angina de esfuerzo típica y evidencia de isquemia miocárdica. Sin embargo, un diagnóstico definido podría lograrse documentando la presencia de disfunción microvascular a través de cambios en el flujo de sangre coronaria (FSC) en respuesta a estímulos vasodilatadores y/o vasoconstrictores.
Esto se puede lograr con métodos invasivos (por ejemplo, Doppler intra coronario), aunque existen varios métodos no invasivos para evaluar la micro circulación coronaria, como la tomografía con emisión de positrones, resonancia magnética cardiovascular, y la ecografía con Doppler trans torácica (TTDE). (8) Sin embargo, las investigaciones no invasivas sólo visualizan la dilatación microvascular coronaria, donde la demostración de estenosis del sistema microvascular coronario requeriría de una investigación invasiva. (8)
Aunque pueden requerirse métodos más avanzados en la mayoría de los casos puede diagnosticarse midiendo la respuesta del flujo de sangre coronaria (FSC) a los estímulos de dilatación en la arteria coronaria descendiente izquierda por TTDE. En los pacientes con angina típica y arterias coronarias normales, un aumento de flujo de sangre coronaria (FSC) <2.0 durante la administración de adenosine y/o <1.6 durante la prueba del presión con frío pueden ser considerados el diagnóstico para la disfunción coronaria. (8) Así en algunos pacientes con resultados clínicos sugestivos de angina microvascular, la exclusión de angina clásica podría obtenerse por angiografía coronaria por tomografía computarizada. (9)
Mecanismos fisiopatológicos. Los mecanismos responsables de la disfunción coronaria microvascular es probablemente múltiple y heterogéneo. Como se ha discutido anteriormente, una respuesta de flujo de sangre coronaria reducida responde a agentes dilatadores de las arteriolas (adenosina, dipiridamole, papaverina), haciendo pensar en anormalidades del músculo liso en la relajación celular, como se ha mostrado en varios estudios. (10-12) También se ha informado de un deterioro de la dilatación microvascular coronaria dependiente del endotelio. (11-13)
Además, también se ha descrito en algunos estudios una respuesta aumentada a los estímulos constrictores (14-16), y su contribución a la disfunción coronaria microvascular por incremento de la vasoconstricción, apoyado por los altos niveles en el plasma de endotelin-1 en el seno coronario durante la excitación de la aurícula. (17)
Las causas responsables de la angina microvascular estable son heterogéneas. El riesgo cardiovascular tradicional probablemente juegue un papel importante, pero esto no se ha demostrado en todos los casos. (12) Acorde con esto se han propuesto varias teorías incluyendo el aumento de la actividad adrenérgica, (18) aumentó de la resistencia a la insulina, (19) la inflamación de bajo grado (20) y, en los pacientes femeninos, la deficiencia estrogénica. (21)
Debe resaltarse que un subconjunto de pacientes con angina microvascular presentan una percepción dolorosa aumentada de estímulos cardíacos normalmente inocuos, como la manipulación del catéter intracardiaco, la estimulación eléctrica de la cámara cardíaca, o el simple uso de contraste salino intra cardíaco. (22, 23)
Estudios en pacientes bien caracterizados de angina microvascular típica han mostrado un buen pronóstico a largo plazo. (24, 25) Recientes estudios han desafiado esta visión, mostrando que los pacientes con dolor precordial y arterias coronarias normales pueden tener un riesgo apreciable de eventos cardiovasculares. (26, 27) Sin embargo, pacientes enrolados en estos estudios son diferentes de aquéllos con angina microvascular típica, al utilizar pacientes con una presentación clínica aguda, evidencia de estenosis coronaria, intervenciones coronarias anteriores, y alteraciones el ventrículo izquierdo incluyendo la hipertrofia, todas estas condiciones con un impacto negativo en el resultado clínico. (1)
A pesar del buen pronóstico, la angina microvascular es asociada con una morbilidad significativa a largo plazo, 20-30% de los pacientes refieren empeoramiento progresivo, con crisis de angina más frecuente y prolongada en el tiempo, llevándolos a una pobre calidad de vida. (24, 25) Este empeoramiento de los síntomas puede hacer pensar en una progresión de disfunción coronaria microvascular y/o empeoramiento de la percepción reforzada del dolor.
Tratamiento de la angina microvascular. Debido a la falta de eventos cardiacos mayores en los pacientes con angina microvascular, el objetivo principal del tratamiento médico es el control de los síntomas y mejoría de la calidad de vida. Al igual que en la angina clásica, las drogas anti-isquémicas clásicas son el tratamiento inicial, pero su eficacia está a menudo limitada, incluso cuando se suministran en combinación. De acuerdo con esto, se han propuesto varios formularios alternativos para la terapia de estos pacientes, la mayoría de ellas apuntan para mejorar la disfunción coronaria y la isquemia del miocardio considerando que unos u otros pueden actuar directamente en la transmisión de dolor.
Clásicas drogas anti isquémicas
β-Bloqueadores. Los β-Bloqueadores mejoran la isquemia miocárdica reduciendo el consumo de oxígeno del miocardio, particularmente durante las condiciones caracterizadas por la actividad simpática aumentada, como el ejercicio y situaciones del stress. Sin embargo, ellos también pueden aumentar el flujo de sangre coronaria (FSC) prolongando el tiempo de diástole y mejorando la dinámica ventricular izquierda. Los β– bloqueadores puede ser útiles en los pacientes con evidencia de actividad simpática aumentada: una frecuencia cardíaca aumentada, un incremento de la frecuencia cardíaca y/o tensión arterial durante el ejercicio, o una variabilidad reducida de frecuencia cardíaca.
Entre los β –bloqueadores el atenolol (50/100 mg/día) se encontró que mejoraba los síntomas en un grupo pequeño de estudios comparado con el grupo placebo, u otras drogas. (28-30) Acorde a esto el atenolol debe constituir al agente preferido en estos pacientes, incluso considerando que el atenolol, (30) pero no otro β –bloqueador, (31, 32) demostró mejoría al ejercicio y el stress en pacientes de angina microvascular.
Antagonistas del calcio. Los antagonistas del calcio pueden mejorar la isquemia microvascular a través de la disminución de la resistencia disfuncional de las arterias coronarias, pero también reduciendo pre llenado cardíaco y la tensión arterial; además, las drogas