecha de aceptación: 21/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 167

Autores:

  1. Dra. María Fernanda Rojas Cortés. Médico General, San José́, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-8556-8330.
  2. Dra. Karen Rojas Martinelli. Médico General, San José, Costa Rica.
  3. Dr. Daniel Campos Parajeles. Médico General,  San José, Costa Rica.
  4. Dr. Jeffrey Esquivel Carrillo. Médico General,  San José, Costa Rica.
  5. Dra. Tania Mena Arias. Médico General, San José, Costa Rica.
  6. Dra. Johanna Ledezma Ulate. Médico General, San José, Costa Rica.
  7. Dr. Randall Villalobos Campos. Médico General, San José, Costa Rica.

Resumen :

Los fármacos anestésicos locales , son considerados de amplio margen de uso, su mecanismo de acción a partir del bloqueo de los canales de sodio Na+ a nivel de las fibras nerviosas, han conseguido la eliminación del dolor mediante una respuesta nula de los potenciales de acción, han conferido la analgesia requerida para proveer a los pacientes confort en diferentes procedimientos médicos. Desde la colocación del fármaco en infiltración para casos quirúrgicos menores y locales, como las vías de administración por ruta epidural y espinal , consiguiendo efectuar hoy en día técnicas exploratorias quirúrgicas de forma más invasiva, con tiempos de acción incluso prolongados. Las características y las propiedades farmacológicas, establecen y dirigen la elección de dichos medicamentos, a considerar la potencia, la velocidad de inicio, la duración de la actividad anestésica y la profundidad de acción. Los efectos secundarios de los anestésicos locales, como la neurotoxicidad y la cardiotoxicidad, también son aspectos relevantes, ya que deben ser reconocidas las características clínicas que se presentan en el paciente para establecer las medidas de acción y ofrecer un tratamiento oportuno. De manera que estos fármacos al igual que otros en el campo de la medicina han atribuido mejoras para el tratamiento del dolor y por consiguiente, en las patologías médicas.

Palabras clave: “anestésicos locales” , “anestesia regional” , “toxicidad por anestésicos locales”, “farmacocinética anestésicos locales”.

Abstract:

Local anesthetic drugs are considered widely used, their mechanism of action based on the blockade of sodium Na+ channels at the level of nerve fibers, the elimination of pain through the null response of action potentials, have conferred the analgesia required to provide comfort in different medical procedures. Thus allowing the placement of the drug in infiltration for minor and local surgical cases, such as the epidural and spinal routes of administration, managing to carry out more invasive surgical exploratory techniques today, with even prolonged action times. The characteristics and pharmacological properties will establish the choice of medications, considering potency, speed of onset, duration of anesthetic activity and depth of action. The side effects of local anesthetics, such as neurotoxicity and cardiotoxicity, are also relevant aspects, clinical characteristics in the patient must be recognized to establish measures of action and offer timely treatment. These drugs, like others in the field of medicine, have been attributed to improvements in the treatment of pain and, consequently, in medical pathologies.

Keywords: “local anesthetics”,  “regional anesthesia”.

Declaración de buenas prácticas:

 Declaro que he participado en la elaboración y sin conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

Los anestésicos locales son fármacos de amplio uso en la práctica clínica tanto por profesionales en medicina como a nivel odontológico,  su origen se remonta por más de un siglo, desde el uso de la cocaína en 1884 por Carl Koller, el cual desensibilizada la córnea de los pacientes facilitando los procedimientos oftalmológicos. El consumo de la cocaína con sus fines recreativos y sus efectos tóxicos se evidenció de forma rápida, por lo que en 1904, la procaína fue patentada seguida por la tetracaína, ambos medicamentos presentaron limitaciones clínicas y riesgos de toxicidad. En 1948, la síntesis de la lidocaína presentó menos toxicidad, con una amplia variabilidad clínica, tanto para aplicaciones locales como en infusión intravenosa. En los años posteriores se han sintetizado anestésicos locales con características y propiedades diferentes, de manera que los fármacos difieren entre sí por el tiempo de inicio, la duración de la acción y la toxicidad. (1)

Mecanismo de acción:

Acerca de la anatomía del nervio y su fisiología , debe recordarse que los nervios son el medio por el cual existe la transmisión eléctrica de las señales al cerebro. Las fibras nerviosas mielinizadas son las fibras de conducción más rápida. Las fibras mielinizadas A se clasifican en cuatro grupos: las fibras A- alfa  se distribuyen al músculo esquelético; las fibras A-beta transmiten la sensación táctil; las fibras A-delta proporcionan inervación a los husos musculares; y las fibras A- gamma  transmiten nocicepción y frío. Las fibras B mielinizadas son nervios pregangliónicos autónomos y las fibras C no mielinizadas de conducción más lenta transmiten el dolor de la piel y las vísceras. (2)

Los anestésicos locales son fármacos bloqueadores de los canales de sodio, estos son proteínas que se encuentran dentro de la membrana de las células axonales. La subunidad “a” del canal de sodio es el canal de iones funcional y  este es el sitio de unión para los anestésicos locales. Las subunidades “b” del canal de sodio modulan la cinética y la dependencia de voltaje de la activación e inactivación del canal. Existen diferentes formas de bloqueo de los canales de sodio , en la primera los anestésicos locales clásicos deben unirse a un sitio de unión específico en la superficie interna del canal, al que no pueden acceder desde fuera del axón a través del propio canal específico del sodio, basándose en la vía «hidrofílica clásica», los anestésicos locales deben atravesar la membrana celular como moléculas sin carga primero, y luego conjugar con iones de hidrógeno y llegar al sitio de unión desde el citoplasma, los anestésicos locales de uso común actúan a través de esta vía. Otra vía, descrita como «hidrofóbica», llega al canal de sodio directamente a través de la membrana nerviosa y luego a las fenestraciones laterales en el canal.  El bloqueo de la conducción por anestésicos locales comienza con las fibras nerviosas no mielinizadas o finamente mielinizadas (las responsables del sistema nervioso simpático y la nocicepción), mientras que las fibras con las vainas de mielina más gruesas (fibras motoras) se bloquean en último lugar. (3)

Farmacología de los agentes anestésicos locales:

La estructura química de los agentes anestésicos locales que se utilizan actualmente en la práctica clínica incluye 2 anillos orgánicos, un componente lipofílico e hidrofílico, que están vinculados por un enlace de amida o éster. El tipo de enlace que une los 2 anillos se utiliza para clasificar estos agentes como ésteres o amidas. Los fármacos del grupo anestésico local amida que se utilizan clínicamente incluyen lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína, mientras que los ésteres incluyen procaína, cloroprocaína y tetracaína.

Los anestésicos locales son bases orgánicas débiles que se componen de formas cargadas y sin carga cuando están en solución. Se cree que solo las formas no cargadas son capaces de difundirse a través de los tejidos intersticiales y transportarse a través de la membrana nerviosa. La dispersión de la anestesia local a través del tejido se produce más rápidamente a medida que aumenta el porcentaje de forma no cargada. El pH de la solución y los tejidos circundantes y el pKa del agente específico determinan la proporción de anestésico cargado y sin carga. El aumento de la acidez de la solución o de los tejidos (por ejemplo, la piel infectada) reduce la proporción de anestésico en forma sin carga. La mayoría de las soluciones anestésicas locales se comercializan en formas ácidas con un pH de 5,0 a 7,0. El anestésico es más estable en este rango de pH y tiene una vida útil de tres a cuatro años a temperatura ambiente. (4) (5)

A nivel farmacodinámico, el pKa antes mencionado, se correlaciona con el inicio de la acción de la anestesia local, este se define como el pH al que el fármaco está en equilibrio con el 50% en la forma ionizada y el 50% en la forma no ionizada. Del mismo modo, la lipofilia se correlaciona con la potencia, los agentes con baja solubilidad lipídica tienen una baja potencia y una duración de acción más corta. Los agentes con alta solubilidad de lípidos tienden a ser más potentes y permiten una mayor duración de acción. La solubilidad de los lípidos también afecta el inicio de la acción, ya que es más probable que los agentes altamente solubles en lípidos sean secuestrados en mielina, lo que ralentiza la llegada del agente a la membrana neuronal y prolonga el inicio de la acción. El grado de unión a proteínas determina la fracción libre de fármaco disponible para unirse a los receptores objetivo , los agentes que están altamente unidos a proteínas están asociados con una mayor duración de acción. La vasoactividad de los anestésicos locales influye en la potencia y la duración de la acción. Por ejemplo, se produce una absorción más rápida después de la administración de lidocaína en comparación con la bupivacaína. La levobupivacaína y la ropivacaína tienen una respuesta vasoactiva bimodal, es decir ambos vasodilatan a dosis clínicas y producen vasoconstricción a dosis subclínicas. Concentraciones de adrenalina tan bajas como 1:800.000 son suficientes para causar vasocontricción en los tejidos en presencia de anestésicos locales y por tanto disminuir su absorción. (1) (6)

En cuanto la farmacocinética de los anestésicos locales, la porción libre, es sometida al metabolismo y a su vez  también determina los efectos clínicos y tóxicos del medicamento. Las amidas se someten a un metabolismo significativo de primer paso, mientras que los ésteres se someten a una rápida hidrólisis por la colinesterasa a nivel plasmático. Los anestésicos locales de amida son más propensos a la acumulación en presencia de disfunción hepática o reducción del flujo sanguíneo hepático. (2) (6)

Usos clínicos:

Anestesia espinal: Se deben elegir medicamentos adyuvantes para alcanzar el nivel espinal y la duración de la anestesia requeridos. Los determinantes más importantes de la extensión del bloqueo (es decir, la propagación en los dermatomas) son la baricidad y la posición del paciente después de la inyección de la solución anestésica. (7)

Anestesia epidural : Múltiples variables afectan a la propagación y la duración de la anestesia epidural. El volumen y la dosis total del anestésico son los dos factores relacionados con los medicamentos más importantes que influyen en la extensión y densidad dermatomal del bloqueo. (7)

Bloqueo del nervio periférico: Para el bloqueo del nervio periférico, el anestésico local y su volumen y concentración se eligen de acuerdo con el objetivo del bloqueo (es decir, la anestesia quirúrgica y/o la analgesia postoperatoria), el grado de bloqueo motor, la toxicidad y la duración deseada del bloqueo. (7)

Infiltración: La infiltración de la anestesia local es efectiva para el control del dolor durante una variedad de procedimientos, incluida la cirugía de la piel (por ejemplo, biopsia de la piel, revisión de cicatrices, pequeños injertos de piel), reparación de heridas abiertas, drenaje de abscesos, extirpación de cuerpos extraños de la piel, procedimientos de acceso vascular. (5)

Administración sistémica: La lidocaína se puede administrar por vía intravenosa, como bolo o infusión, para una variedad de indicaciones. La lidocaína intravenosa se puede administrar para reducir el dolor asociado con la inyección de propofol, y como complemento durante la inducción de la anestesia, para atenuar la respuesta simpática a la manipulación de las vías respiratorias. Además para tratar arritmias de origen ventricular. (7)

Uso tópico:  Las vías respiratorias superiores, es decir, orofaringe y cuerdas vocales, la tráquea y las vías nasales son sitios de aplicación tópica. Se utiliza más comúnmente para la laringoscopía despierta y la intubación. Las presentaciones disponibles se encuentran en ungüentos, geles y soluciones para nebulización, pulverización y aplicación directa. Lidocaína, benzocaína y cocaína son anestésicos tópicos disponibles. (7)

Reacciones alérgicas:

La alergia a los anestésicos locales de tipo inmediato, presumiblemente mediada por IgE, es una causa extremadamente rara de incidentes similares a la anafilaxia durante o después de las inyecciones de dichos fármacos, los síntomas se desarrollan dentro de unos pocos segundos hasta una hora. Las reacciones alérgicas de tipo inmediato a menudo incluyen picazón, urticaria, angioedema o sibilancias, y la ausencia de estos síntomas por lo tanto sugiere una reacción no alérgica. Los síntomas no alérgicos que se destacan se incluyen: taquicardia, hipertensión, ansiedad y palpitaciones (los cuales a su vez podrían estar relacionados con la administración de epinefrina), reacciones psicomotoras como parestesias y síncope vasovagal.  La dermatitis alérgica de contacto causada por la aplicación tópica es relativamente común. Se ha informado que el eritema similar a la celulitis y la inflamación o la dermatitis eczematosa confinada en el lugar de la inyección se desarrollan en cuestión de horas después de las inyecciones subcutáneas/submucosas y que persisten durante varios días, incluso hasta dentro de las 72 horas de aplicación. Estos tipos de inflamación de los tejidos locales son causadas por la hipersensibilidad alérgica mediada por células T. (8) (9)

Toxicidad :

La incidencia de la toxicidad por anestésicos locales no está del todo determinada, sin embargo , estudios han logrado concluir una incidencia del 0.03%. Se han establecido por ASRA (Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor) los factores de riesgo, dentro de los cuales se citan a continuación : grupos de edad pediátrica y geriátrica , menor masa corporal, disminución de la proteína plasmática para la unión y el sistema hepático inmaduro en los recién nacidos, embarazo debido a la disminución de la unión a las proteínas y el aumento del gasto cardíaco y la alteración de la electrofisiología cardíaca. Patologías coexistentes como disfunción renal y hepática, trastornos metabólicos como deficiencia de carnitina, patología cardíaca.

Aunque casi todos los agentes han sido reportados por toxicidad, los agentes más utilizados, la bupivacaína, la ropivacaína y la lidocaína, representan entre el 80 y el 90 % de los casos notificados. (6)

El aumento de las concentraciones plasmáticas , y la fracción no unida de proteínas juega un papel importante para inducir toxicidad a nivel cardiaco y en el sistema nervioso central. Aunque el umbral de concentración plasmática para la toxicidad cardíaca es más alto que para el SNC, síntomas como la disritmia y el ensanchamiento del QRS debido a la disminución de la conducción intraventricular por anestesias locales de acción prolongada pueden aparecer antes de cualquier manifestación neurológica en los infantes. Como los recién nacidos y los infantes tienen una frecuencia cardíaca más alta que los adultos, la intensidad del bloqueo también es mayor y son más propensos a los efectos tóxicos de la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína que los adultos. La hipoxia, la acidosis, la hipotermia y los trastornos electrolíticos son factores que aumentan a su vez la toxicidad a nivel cardíaco. (10)

Bibliografía:

  1. Barletta M, Reed R. Pubmed. [Online].; 2019 [cited 2023 Nov 11. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31474415/
  2. Taylor A, McLeod G. [Online].; 2019 [cited 2023 Nov 11. Available from: https://www.bjaed.org/article/S2058-5349(19)30152-0/fulltext.
  3. Lirk P, Picardi S, Hollmann M . European Journal of Anaesthesiology. [Online].; 2014 [cited 2023 Nov 11. Available from https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/fulltext/2014/11000/local_anaesthetics__10_essentials.1.aspx.
  4. Dontukurthy S , Tobias J. Update on Local Anesthetic Toxicity, Prevention and Treatment During Regional Anesthesia in Infants and Children. The Journal of pediatric pharmacology and therapeutics. 2021; 26 (5).
  5. Hsu D. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2023 Nov 20. Available from: https://www.uptodate.com/contents/subcutaneous-infiltration-of-local-anesthetics.
  6. Arumugam S,Contino V, Kolli S. Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) – a Review and Update. Springer. 2020; 10.
  7. Lahaye L, Coleman J. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2023 Nov 20. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-use-of-local-anesthetics-in-anesthesia
  8. Trautmann A, Stoevesandt J. PubMed. [Online].; 2018 [cited 2023 Nov 11. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30311217/.
  9. Schatz M. UpToDate. [Online].; 2023 [cited 2023 Nov 11. Available from: https://www.uptodate.com/contents/allergic-reactions-to-local-anesthetics.
  10. Oda Y. Pharmacokinetics and systemic toxicity of local anesthetics in children. Springer. 2016 Junio; 30.