no-dihidropiridinicas también reducen el consumo de oxígeno del miocardio debido a sus efecto crono trópicos e inotrópicos negativos. Sin embargo, los antagonistas del calcio, particularmente las dihidropiridinas, (33) pueden causar un reflejo de activación simpática que puede oponerse a sus efectos favorables.
Ha sido reportado que los antagonistas del calcio pueden reducir los episodios de angina en la mayoría de los pacientes de angina microvascular (34-36), aunque no a todos, (29) otros estudios han informado efectos significativos en la angina inducida por ejercicio y con depresión del segmento ST. (31, 32, 34-37) Sin embargo el Verapamilo no redujo los episodios espontáneos de depresión del segmento ST durante la vida diaria. (38) Finalmente, también se han informado resultados discordantes sobre los efectos de antagonistas del calcio en FSC. 36, 39
En general, los datos sugieren que los antagonistas de calcio de tipo no-dihidropiridinicos constituyen una opción de primera línea terapéutica, como una alternativa de los β- bloqueadores, particularmente en los pacientes en quienes el mecanismo de producción parece ser el aumento de la constricción microvascular, es decir, pacientes con angina en reposo o aquéllos que presentan un flujo coronario lento en la angiografía. (39) Las drogas dihidropiridinicas pueden agregarse a la terapia anti isquémica adicional de β- bloqueadores.
Nitritos. Los efectos anti-isquémicos de los nitritos se basan en una reducción de la pre-carga cardíaca mediada por la dilatación venosa periférica. Sin embargo, los nitratos también producen dilatación coronaria, pero esto último se ha encontrado estar limitado a la microcirculación coronaria. (40) De acuerdo con esto pueden usarse los nitratos acción corta para mejorar los ataques de angina en los pacientes de angina microvascular, su eficacia en este contexto se alcanza en sólo aproximadamente en la mitad de los pacientes. (5)
Inesperadamente, aunque solo se han evaluado los efectos de los nitritos orales en pacientes de angina microvascular en un estudio por corto tiempo con mono nitrato de 5 -isosorbide (40 mg) no mejoró los síntomas en un período de 4 semanas. (29) De acuerdo con esto no deben recomendarse los nitratos como una terapia de primera línea, aunque ellos se agregan a menudo a lo β- bloqueadores y/o antagonistas del calcio con una base empírica.
Drogas adicionales (ver en anexos tabla 1)
Ranolazine. Ranolazine es una droga relativamente nueva que ejerce su efecto anti isquémico inhibiendo la entrada tardía del Na en el cardiomiocito; esto produce una reducción de la entrada intracelular Ca2 durante la isquemia, con mejoría en la relajación miocárdica y la función diastólica ventricular, datos recientes sugieren que la ranolazine puede mejorar el funcionamiento endotelial. (41) En varios ensayos clínicos, la ranolazine mejoró la sintomatología y la realización de ejercicio en los pacientes de la angina clásica. (42)
En un reciente estudio, aleatorizado con 45 pacientes con angina microvascular, con síntomas no controlados por terapia médica común, se les administró ranolazine, ivabradine, o placebo durante 4 semanas. El grupo de Ranolazine, mejoró los síntomas de angina, la prueba de esfuerzo y la calidad de vida, no así el grupo placebo, la mejoría fue también significativa con ivabradine. (43)
El efecto de ranolazine e ivabradine en los pacientes con angina microvascular 43 en un ensayo clínico cruzado de 20 mujeres con dolor anginoso y arterias coronarias normales, donde los síntomas mejoraron por el ranolazine en el sub grupo que muestra una reducción de la reserva de perfusión miocárdica. (44)
Ivabradine. El Ivabradine también es una nueva droga anti-isquémica que ha mostrado mejoría de los síntomas anginosos en varios ensayos clínicos de pacientes con la angina clásica, (45) actúa reduciendo la frecuencia cardiaca y la actividad del marca paso del nodo sinusal a través de su inhibición, produciendo reducción del consumo de oxigeno en reposo y durante el ejercicio. En este estudio, (43) el ivabradine mejoró el estado anginoso, en los pacientes de angina microvascular, comparados con el placebo, aunque sus efectos eran menores que los encontrados con ranolazine.
Derivados de las Xantinas. Los compuestos derivados de las Xantinas pueden reducir la isquemia miocárdica relacionada al esfuerzo favoreciendo redistribución del flujo coronario hacia las regiones isquémicas. De hecho, ellos pueden causar el estrechamiento de micro vasos no- disfuncionales a través de la inhibición de del efecto dilatador de la adenosina y la recaptación de norepinefrina por los nervios simpáticos, facilitando el flujo coronario hacia las áreas del miocardio con disfunción coronaria. (46) Además, oponiéndose a la adenosina que es un mediador del dolor isquémico, [47] las xantinas también pueden ejercer un ‘efecto analgésico’. Algunos estudios han informado efectos beneficiosos con la administración de una sola dosis intravenosa u oral de xantinas (aminofilina, bamifilina) en la angina inducida por ejercicio y/o cambios isquémicos del ECG. (48-51) En un pequeño estudio controlado, la administración oral de aminofilina (225-350 mg dos veces/ día) por tres semanas no mejoró el cuadro de angina, ni las señales de isquemia miocárdica durante la prueba del ejercicio y ECG Holter. (52)
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) podrían mejorar angina microvascular a través de varios efectos favorables en la micro circulación coronaria, incluyendo la dilatación de la micro vasculatura, la reducción del stress oxidativo, el aumento de la disponibilidad de óxido nítrico y modulación de actividad del sistema nerviosa simpática relacionado con la reducción en suero y los tejidos de angiotensina II. Se han informado efectos beneficiosos de los síntomas de la angina en pequeños ensayos controlados con ramipril (35) o en combinación con atorvastatina, (53) también se ha informado el quinapril en una población más heterogénea de mujeres con arterias coronarias normales y estenosis no significativas (<50%). (54) En otros estudios, se encontró que el uso de IECAs, aumentaron la tolerancia al ejercicio (55, 56) y mejoró la función de la microvasculatura. (57)
Drogas α-Antagonistas. Los agentes α – bloqueadores han sido propuestos para el tratamiento de angina microvascular debido a su capacidad de impedir la constricción simpática de