Anticoagulación en Fibrilación Auricular: Revisión de tema

Anticoagulación en Fibrilación Auricular: Revisión de tema

Autora principal: Dra. Nancy Fabiola Duarte Segura

Vol. XVIII; nº 13; 652

Anticoagulation in Atrial Fibrillation: Theme review

Fecha de recepción: 06/06/2023

Fecha de aceptación: 04/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 652

Autores: Dra. Nancy Fabiola Duarte Segura¹, Dr. Alexander Alberto Rivera Gómez², Dra. Ana Gabriela Hernández Vega³, Dr. Manuel Gerardo Rodríguez Bolaños⁴, Dr. Isaac Alexandro Morales Lobo⁵

Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0005-3998-2536

Médico General. Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0002-9357-7345
Médico General. Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-1860-5767
Médico General. Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0002-5721-351X

Médico General. Investigador independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-8842-1528

Resumen

La Fibrilación Auricular (FA) es un tipo de arritmia cardíaca definido como un ritmo irregularmente irregular con ausencias de ondas P en el electrocardiograma, que ocurre por una activación eléctrica desorganizada auricular. Es la arritmia más frecuente y que más costo a nivel sanitario genera ^(1). Esta se clasifica en paroxística, persistente, persistente de larga duración y permanente^{. (2)}

Una de las mayores o complicación más común de una fibrilación auricular es que los pacientes tengan eventos embólicos o accidentes cerebrovasculares isquémicos, es por esta razón que la mayoría de los pacientes que son diagnosticados con fibrilación auricular deben de recibir anticoagulación oral a corto o largo plazo. ⁽³⁾

Pero quizá lo más complicado es escoger cual terapia antitrombótica se ajusta mejor a cada paciente, pero al final la decisión de qué agente usar depende del riesgo de sangrado y de provocar un evento sistémico y de si realmente se necesita. Es por esta razón que se utilizan escalas de evaluación de riesgo como métodos de orientación y no de decisión, ya que se debe siempre individualizar cada paciente, sus factores de riesgo, comorbilidades y preferencia.

Palabras clave: Fibrilación Auricular (1287), Accidente cerebrovascular cerebral (34247), Anticoagulantes (932)

Abstract

Atrial Fibrillation (AF) is a type of cardiac arrhythmia defined as an irregularly irregular rhythm with absence of P waves on the electrocardiogram, which occurs due to disorganized atrial electrical activation. It is the most frequent arrhythmia and the one that generates the most health costs ^(1). This is classified as paroxysmal, persistent, long-term persistent, and permanent ⁽²⁾

One of the major or most common complication of atrial fibrillation is that patients have embolic events or ischemic strokes, it is for this reason that most patients who are diagnosed with atrial fibrillation should receive short or long-term oral anticoagulation ⁽³⁾

But perhaps the most complicated thing is choosing which antithrombotic therapy best suits each patient, but in the end the decision of which agent to use depends on the risk of bleeding and causing a systemic event and whether it is really needed. It is for this reason that risk assessment scales are used as guidance and not decision methods, since each patient must always be individualized, along with their risk factors, comorbidities, and preference.

Keywords: Atrial Fibrillation (1287), Cerebral cerebrovascular accident (34247), Anticoagulants (932)

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Metodología:

Para la elaboración de este artículo científico, la información se recopiló a partir de investigaciones realizadas en fuentes como DynaMed, UpToDate, National Center for Biotechnology Information, PubMed. Libros de texto como Harrison: Principios de Medicina Interna y Braunwald: Tratado de cardiología. Se consideraron documentos en inglés o español que proveyeran de fuentes científicamente fiables.

Introducción:

Este tipo de arritmia ha llegado a afectar a más de 2.3 millones en Estados Unidos y generalmente afecta más a hombres mayores a 50 años que a mujeres ⁽⁴⁾. Un estudio poblacional a nivel mundial estimó que al 2010 habían 33.5 millones de personas con fibrilación auricular.⁽⁵⁾

Generalidades:

Entre los factores de riesgo para padecerla, se encuentran las comorbilidades más frecuentes a nivel mundial; tales como, diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, así como antecedentes heredofamiliares de fibrilación auricular. ⁽¹⁾

Los hallazgos más frecuentes localizados en el electrocardiograma son; actividad ventricular que se puede describir como ritmo irregularmente irregular, ausencia de ondas P, ondas fibrilatorias – ondas f, complejos QRS estrechos, bloqueo fascicular, aberración funcional o preexitación ventricular con conducción a través de vía accesoria atrioventricular anterógrada. También existen hallazgos poco frecuentes en el elctrocardiograma y que puede llegar a confundir con otros tipos de arritmias supraventriculares, como un ritmo ventricular regular u ondas P sinusales, ectópidas o de aleteo. ⁽²⁾

En el 2014 la American Heart Association y American College of Cardiology con Hear Rhythm Society describieron la clasificación y manejo de la Fibrilación Auricular de la siguiente manera;

FA paroxística: Es aquella fibrilación que ocurre y termina de manera espontánea, intermitente y los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.
FA persistente: Fibrilación auricular que persiste y a menudo requiere cardioversión ya sea farmacológica o eléctrica. Se considera una patología progresiva.
FA persistente de larga duración es aquella que dura más de 12 meses.

FA permanente: Es aquella FA persistente que tanto el paciente como médico en decisión conjunta han tomado la decisión de dejar la evolución de la enfermedad sin estrategias para su control. ⁽²⁾

Entre la clínica descrita, se pueden presentar síntomas típicos como palpitaciones, taquicardia, fatiga, debilidad, mareos, reducción de la capacidad de ejercicio, aumento de la micción y disnea leve. Aquellos con síntomas más graves como, por ejemplo; disnea en reposo, presíncope, angina, síntomas de accidente cerebrovascular o de insuficiencia cardíaca. ⁽⁶⁾

Todos los pacientes que se diagnostican con Fibrilación Auricular deben ser evaluados por la necesidad de la terapia antitrombótica y que se puede apoyar en distintos sistemas de clasificación como la escala CHA2DS2- VASc, sistema de puntuación que predice el riesgo del paciente de un accidente cerebrovascular y la necesidad de anticoagulación a largo plazo. Siempre individualizado en cada paciente según criterio médico.

Tabla #1. A) Puntuación CHA2DS2- VASc. B) Tasa ajustada de eventos de ACV en los próximos 12 meses.

A) Puntuación CHA2DS2- VASc
Edad entre 65 y 74 años	1 punto
Edad 75 años o más	2 puntos
Insuficiencia Cardíaca Congestiva	1 punto
Hipertensión Arterial	1 punto
ACV, AIT o embolismo previo	2 puntos
Enfermedad Vascular (IAM previo, EAP o placa aórtica)	1 punto
Diabetes Mellitus	1 punto
Sexo: Mujer	1 punto

**ACV: Accidente Cerebro vascular, AIT: Accidente Isquémico Transitorio, IAM: Infarto Agudo de Miocardio, EAP: Enfermedad Arterial Periférica.

B) Tasa ajustada Eventos de ACV en los próximos 12 meses.
0	0.78
1	2.01
2	3.71
3	5.92
4	9.27
5	15.26
6	19.74
7	21.50
8	22.38
9	23.64

Fuente: Elaboración propia con datos de ⁽⁷⁾

Posterior a la evaluación de riesgo de un paciente se puede realizar una estimación de sangrado y con la escala de HAS-BLED (mayor a 3 significa riesgo alto) y quienes requieren un monitoreo constante del INR.

Tabla #2. Escala HAS-BLED.

H	HTA	PAS mayor 160mmHg	1pto
A		Función renal anormal o función hepática anormal	1-2pts
S	Stroke	ACV	1pto
B	Bleeding	Sangrado	1pto
L	“lábil”	INR lábil	1pto
E	Edad	Mayor 65 años	1pto
D	Drogas	Antiagregantes, AINES, etilismo activo	1-2pts

Fuente: Elaboración propia con datos de ⁽⁸⁾

Una de las complicaciones de una fibrilación auricular es que los pacientes tengan eventos embólicos o accidentes cerebrovasculares isquémicos, es por esta razón que la mayoría de los pacientes que son diagnosticados con fibrilación auricular deben de recibir anticoagulación oral a largo plazo.

Pero quizá lo más complicado es escoger cual terapia antitrombótica se ajusta mejor a cada paciente. Pero en general, excluyendo mujeres embarazadas o aquellos que tienen una estenosis moderada de valvular y/o otras contraindicaciones, generalmente se inicia terapia anticoagulante con aquellos orales directos o los antagonistas de la vitamina k, como la Warfarina; de hecho, la mayoría de los pacientes diagnosticados con Fibrilación Auricular han sido tratados con este fármaco, eso sí, con un control seguido y constante del INR, además de otros cuidados propios de este medicamento. ⁽³⁾

Entonces, ¿Cómo podemos escoger o iniciar la terapia anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular?, bueno, podemos guiarnos en los siguientes pasos:

Evaluar los riesgos individuales de tromboembolismo y hemorragia del paciente. Nos podemos apoyar de escalas de riesgo como la puntuación CHA2DS2-VASc mayor a 2 en hombres o 3 en mujeres: se recomienda anticoagulación crónica. O bien aquellos hombres que a pesar de tener un punto en esta escala o mujeres dos puntos pero que tengan entre 65-74 años también se considera factor de riesgo y se recomienda anticoagulación crónica ⁽⁹⁾
Escoger el fármaco. Siempre hay que individualizar cada paciente, sus comorbilidades, factores de riesgo y elección del paciente. A continuación, los fármacos más utilizados en la actualidad.

Tabla #3. Fármacos anticoagulantes

Fármaco	Mecanismo	Dosis	Vida media	Indicación	Otros
Warfarina	Inhibe síntesis de vitamina k y factores dependientes de esta ⁽⁸⁾	Inicialmente 5mg diarios Adulto mayor frágil con insuficiencia renal: 2.5mg alternado con 5mg ⁽⁸⁾	40 horas Pico a las 72h	– Fibrilación auricular valvular y no valvular – Insuficiencia renal – Miocarditis hipertrófica – Válvulas protésicas – Infarto agudo al miocardio (IAM) – Riesgo sangrado activo ⁽⁸⁾	Mantener INR entre 2-3
Dabigatrán	Inhiben trombina directamente y factor Xa indirectamente ⁽⁸⁾	110-150mg dos veces al día ⁽¹⁰⁾	12-17horas	-Fibrilación auricular o valvular -Prevención y tratamiento de enfermedad tromboembólica venosa. ⁽¹¹⁾	Interacción con ketoconazol, amiodarona, diltiazem y claritromicina ⁽¹²⁾
Rivaroxaban		20mg una vez al día ⁽¹³⁾	5-9 horas Pico 2 horas	-Fibrilación auricular o valvular -Insuficiencia renal -Prevención enfermedad tromboembólica venosa ⁽¹¹⁾	Interacción con carbamazepina, fenitoína, ketoconazole, verapamil, diltiazem, cimetidina ⁽¹⁴⁾
Apixaban		5mg dos veces al día 2.5mg en Insuficiencia renal. ⁽¹⁵⁾	12 horas Pico 4 horas	-Prevención y tratamiento de enfermedad tromboenbólica venosa -Prevención accidentes cerebrovasculares en pacientes con Fibrilación auricular. ⁽¹¹⁾	Interacción Fenitoína, Claritromicina e Inhibidores de proteasa ⁽⁸⁾

En la mayoría de los casos de pacientes con Fibrilación Auricular con indicación de anticoagulación la literatura recomienda iniciar con un anticoagulante oral directo en lugar de un inhibidor de vitamina k, con grado de evidencia 1A.

Se usan los inhibidores de vitamina k en casos de elección del paciente, válvulas cardíacas mecánicas, válvulas protésicas, enfermedad renal crónica grave o interacciones medicamentosas con los anticoagulantes orales directos.

Existen diferentes razones por las cuales hay que suspender o cambiar de anticoagulantes, ya sea por sangrado, alguna cirugía electiva programada, porque el anticoagulante ha sido insuficiente, por alguna interacción medicamentosas o por los efectos secundarios propios del fármaco. Es por lo que se debe individualizar cada paciente y ofrecer la terapéutica que mejor se adapte a su condición. ⁽²⁾

Conclusiones

Reconocer riesgo beneficio de la utilización del fármaco en cada paciente

Individualizar cada paciente de acuerdo con factores de riesgo, comorbilidades, beneficios y elección del paciente con el fármaco a utilizar
Valorar riesgo de sangrados y apoyarse de escalas de evaluación de riesgo y sangrado que funcionan como guías.
Tomar en cuenta factores relacionados con el paciente, como deterioro cognitivo, social, educativo, polifarmacia, efectos secundarios, entre otros para ver adherencia al tratamiento.

Bibliografía

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