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Aneurisma aórtico Abdominal: revisión de bibliografía

Aneurisma aórtico Abdominal: revisión de bibliografía

Autor principal: Gabriel Martínez Navarrete

Vol. XVIII; nº 12; 582

Abdominal Aortic Aneurysm: Bibliographic revision

Fecha de recepción: 23/05/2023

Fecha de aceptación: 21/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 582 

Autores:

. Gabriel Martínez Navarrete1 Paola María Ulloa Arias2. Alejandro Brenes Sequeira3, Ketherine Salcedo Cubero, Jennipher Luna Barquero.

  1. Medicina General, Clínica UNIMED, Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-1546- 9173
  2. Medicina General, Clínica Medicare, Cartago, Costa https://orcid.org/0009-0007- 9622-5050
  3. Investigador Independiente, Cartago, Costa https://orcid.org/0009-0001-3290-7446
  4. Medicina General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa https://orcid.org/0000- 0003-1812-3095
  5. Medicina General, Investigador Independiente, Cartago, Costa https://orcid.org/0000- 0002-9196-5638

Resumen

El AAA es una patología con una alta mortalidad, aunque baja incidencia, se trata de una importante causa de muerte en personas con patología cardiaca, edad avanzada, género masculino y tabaquismo.

Se presenta como un cuadro clínico generalmente asintomático y de ser sintomático, se caracteriza por ser inespecífico, esto demanda gran perspicacia y avidez por parte del clínico, especialmente en el servicio de emergencias.

Su fisiopatología y etiología son multifactoriales y en muy pocas ocasiones se encuentra una causa específica, sino más bien, se trata de una constelación de comorbilidades cardiacas e incluso, predisposición genética y epigenética.

El abordaje es complejo y debe de ser rápidamente consultado o trasladado al servicio de cirugía vascular para sus estudios de complemento y decisión sobre el abordaje final del paciente. Se deben de usar todas las herramientas disponibles, entre éstas, ultrasonografía, tomografía, transfusión masiva o preparación para ésta, laboratorios, entre otros.

Palabras clave: aneurisma abdominal aórtico, aneurisma aórtico abdominal roto, Tomografía, Aneurisma.

Abstract

AAA is high lethality disease even though it has a low incidence, it is still an important cause of death amongst people with cardiovascular disease, advanced age, male gender and smoking.

It usually presents as an asymptomatic patient, if it is symptomatic, it tends to be very inspecific, this demands a high level of clinical knowledge, knowledge and clinical reasoning from the clinicians side, specially in the emergency department

Its pathophysiology and ethiology are multifactorial and in very few occacions an specific cause is found, it is in fact a constellation of cardiovascular comorbidities and genetic or epigenetic predisposition.

The work up is complex and is time dependant. In a timely fashion, consultation or transfer to vascular surgery as quickly as possible is a necessity for definitive treatment. All tools avaliable such as ultrasound, angiotomography, massive transfussion or preparation for such, laboratory workup, amongst others, should be used.

Keywords: Aortic Abdominal Aneurism, Ruptured aortic abdominal aneurism, Tomography, Aneurism.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA) es una entidad clínica que se caracteriza por una dilatación de 1.5 veces el diámetro normal1 o ≥3.0 cm1

Multifactorial en su génesis, el AAA se caracteriza por su frecuencia en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares modificables y no modificables clásicos, como el fumado, hipertensión arterial, BMI alto, sexo masculino, pero también se puede tratar de procesos del tejido conectivo, necrosis quística de la media, esclerosis tuberosa, síndrome de Marfan, trauma, infección y arteritis.1, 2, 3

Epidemiologia, mortalidad y factores de riesgo

Aunque raro en personas menores de 50 años, la prevalencia de AAA en mayores de 65 años es del 5-10% en hombres y 0.5-1.3 en mujeres, con aumento en prevalencia cada de cada de vida.3

Los estudios de cohorte han demostrado una probabilidad de tan baja de hasta 0.6%, en persona que no tienen comorbilidades cardiovasculares.3, 4

Factores de riesgo clásicos de interés en AAA

  • Fumado1, 4
  • Hipertrigliceridemia4
  • Obesidad4
  • Hipertensión Arterial1, 4
  • Género Masculino1, 4
  • Mujer fumadora1, 4
  • Edad Avanzada1, 2, 3, 4

En los últimos 20 años, se observa una disminución de la prevalencia de los AAA, igual al 1,3-1,7% en los varones de 65 años en Europa, ligada a una disminución del tabaquismo y un mejor tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular.6

La mortalidad de un rAAA (Aneurisma aórtico abdominal roto) puede ser hasta un 80% y es justamente por esta alta mortalidad, a pesar de tener una incidencia relativamente baja, es de tanta importancia1, 2, 3, 4

Presentación clínica

La presentación clínica de AAA estará comúnmente relacionada a un paciente de edad avanzada, con comorbilidades cardiovasculares crónicas, tabaquista, con presentación asintomática, o, de ser sintomática la clínica es generalmente lumbalgia, dolor abdominal, dolor de flancos, masa pulsátil en abdomen.3, 7, 8, 9

La triada clásica de dolor lumbar, hipotensión y masa abdominal pulsátil solo se presenta en un 25% de los pacientes sintomáticos. Por la naturaleza clínica inespecífica de la AAA o rAAA lo cual conlleva a una tasa de malos diagnósticos de hasta un 30%, es necesario evidenciar las posibles causas de mal diagnóstico o diagnóstico retrasado, entre estas las más importantes son infarto agudo al miocardio, urolitiasis, ulcera peptídica, perforación de víscera hueca, colelitiasis.10

De una cohorte pequeña de 36 pacientes con AAA sintomática sin ruptura, el 27% refirió dolor abdominal, 25% lumbalgia o dorsalgia, 5% dolor en flancos, 5% dolor en ingle, 2% dolor torácico.7

El reconocimiento y perspicacia del clínico a la hora de reconocer tempranamente esta patología es clave para lograr una disminución de mortalidad, ya que dicha mortalidad está relacionada en el tiempo de diagnóstico y quirúrgico. No se debe de atrasar su traslado o tratamiento definitivo por estudios de extensión.3, 5

Entre el 7 al 11% de pacientes con EPOC, tienen AAA. Esta asociación, se propone, está ligada a altos índices de tabaquismo en ambos grupos.5

Diagnóstico

Actualmente, AAA es diagnosticada, seguida e intervenida en su mayoría basándose imagenología del abdomen y criterios basados en diámetro.11

Ultrasonografía

La ultrasonografía puede de manera confiable visualizar la aorta en 99% de los individuos y ha sido demostrado que a diferencia de imágenes de tomografía computada la cual requiere radiación y utilización de contraste potencialmente nefrotóxico, es una herramienta diagnóstica, de tamizaje y de vigilancia.12

Entre los pacientes asintomáticos, el ultrasonido es una herramienta precisa, eficaz y reproducible para el diagnóstico, tiene una sensibilidad del 100%, sin embargo, el ultrasonido da poca información sobre el planeamiento quirúrgico.10

La utilización de la ultrasonografía como herramienta de cribado, ha demostrado disminuir no solo la mortalidad al dar diagnóstico temprano, pero también en disminución de ruptura del aneurisma y posibilidad de cirugía de emergencia.1 10

Clasificación ultrasonográfica por diámetro1

  • 0- 4.4cm es clasificado como aneurisma pequeño.
  • 5- 5.4cm es clasificado como aneurisma de mediano tamaño.
  • ≥5.5cm es clasificado como aneurisma

Hallazgos ultrasonográficos comunes8

1. Deformación aneurismática.

2. Apariencia no homogénea de trombo luminal.

3. Descontinuación focal de la pared del trombo.

4. Pared del trombo intraluminal flotante.

5. Área hipoecoica para aórtica.

6. Hematoma retroperitoneal.

7. Hemoperitoneo.

Tomografía

La tomografía es la herramienta de elección para planeamiento quirúrgico y caracterización anatómica detallada. Se recomienda angiotomografía axial computada con contraste en fase arterial.2

Se recomienda también descartar aneurisma en aorta torácica debido a que la evidencia demuestra un aumento en probabilidades de tener aneurisma de aorta torácica en pacientes diagnosticados con aneurisma aórtico abdominal.12

Screening

La ultrasonografía es utilizada tanto para pacientes sin diagnóstico como tamizaje como en la vigilancia progresión de enfermedad ya diagnosticada.12 Se utilizará la ultrasonografía como método de

vigilancia personas que sean diagnosticadas con AAA asintomática menor a 5.5cm en hombres y 5.0cm en mujeres. se realizará ultrasonografía abdominal de control a los 36 meses si el diámetro es entre 3.0-3.9 cm, 12 meses si 4.0-4.9 cm y 6 meses para diámetros de 5.0-5.4 cm. 13

La United States Preventive Services Task Force recomienda realizar screening de ultrasonografía única en pacientes a las edades de 65-75 años. Se recomienda únicamente en hombres, debido a la baja incidencia en mujeres.7

Abordaje

El abordaje inicial en el servicio de emergencias deberá ser protocolo ABCD, vigilancia de signos vitales. Una vez el clínico tenga la sospecha deberá realizar estudios de imágenes, siendo ultrasonido la elección en el contexto de presentación aguda.1,2 Se debe proceder con 2 vías intravenosas e hipotensión permisiva de presión sistólica entre 70-80 mmHg.1, 2

La toma de decisión del tratamiento final es única para cada paciente, información recopilada con su presentación clínica, ultrasonografía, tomografía axial computada e incluso resonancia magnética, se usará para la decisión final. La consulta con el departamento de cirugía vascular de manera temprana es necesaria.1, 2

El consenso general es sobre el tamaño máximo del diámetro del aneurisma (menor a 4.0cm) tiene poco riesgo de ruptura, siendo mayor a 5.4cm compatible con intervención quirúrgica o intervencionista inmediata. Si bien este consenso es el usado hasta el momento, la bibliografía advierte sobre la complejidad de cada paciente debido a subtipos de aneurisma (sacular o fusiforme), expectativa de vida, mortalidad post quirúrgica debido a comorbilidades, entre otros.1, 2

La NICE (National Institute For Health Care Excellente) recomienda intervención quirúrgica una AAA mayor a 4cm sintomática o asintomática que haya crecido al menos 1cm en el último año. De ser asintomático, se recomienda intervención quirúrgica si diámetro mayor a 5.5cm.10 también se recomienda medición por laboratorio de electrolitos, pruebas de función renal, hemograma, PTT y PT y preparación para posible transfusión masiva.10 la confirmación por imagen de una rAAA, es indicativa de cirugía de emergencia.14

Tratamiento médico

El tratamiento médico clásico que aún se utiliza en ciertas regiones del mundo son la beta bloqueadores para disminuir la mortalidad perioperatoria, sin embargo, los estudios no demuestran reversión o disminución del crecimiento del aneurisma. Estatinas y doxiciclina teóricamente se han catalogado como posibles terapias para la inflamación endotelial y disminución de diámetro de aneurisma, sin embargo, los estudios en fases avanzadas fracasaron al mostrar evidencia clínica.13 Hay estudios que demuestran cierto efecto positivo con antiplaquetarios como inhibidores de P2Y12 y AAS.13

Ateroesclerosis, metformina, diabetes y AAA

La enfermedad ateroesclerótica es la teoría sobre la fisiopatología de la AAA.11 La degeneración aneurismática de la aorta abdominal es una manifestación de un proceso sistémico caracterizado por inflamación, apoptosis de las células del músculo liso y destrucción de elastina y colágeno en la capa media y adventicia.15

Si bien la Diabetes Mellitus tiene una importante asociación al promover enfermedad ateroesclerótica, se ha demostrado una asociación entre diabetes y disminución del crecimiento de la AAA en pacientes previamente diagnosticados.13

La hiperglicemia causa glicación de la matriz extracelular, lo que conlleva a una interacción entre la elastina y el colágeno, producto de esta interacción la nueva matriz extracelular es más resistente a las proteasas y entre otras vías disminuye la respuesta celular inflamatoria.11 Se encontró una disminución de 0.5mm en el crecimiento de la AAA de pacientes diabéticos comparado a pacientes no diabéticos.13

Se ha propuesto la Metformina como beneficiosa, estudios han demostrado una disminución del diámetro de la AAA en pacientes ya diagnosticados, También se observó la disminución en la necesidad de reparación quirúrgica de emergencia. Múltiples estudios están siendo realizados con metformina para comprobar su eficacia en pacientes no diabéticos.13

Más allá de un tratamiento médico específico para AAA, se recomienda tratar enfermedades subyacentes comunes en esta patología, también se deberá recomendar el cese de fumado.2, 13

Tratamiento quirúrgico

De manera general podemos separar la reparación quirúrgica en abierta o endovascular.2

La intervención endovascular se ha expandido rápidamente como el tratamiento de elección. Desde su implementación, se ha denotado una disminución en la mortalidad. también se ha demostrado una disminución considerable en las complicaciones post operatorias en pacientes que se les realizó intervención endovascular en comparación con pacientes que recibieron reparación abierta, la mortalidad entre estas dos es 1.4% comparado a 4.2% respectivamente. La intervención endovascular tiene menos probabilidades de presentar perdida hemática considerable o masiva. La intervención endovascular tiene complicaciones como fugas, trombosis de miembros inferiores hasta en el 2%, incluso colitis isquémicas, siendo esta última, de las menos comunes.2

El tratamiento quirúrgico abierto está reservado para paciente que no cumplen con los criterios para ser sometidos de manera endovascular, también, se realizará en pacientes con fuga de dispositivo endovascular persistente, implante séptico o en aneurisma micótico. El abordaje se puede dividir en retroperitoneal y transperitoneal.2

Se recomienda seguimiento por tomografía al mes, 6 meses, 12 meses y anual en los pacientes que fueron sometidos a una reparación endovascular, todo esto, para descartar fugas o migración de dispositivo.5 también se resalta la gran incidencia de disfunción eréctil posterior a la intervención abierta o endovascular de hasta un 82 y 79%, respectivamente.16

Es conocida la relación de enfermedad arterial concomitante en la región anexa al AAA, comúnmente estenosis de más del 50% en 20 a 40% de las arterias renales, del 10 al 15 en A. Celiaca y ramas de arteria mesentérica superior, del 20 al 30% de los vasos iliacos. La afectación de estos vasos aledaños puede volver imposible la realización de terapia endovascular.2

Discusión

De la revisión anterior, se tocan muchos puntos importantes para el clínico en el servicio de emergencias, y su seguimiento, la necesidad de una sospecha diagnóstica rápida con una patología comúnmente asintomática y, de ser sintomática, con síntomas inespecíficos, puede ser un desafío. Se deberán usar las herramientas necesarias para lograr un abordaje completo con imágenes, laboratorio e individualización, de la manera más rápida posible, ya que el tiempo es un gran contribuyente a la mortalidad alta de dicha patología.

Hemos expuesto también los diferentes avances en la mortalidad y avances en evidencia del tratamiento médico, la AAA sigue siendo una enfermedad de alto riesgo quirúrgico y alta mortalidad. Por dicha alta mortalidad es importante siempre, especialmente en el contexto clínico de alto riesgo, tener altos niveles de sospecha clínica con pacientes que lo requieran.

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