Apéndice como brida: una revisión de la literatura médica
Autora principal: Elena Delgado Blanco
Vol. XVIII; nº 16; 910
Appendix as band: an overview of the literature
Fecha de recepción: 13/07/2023
Fecha de aceptación: 25/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 910
Autores:
Elena Delgado Blanco a, Néstor Castán Villanueva a, Elena Borao Muñoz a, Eugenia Valle Vidal b, Cristina Lagen Coscojuela b, Eduardo González Buesac, Cristina Usón Arqué c.
a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
b Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
c Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Resumen:
La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más frecuente en nuestro medio. El íleo funcional relacionado con la apendicitis o sus complicaciones puede ser visto más a menudo, pero en muy pocas ocasiones se presenta como una obstrucción mecánica, especialmente como un anillo de constricción producido por el mismo apéndice. Aunque fue descrito en 1901, muy pocos casos han sido publicados. Presentamos el caso de una mujer de 54 años que presentó cuadro de dolor abdominal cólico generalizado, asociando vómitos, distensión abdominal y estreñimiento. Intraoperatoriamente se evidenció dilatación generalizada de intestino delgado hasta el íleon distal y un anillo constrictor alrededor del íleon creado por la punta del apéndice inflamado al mesenterio, edematizando un asa de delgado sin signos de isquemia. Dado que el intestino estaba viable sólo se tuvo que realizar apendicectomía. El postoperatorio cursó sin incidencias por lo que fue dada de alta a las 48h.
Palabras clave: apendicitis aguda, brida apendicular, obstrucción mecánica de intestino delgado.
Abstract:
Acute appendicitis is the most common surgical emergency at the hospital. Adynamic intestinal obstruction due to appendicitis or its complication may be seen time and often, but on very rare occasions it presents as mechanical obstruction, especially closed loop. Although it was described as early as 1901, very few cases have been reported. We report the case of a 54 years male who presented with generalized colicky pain abdomen, abdominal distension, vomiting and obstipation. On intraoperative examination, distended loops of small bowel from the jejunum to the distal ileum was observed, and a constricting ring around the terminal ileum created by a phlegmonous appendicitis with its tip adherent to the root of mesentery was found, obstructing an edematous loop of small bowel without signs of ischemia. As the bowel was viable simple appendectomy was done. Postoperatively, he had an uneventful recovery and was discharged after 2 days.
Keywords: acute appendicitis, appendicular band, mechanical small bowel obstruction.
Declaración de buenas prácticas. Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La oclusión intestinal es una de las causas más frecuentes de admisión en los servicios de urgencias quirúrgicas de un hospital. La definición del cuadro no ha variado a lo largo de los años. Se trata del síndrome que resulta de la dificultad de paso del contenido intraluminal a través del intestino delgado o grueso.
Ciñéndonos al intestino delgado, la etiología de la oclusión intestinal ha evolucionado en las últimas décadas. En el pasado, la causa más frecuente de oclusión del intestino delgado eran las hernias incarceradas seguidas de las neoplasias. Actualmente, debido al incremento en la realización de laparotomías, la causa más frecuente de oclusión del intestino delgado es el síndrome adherencial, que supone entre el 60-70% de todos los casos.
Las alteraciones que se producen en el transcurso de una oclusión intestinal como consecuencia del obstáculo existente provocarán una acumulación de líquidos, gases y alteraciones de la secreción-absorción por encima de la lesión oclusiva, dando lugar a toda una cascada de acontecimientos 1.
En principio se establece por vía refleja un peristaltismo de lucha que se acompaña de dolor cólico. Posteriormente, la regla son los vómitos, fundamentalmente si se trata de oclusiones altas o de intestino delgado, esto hace que pueda distinguirse del íleo mecánico de intestino grueso, que en función de la válvula de Bauhin, que es competente en un 75% de los casos.
En la circulación parietointestinal se comprimen los vasos y se produce isquemia y necrosis en estados avanzados. El peristaltismo intestinal en un inicio está aumentado de manera importante, para luego pasar a una parálisis intestinal, favorecida por la isquemia con hipoxia parietal.
Sobre el metabolismo hidroelectrolítico se produce una alteración con deshidratación y pérdida al tercer espacio, ocurre de forma más temprana o intensa cuanto más prolongada es la evolución. En el metabolismo proteico existe déficit por plasmaféresis, alteraciones de la absorción, hemorragias y falta de ingestión oral. Pueden ocurrir úlceras de estrés acompañadas de un cuadro de shock, consecuencia de la hipovolemia, sepsis o el estado tóxico que presenta el paciente.
Lo típico es la gran variabilidad del cuadro clínico, ya que el inicio puede ser agudo o crónico. De todas las formas, el dolor es el síntoma que suele aparecer en primer lugar, por lo que esta enfermedad se engloba dentro de los cuadros del abdomen agudo.
Los vómitos al principio son reflejos al dolor y de contenido alimentario. Si la oclusión es en intestino delgado suelen ser de características biliares, y si la afección se localiza en tramos finales del intestino son más copiosos y fecaloideos.
Otra característica clínica es la ausencia de eliminación de heces y gases, que sirve para discernir de forma elemental si se trata inicialmente de una oclusión completa o una suboclusión, si bien existen casos en que hay cuadros obstructivos que cursan sin ausencia de emisión de heces y de gases, como son cuadros obstructivos bajos con contenido fecal distal a la obstrucción.
La distensión intestinal es la regla cuando la evolución del cuadro es prolongada, ya que los tramos proximales a la oclusión se encuentran repletos de aire y líquido.
El diagnóstico radiológico supone el procedimiento auxiliar más importante. Se debe realizar de inicio una radiografía simple de abdomen en bipedestación, y aportará más datos en la valoración de la existencia de niveles hidroaéreos, el posible líquido intraperitoneal y un neumoperitoneo en los casos de perforación de víscera 1.
La apendicitis aguda presenta una incidencia en nuestro medio de entre 80 y 120 casos al año por cada 100.000 habitantes. El síntoma principal y el primero en presentarse es el dolor abdominal. No obstante, según el tiempo de evolución y la localización que adopta el apéndice; los síntomas que acompañan al dolor pueden ser variables.
A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la actualidad, la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas asociados así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún las piedras angulares del diagnóstico 2.
Anorexia y nauseas acompañan frecuentemente al dolor abdominal, el vómito puede presentarse; pero rara vez antes de la instauración del dolor.
La temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo, la presencia de fiebre marcada y taquicardia advierten la posibilidad de perforación y formación de un absceso intra abdominal.
La radiografía simple de abdomen no debe ser utilizada de rutina, pero puede ser útil en casos de clínica atípica y duda diagnóstica. El neumoperitoneo solo se presenta en un 1-2% de los casos de apendicitis.
La ecografía y la tomografía abdominal (TAC) han sido comparadas en los últimos años con el fin de afinar el diagnóstico de la apendicitis aguda. El TAC ha demostrado una sensibilidad y una especificidad de 94% y 95% en niños respectivamente y de 94% y 94% en adultos. En el mismo estudio la ecografía mostró una sensibilidad y especificidad de 88% y 94% en niños respectivamente, y de 83% y 93% en adultos 3.
Otra desventaja del US es su conocida dependencia del conocimiento, habilidad y paciencia del radiólogo que lo ejecuta e interpreta. Algunos autores han promovido el uso protocolario del TAC en los pacientes que cumplen con criterios de sospecha de apendicitis aguda desde su admisión, pues demostraron reducción en costos de hospitalización y mejores resultados en dichos pacientes.
Desde que el uso del TAC se ha vuelto más popular, se han disminuido las tasas de apendicetomías negativas, sin embargo no se ha demostrado mejoría alguna en los pacientes que presentan clínica clásica de apendicitis. Realizar un TAC innecesariamente retrasa el diagnóstico y el tratamiento, por lo que se concluye que es preferible realizar el estudio en los casos en que exista duda diagnóstica 2.
A propósito de un caso, aunamos dos de las patologías quirúrgicas urgentes más frecuentes; con una forma de presentación descrita en escasas ocasiones en la literatura.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 54 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso de 12 horas de evolución, acompañado de náuseas y vómitos, sin estreñimiento. Cuadro febril sin otra focalidad hacía 15 días, que cedió espontáneamente. Presenta buen estado general, con estabilidad hemodinámica y el abdomen discretamente distendido, sin signos de peritonismo y ruidos hidroaéreos disminuidos.
En la analítica sanguínea no se apreciaba leucocitosis (leucocitos 8×103/μl) y el resto de parámetros se encontraban dentro de la normalidad (hemoglobina 12,9g/dl, plaquetas 250×103/μl, actividad de protrombina 99%). Se realiza TC abdominal que informa de dilatación generalizada de asas de intestino delgado con zona de cambio de calibre a nivel de fosa ilíaca derecha y pequeña cantidad de líquido libre entre asas. Los hallazgos sugieren probable cuadro de oclusión/ suboclusión de intestino delgado, a valorar en el contexto clínico de la paciente.
Ante la estabilidad y exploración clínica de la paciente, se decidió de inicio tratamiento conservador del cuadro suboclusivo con sonda nasogástrica y gastrografín. Tras 24h sin resolución del cuadro se decidió intervención quirúrgica.
Se practicó una laparotomía media suprainfraumbilical. A la exploración intraoperatoria se observa una dilatación de asas de intestino delgado desde el ángulo de Treitz hasta íleon distal, donde se evidencia un anillo de constricción alrededor de la válvula ileocecal creado por el propio apéndice flemonoso que ocluye un asa intestinal edematosa (ver imagen 1, al final del artículo). Se realiza adhesiolisis y apendicectomía.
El postoperatorio cursó de forma favorable con adecuado tránsito digestivo, buen aspecto de herida y exploración compatible con la normalidad al alta, a las 48h de la cirugía.
La anatomía patológica confirmó una apendicitis aguda flemonosa con peritonitis focal.
La paciente fue revisada en consultas a los 45 días de la cirugía estando asintomática.
Discusión
El primer caso de oclusión intestinal condicionado por una apendicitis aguda fue descrito por Hotchkiss 2. El apéndice es un órgano móvil y puede colocarse en posición variable. Cuando se produce un proceso inflamatorio en el apéndice, éste tiende a adherirse a las estructuras adyacentes lo que puede condicionar una oclusión intestinal; además si presenta una longitud aumentada. Revisando la literatura podemos clasificar esta obstrucción en cuatro clases: adinámica, mecánica (sin estrangulación), mecánica estrangulada, obstrucción por isquemia mesentérica 5.
- El íleo paralítico es sin duda el tipo más común de obstrucción condicionada por la inflamación apendicular involucrando a las estructuras más cercanas (ciego, intestino delgado y peritoneo posterior).
- La obstrucción mecánica con su posible estrangulación acontece cuando un apéndice largo constriñe un tramo de intestino delgado, o cuando se adhiere a las estructuras vecinas y se produce una hernia interna 6.
- La isquemia mesentérica condicionada por apendicitis, causando una obstrucción es las más infrecuente.
Dentro de las causas mecánicas, la gran mayoría son debidas a la formación de abscesos apendiculares que comprimen las asas, y a las adherencias posquirúrgicas que ocurren años después de tratar el cuadro. Solo hay diez casos descritos en la literatura similares al nuestro revisados por O′Donnell ME et al. 7, es decir, una obstrucción causada por el lazo apendicular fijado al mesenterio, en el contexto de una apendicitis aguda.
Existen dos situaciones básicas donde el apéndice puede generar un cuadro de obstrucción mecánica4:
- Punta apendicular adherida al mesenterio rodeando un asa ileal, produciendo compresión de su lumen.
- Punta apendicular adherida a la serosa intestinal, produciendo la obstrucción por compresión directa o torsión de un asa.
El diagnóstico es difícil de sospechar en aquellas situaciones en las que además existe una disposición anómala del apéndice cecal alrededor de las asas de íleon, formando un bucle. En estas situaciones el cuadro clínico se enmascara y orienta a una obstrucción intestinal, comportándose como una hernia interna pericecal. A diferencia de las hernias pericecales descritas por Olivo Valverde et al. 8, en este caso no existía un receso peritoneal, a modo de saco donde se atraparan las asas, sino una banda fibrosa de la punta apendicular al meso-ileocecal.
En la literatura los pocos casos descritos se detallan como una obstrucción intestinal indistinguible de otras causas. Son por tanto fundamentales los estudios de imagen, destacando la tomografía computarizada (TC) como prueba de elección ya que es la que más información nos proporciona7, aunque es frecuente que el diagnóstico final sea intraoperatorio.
Es posible el abordaje laparoscópico si existe un cirujano laparoscopista experimentado. En el caso de la obstrucción intestinal está aceptado que el tratamiento laparoscópico puede ser una vía acertada en la mayoría de los casos provocados por una brida.
El tratamiento dependerá de los hallazgos intraoperatorios. Si la cirugía se realiza de forma precoz, la apendicectomía es suficiente; como ocurrió en nuestro caso. Puede requerirse resección intestinal o ileocecal cuando se ha afectado la vascularización por estrangulación.
Conclusiones
La oclusión del intestino causada por la inflamación crónica o aguda del apéndice cecal es una causa extremadamente rara de obstrucción intestinal con pocos casos descritos en la literatura. La apendicitis aguda representa una entidad clínica con características típicas en pacientes jóvenes, pero no ocurre lo mismo en personas mayores donde se manifiesta con una sintomatología y unas pruebas de laboratorio inespecíficas. El diagnóstico es difícil de sospechar en aquellas situaciones en las que además existe una disposición anómala del apéndice cecal alrededor del intestino delgado condicionando una oclusión.
Una obstrucción mecánica completa que produce estrangulamiento de un asa de intestino supone una urgencia quirúrgica grave. Un diagnóstico precoz de sospecha de isquemia intestinal es esencial en los pacientes con oclusión para minimizar la morbimortalidad del cuadro.
El diagnóstico prequirúrgico de una brida condicionada por el apéndice es siempre difícil. Por ello, el tratamiento quirúrgico entre las primeras 12-24h de una oclusión que no se resuelve de forma conservadora; puede reducir el riesgo de resección intestinal y de mayor riesgo para el paciente.
Bibliografía
- Muro Castillo I. Protocolo diagnóstico terapéutico de la obstrucción intestinal. Medicine (Madrid) 2000; 8 (14): 767-769.
- Dominguez, E. P., Sweeney, J. F. y Y. U. Choi. (2006). Diagnosis and Management of Diverticulitis and Appendicitis. Gastroenterol Clin N Am, 35, 367–391.
- Doria, A. S., Moineddin, R., Kellenberger, C. J, et al. (2006). US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A metaanalysis. Radiology, 241, 83–94.
- Hotchkiss LW.V. Acute intestinal obstruction following appendicitis. A report of three cases successfully operated upon. AnnSurg.1901;34(5):660.
- Bhandari, P.G. Mohandas. Appendicitis as a cause of intestinal strangulation: a case report and review. World J Emer Surg, 4 (2009), pp. 34.
- Assensa, G. Ricci, P. Bartolucci, C. Modini. Mechanical small bowel obstruction due to an inflamed appendix wrapping around the last loop of ileum. G Chir, 26 (2005), pp. 261-266.
- E. O‘Donnell, M.A. Sharif. Small bowel obstruction secondary to an appendiceal tourniquet. Ir J Med Sci, 178 (2009), pp. 101-105
- Olivo Valverde, F. Bujalance Cabrera, A. Moreno Posadas, J. Martín Ramiro, J.L. Martínez Veiga. Hernias pericecales: a propósito de un caso. Cir Esp, 87 (2010), pp. 326-328