Anticoagulación Durante el Embarazo en mujeres con Válvula Mecánica: Revisión de tema
Autora principal: María Rebeca Lizano Hernández
Vol. XVIII; nº 9; 414
Anticoagulation during pregnancy in women with prosthetic valve: theme review
Fecha de recepción: 11/04/2023
Fecha de aceptación: 05/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 414
Autores:
María Rebeca Lizano Hernández
Centro de trabajo: Grupo Montecristo, San José, Costa Rica
Silvana López Tristán
Centro de trabajo: Clínica Cardiológica Dr. Valerio, Alajuela, Costa Rica
Stephanie Alvarado Blanco
Centro de trabajo: investigadora independiente
Resumen:
Existen diversas condiciones que hacen que una mujer deba anticoagularse durante el embarazo, tales como trombosis activas, trombofilias o cardiopatías que ameriten anticoagulación, tal como el recambio valvular mecánico, lo cual es una indicación absoluta de anticoagulación aun durante la gestación. Cuando se trata de anticoagulación en mujeres con válvulas mecánicas el reto radica en que no hay un método anticoagulante que sea inofensivo para la madre y para el bebé, por el contrario, todos presentan importantes riesgos que deben ser explicados a una paciente antes de quedar embarazada para que tome una decisión informada sobre sus planes de maternidad. Si bien es cierto, no existe un consenso que indique cuál debe ser la terapia a seguir en estos casos, se recomienda, de forma general, utilizar warfarina a dosis bajas (menos de 5 mg/día) durante todo el embarazo, siempre y cuando se alcance el INR meta, sino, se prefiere el uso de heparina no fraccionada en el primer trimestre, seguido de warfarina a la dosis necesaria para alcanzar el INR requerido hasta la semana 36 de gestación cuando debe suspenderse y hacer el traslape a heparina pues la warfarina, al atravesar la placenta, aumenta el riesgo de sangrado fetal al momento del parto.
Palabras clave:
Anticoagulación, embarazo, válvula mecánica, warfarina, heparina
Abstract:
There are various conditions that require a woman to take anticoagulation during pregnancy, such as active thrombosis, thrombophilia, or heart disease that requires anticoagulation, for example, mechanical valve replacement, which is an absolute indication for anticoagulation even during pregnancy. When it comes to anticoagulation in women with mechanical valves, the challenge is that there is no anticoagulant method that is harmless to the mother and the baby, on the contrary, they all present significant risks that must be explained to a patient before becoming pregnant, so she can make an informed decision about her maternity plans. There is no consensus indicating what therapy should be followed in these cases, but it is generally recommended to use warfarin at low doses (less than 5 mg/day) throughout the pregnancy, as long as the target INR is reached, otherwise, the use of unfractionated heparin is preferred in the first trimester, followed by warfarin at the dose necessary to reach the required INR until week 36 of gestation, when it should be discontinued and heparin overlapped, since the warfarin, by crossing the placenta, increases the risk of fetal bleeding at the time of delivery.
Keywords:
Anticoagulation, pregnancy, prosthetic valve, warfarin, heparin
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internaciones de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
Existen diferencias anatómicas, fisiológicas y ambientales que hacen que las mujeres sean más propensas a estados procoagulantes con respecto a los hombres, tales como el uso de anticonceptivos orales, el uso de terapia de reemplazo hormonal y el embarazo como tal, por lo cual, no es infrecuente el uso de anticoagulantes en edades reproductivas, lo que genera que muchas veces sea necesario el uso de estos durante la gestación (1), principalmente al tomar en cuenta que los trastornos tromboembólicos siguen siendo la principal causa de morbimortalidad materna, y aunque su incidencia es baja, el riesgo de presentar estos trastornos durante el embarazo es cinco veces mayor que en mujeres no gestantes, aún más cuando asocian factores de riesgo para trombosis (2, 13).
De acuerdo con lo mencionado anteriormente, es que se debe tener muy claro el riesgo-beneficio de anticoagular a una mujer embarazada, así como la terapia farmacológica que se utilizará en cada caso, pues existen muchas condiciones como la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar o el uso de válvulas cardiacas mecánicas en donde el detener la anticoagulación no es opción, sino que más bien se deben utilizar los medicamentos que generen menor riesgo durante el embarazo, tanto para la madre como para el bebé (3, 4).
El uso de válvulas mecánicas es una de las indicaciones de anticoagulación más claras que existe durante el embarazo, y aunque esta condición no lo contraindica, sí representa una población con un alto riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales, especialmente al considerar que las valvulopatías durante el embarazo son el segundo diagnóstico más frecuente en cuanto a cardiopatías se refiere, lo que automáticamente cataloga a esa paciente con un riesgo cardiovascular materno categoría III según la OMS, en la cual se ubican aquellas embarazadas que presentan un riesgo considerablemente aumentado de mortalidad materna o morbilidad grave (3, 5).
Métodos:
La realización de este artículo científico la información se recopiló mediante investigaciones provenientes de fuentes como Google Scholar, Revista Médica Sinergia, Revista Médica Scielo, artículos publicados por la página web de Elsevier, así como libros de texto de ginecología y obstetricia tales como el libro Williams de ginecología y obstetricia y Brownwald de cardiología. Los artículos utilizados se encontraron bajo los términos anticoagulación, embarazo, anticoagulantes, cardiopatía en el embarazo, válvula mecánica en el embarazo y coagulopatías en el embarazo.
Anticoagulación durante el embarazo y puerperio:
Existen numerosas patologías que ameritan que un paciente deba anticoagularse, y para esto, a lo largo del tiempo se han utilizado diversas terapias como la heparina y la Warfarina. Actualmente, a estos nuevos medicamentos se le suman los inhibidores del factor Xa, los fármacos más innovadores en el área de la anticoagulación (6). Sin embargo, al momento de tratarse de mujeres embarazadas se debe tener especial precaución con los medicamentos que se utilicen, pues hay que velar tanto por la salud de la madre como la del bebé que se encuentra en desarrollo.
El embarazo y el posparto como tal ya representan un periodo en donde se favorece un estado procoagulante, pues en estas etapas se encuentra más aumentado que en otros periodos de la vida, y, por consiguiente, es mayor el riesgo de generar trombos, aunque afortunadamente, son pocas las mujeres que requieren anticoagulación durante la gestación, y la mayoría de las veces se debe a condiciones preexistentes que ameritan la anticoagulación (7).
Algunos factores de riesgo que se han descrito para desarrollar eventos tromboembólicos durante el embarazo y el puerperio son: historia previa de eventos tromboembólicos, obesidad, preeclampsia y sepsis (8).
Algunas de las indicaciones para mantener o utilizar la anticoagulación durante el embarazo son el presentar una trombosis activa, pacientes que de base requieren anticoagulación toda su vida (como los recambios valvulares mecánicos), pacientes con síndrome antifosfolípidos e historia de trombosis o malos desenlaces obstétricos y mutaciones que generen estados procoagulantes (7), siendo las principales causas los eventos tromboembólicos, las trombofilias y el uso de válvulas mecánicas (8).
Para el uso de medicamentos de forma general durante el embarazo, la FDA ha establecido 5 categorías para orientar sobre qué tan seguro es el uso de un fármaco en este proceso, y se les ha asignado una letra para su conocimiento universal, de forma que cuando un médico tenga duda sobre su uso durante el embarazo, pueda consultar la clasificación de teratogenicidad de los medicamentos y orientarse sobre si debería o no indicar dicho fármaco. De manera que “A” se considera seguro durante el embarazo, pues estudios no han demostrado riesgo de uso de estos medicamentos durante el embarazo, “B” su uso es seguro pues lo estudios no han mostrado efectos perjudiciales en humanos o no hay estudios en humanos pero no ha habido efectos perjudiciales en animales, “C” significa que hay un posible riesgo pues no hay estudios en humanos y en animales ha habido daño, sin embargo, se puede utilizar si el beneficio supera el riesgo de su uso. La letra “D” se utiliza cuando el medicamento tiene un efecto negativo confirmado en el embarazo en humanos, pero también podría utilizarse valorando el riesgo beneficio. La letra “X” se asignó a aquellos medicamentos en los que hay contraindicación de su uso pues no hay beneficio que supere los riesgos (8, 16).
En cuanto a los anticoagulantes, están los de uso parenteral y los de uso oral. Los parenterales, a su vez, se dividen en directos (como la bivalirudina y el argatroban) y en indirectos, y es acá donde se ubican la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux, los cuales, son de principal interés en el embarazo por ser considerados categoría B según la FDA, pues no atraviesan la placenta ni se excretan por leche materna, por lo que se pueden utilizar durante el embarazo y la lactancia (8). Los anticoagulantes orales son los inhibidores de la vitamina K, tal como la Warfarina y los nuevos anticoagulantes inhibidores del factor Xa como el apixabán, rovaroxabán y edoxabán (6,8). La warfarina es clasificada como “D” según la FDA, por lo que solamente debe utilizarse cuando el beneficio supera el riesgo, pues este medicamento sí atraviesa la barrera placentaria y se han demostrado los efectos adversos en el feto, principalmente al consumirlos entre las semanas 6 y 8 de gestación y asociado a la dosis utilizada, la cual se considera segura menor a 5 mg al día y perjudicial cuando se utiliza en dosis mayores, por lo que en esos casos se recomienda el traslape a heparina, sin embargo, su uso no contraindica la lactancia (8, 15).
Anticoagulación en mujeres con válvula cardiaca mecánica:
Cuando una mujer en edad reproductiva requiere un reemplazo de válvula cardiaca, siempre se deben tomar en cuenta los deseos reproductivos de la paciente para elegir entre una válvula biológica o una válvula mecánica, y juntos, el médico y la paciente, elegir la que le convenga más a la mujer. Se debe considerar que la válvula biológica tiene menor vida útil y probablemente deberá someterse a una segunda intervención a futuro, la cual usualmente es más riesgosa que la primera, pero que la válvula mecánica siempre va a requerir anticoagulación, para la cual sigue siendo de elección el uso de warfarina, un medicamento que se asocia a malformaciones fetales, hemorragias, trombosis de la válvula, aborto y parto pretérmino cuando se utiliza en el embarazo (9, 10, 14). De hecho, el riesgo de aborto espontáneo en pacientes que consumen warfarina se eleva hasta en un 26.7% (9).
El reto al momento de tratar a mujeres con válvulas mecánicas radica en que el riesgo de trombosis con heparina en personas con válvulas mecánicas es considerablemente mayor que con la warfarina, lo que asocia mayores complicaciones, pero la warfarina es un medicamento que está demostrado su efecto teratogénico (3, 10, 11).
En el afán de encontrar la mejor alternativa, se han propuesto 3 corrientes de tratamiento para mujeres embarazadas portadoras de válvula cardiaca mecánica: el uso de warfarina durante todo el embarazo, el uso de heparina en el primer trimestre y warfarina en el segundo y tercer trimestre y el uso de heparina durante todo el embarazo (3, 4, 8, 11).
El uso de warfarina a cualquier dosis durante todo el embarazo se asocia a una tasa de eventos tromboembólicos en el 3.9% de los embarazos que fueron tratados únicamente con este fármaco. (3, 11). Este esquema también asocia la menor mortalidad materna, sin embargo, es el esquema con el cual se evidenció una mayor tasa de malformaciones fetales (presente en el 6.4% de los embarazos), en las cuales, los principales hallazgos fueron hipoplasia del puente nasal, obstrucción de coanas, agenesia del cuerpo calloso, atrofia óptica y cerebral, ceguera, microcefalia, bajo coeficiente intelectual, entre otros hallazgos relacionados a la warfarina (4).
El esquema en el que se utiliza heparina no fraccionada en el primer trimestre seguido de warfarina en el resto del embarazo se asocia a 9.2% de embarazadas con algún evento trombótico y una tasa de malformaciones fetales presentes en el 3,4% de los embarazos (3, 4, 11).
El utilizar solamente heparina de bajo peso molecular durante todo el embarazo no se asoció a malformaciones fetales, sin embargo, presenta una tasa de trombosis en el 33% de las embarazadas con válvula cardiaca mecánica, además de la mayor tasa de pérdidas fetales al comparar los 3 esquemas, y una tasa de mortalidad materna hasta 400 veces superior a la que existe en la población general, lo que llevó a determinar que no es una opción segura ni para la madre ni para el producto (3, 8. 11).
Se ha analizado, también, la relación entre la dosis de warfarina que se recibe durante el embarazo y el riesgo de resultados adversos como desenlace. Fue así, como después de analizar si existía relación dosis-dependiente, se determinó que la mayor cantidad de malformaciones, sangrados, pérdidas fetales, etc., era menor en aquellas pacientes a las que se les suministraba una dosis baja de warfarina, refiriéndose a dosis bajas cuando la paciente consume menos de 5 mg de warfarina al día (3, 8). Es por esta razón, que aunque ningún esquema está exento de riesgos para la madre y el feto, y, aunque no hay evidencia sólida que establezca una única ruta de anticoagulación, la mayoría de investigaciónes concluyen que dosis bajas de warfarina es lo recomendable a utilizar en mujeres embarazadas con prótesis valvulares mecánicas siempre y cuando se logre alcanzar la meta de INR entre 2 y 3 en recambios valvulares aórticos y entre 2.5 y 3.5 en recambios valvulares mitrales o tricuspídeos (3, 8). En caso de no alcanzar dicho INR, la recomendación sería utilizar heparina no fraccionada durante el primer trimestre de gestación, seguido de warfarina el resto del embarazo (3, 11).
Es importante mencionar que cuando se utiliza warfarina durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, esta debe ser suspendida a la semana 36 de gestación, pues, al traspasar la placenta, genera anticoagulación en el feto, lo cual, podría generar sangrados durante su paso por el canal de parto. En caso de que el trabajo de parto iniciara antes de esta semana, se prefiere que la vía de parto sea la cesárea (3, 8).
Conclusiones:
Actualmente, existen numerosas mujeres que requieren anticoagulación en edad reproductiva, lo que implica el uso de anticoagulantes en muchos casos. Es de suma importancia que cada embarazo sea analizado individualmente, de forma que un equipo de especialistas en alto riesgo obstétrico determine cuál es la mejor alternativa para resguardar la vida de la madre y generar el menor impacto posible en el feto (3).
El uso de válvula cardiaca mecánica es una indicación absoluta para mantener la anticoagulación durante el embarazo, y el esquema de anticoagulación a elegir debe ser elegido junto con la paciente valorando riesgos y beneficios que esto traerá tanto para la madre como para el feto (3,8, 11).
Se han propuesto varios esquemas de anticoagulación durante el embarazo en mujeres con válvula cardiaca mecánica, los cuales concluyen que el que representa peores desenlaces es el uso de heparina no fraccionada durante todo el embarazo, mientras que la menor cantidad de efectos adversos se presenta con el uso de warfarina a dosis bajas, siempre y cuando se alcance el INR meta, sino, se prefiere el uso de heparina no fraccionada en el primer trimestre, seguido de warfarina hasta la semana 36 de gestación (3,8).
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