Apendicitis aguda, revisión de tema
Autora principal: María José Mena Marín
Vol. XVII; nº 12; 497
Acute Appendicitis, a literary review
Fecha de recepción: 26/05/2022
Fecha de aceptación: 23/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 497
Autores:
María José Mena Marín
Médico general, Hospital San Vito, Puntarenas, Costa Rica. Código Medico 15434
Roger Felipe Reyes Vargas
Médico general, Hospital San Vicente de Paul, Heredia, Costa Rica. Código Medico 15452
Marcela Rodríguez Morales
Médico general, Hospital San Rafael de Alajuela, Alajuela, Costa Rica. Código Medico 15454
Pablo Roberto Durán Monge
Médico general, Soporte Asistido Aéreo y Terrestre SA, San José, Costa Rica. Código Medico 15454
Giuliana Consumi Salas
Medico interno, Hospital San Vito, Puntarenas, Costa Rica.
Lugar
Hospital San Vito, Coto Brus, Puntarenas, Costa Rica
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no contienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Ha obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Ha preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica abdominal que ocurre más comúnmente en el mundo y es la primera causa de cirugía abdominal de urgencia.
La mayor incidencia de la apendicitis se reporta en los adultos entre los 10 y los 20 años, siendo más insidioso en los hombres.
La presentación clínica de la apendicitis aguda es variable en algunos casos, usualmente el diagnóstico es clínico sin embargo en estos casos atípicos se debe utilizar estudios de imagen para un diagnóstico certero.
El tratamiento de la apendicitis aguda es mediante cirugía laparoscópica o cirugía abierta y antibióticos para prevenir la infección. Esta revisión tiene el propósito de proporcionar información actualizada sobre esta patología tan común.
Palabras clave: apendicitis, abdomen agudo, cirugía abdominal, peritonitis, fecalitos.
Abstract:
Acute appendicitis is the abdominal surgical disease that occurs most frequently in the world and the first cause of emergency abdominal surgery.
The highest incidence of appendicitis is reported in adults between 10 and 20 years of age, being more insidious in men.
The clinical presentation of acute appendicitis is variable in some cases, usually the diagnosis is clinical, however in these atypical cases imaging studies must be used for an accurate diagnosis.
Treatment of acute appendicitis is by laparoscopic surgery or open surgery and antibiotics to prevent infection. This review is intended to provide updated information on this very common pathology.
Keywords: appendicitis, acute abdomen, abdominal surgery, peritonitis, fecaliths.
Introducción:
La apendicitis aguda se trata de una de las patologías intrabdominales de urgencia que ocurre con mayor frecuenencia y podría llegar a provocar la muerte si el paciente no recibe la atención médica adecuada. La apendicitis perforada es la principal causa quirúrgica de muerte en el mundo, y sin embargo es más sencillo realizar su pronóstico y también mucho mas favorable si se interviene lo antes posible. (1,2)
La apendicitis aguda puede afectar a personas de cualquier edad, pero es más común en personas con edades entre los 10 y los 20 años. Es más común en hombres, aunque las mujeres tienen el doble de probabilidades de someterse a una apendicectomía. (3)
La etiología sigue siendo incierta, sin embargo la causa principal causa de apendicitis se debe a la obstrucción luminal de la apéndice cecal, que bloquea el escape de las secreciones de la mucosa y provoca un aumento de la presión, lo que provoca ingurgitación y estasis que puede conducir a la necrosis y, finalmente, a la perforación. Los fecalitos, los cuerpos extraños, la malignidad y la hiperplasia linfoide durante una infección se describen como posibles causas de obstrucción. (3)
La apendicitis no tratada puede causar morbilidad y mortalidad significativas, al igual que una apendicectomía con un apéndice normal. Individualmente, la historia del paciente, el examen y los hallazgos de laboratorio tienen poco valor predictivo, pero en combinación su valor diagnóstico es mucho mayor. Los diagnósticos diferenciales son más amplios en mujeres premenopáusicas, ya que los síntomas de apendicitis aguda pueden ser similares al dolor que algunas las mujeres experimentan durante la menstruación normal, dismenorrea u ovulación y patología como torsión ovárica, embarazo ectópico y enfermedad pélvica inflamatoria. 15 El diagnóstico es más difícil si la comunicación es limitada, por ejemplo, cuando hay una barrera del idioma o en pacientes que son muy jóvenes, tienen demencia, un diagnóstico de salud mental o una dificultad de aprendizaje. 20 En estos pacientes, una historia colateral de volverse retraído, menos activo o tener una ingesta oral reducida aumentará el índice de sospecha. (3,4)
Metodología:
En este artículo los autores realizaron una revisión de todos los temas relevantes publicados desde el 2017 hasta el presente año. Para el propósito de esta investigación se utilizaron los siguientes términos para la búsqueda: Apendicitis aguda, abdomen agudo, cirugía abdominal, fecalitos. Todos los artículos pertinentes encontrados en la búsqueda del tema en inglés fueron incluidos en la revisión.
Epidemiologia:
La cirugía abdominal no traumática de urgencia que ocurre más comúnmente es la apendicitis agua, ésta usualmente ocurre con más frecuencia en personas entre los 10 y 20 años. (5)
El riesgo de apendicitis aguda es del 8,6 % en los hombres y del 6,9 % en las mujeres; la tasa de apendicectomía de es del 12% en hombres y del 23% en mujeres. La perforación se encuentra en el 13-20% de los pacientes con apendicitis aguda. (3)
Fisiopatología:
La apendicitis agua da comienzo con un fenómeno obstructivo de la luz apendicular debido a hipertrofia linfoide o fecalitos, que produce una aumento de la presión intraluminal y se disminuya el drenaje linfático (fase catarral), ademas de esto se produce una obstrucción del flujo venoso (fase flemonosa), la presión sigue aumentando y se presenta un compromiso del flujo arterial que se asocia a isquemia (fase necrótica) lo cual conduce a la perforación de la apéndice cecal y a peritonitis. (6,7)
Manifestaciones clínicas:
El síntoma que con más frecuencia presentan los pacientes es el dolor abdominal, pero también pueden presentar otros síntomas asociados tales como anorexia, náuseas, fiebre y constipación o diarrea. (8)
El dolor inicia normalmente en la zona periumbilical y epigástrica, y posteriormente migra al cuadrante inferior derecho, localizándose en fosa iliaca derecha, sin embargo, aunque se considere un síntoma clásico, no ocurre en todos los pacientes si no solo del 50 al 60% lo presentan. (8)
Posterior a que el dolor se instala aparecen las náuseas y el vómito, mientras que la fiebre se suele manifestar aproximadamente 6 horas después del cuadro clínico, esto puede variar entre pacientes, y en algunos casos esto se puede atribuir a la localización de la punta del apéndice. Por ejemplo, en caso de un apéndice localización anterior se genera dolor marcado y que se localiza en el cuadrante inferior derecho, mientras que por otro lado, uno retro cecal podría producir dolor abdominal sordo y en la región lumbar baja. De este mismo modo, a causa de la irritación que se ocasiona el apéndice, se puede producir otros síntomas tales como la urgencia miccional, disuria o síntomas rectales tales como diarrea o tenesmo. (8)
En estos pacientes se debe llevar a cabo una anamnesis completa y un examen físico muy detallado con la toma de signos vitales, podría encontrarse una temperatura corporal mayor a 38 C, taquicardia y, en algunos casos, taquipnea. (8, 9)
En la apendicitis con frecuencia los signos clínicos tempranos son inespecíficos, pero, como a medida que va progresando e instaurándose la inflamación apendicular que irrita el peritoneo parietal, genera sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y esto se puede detectar en la exploración física, el dolor podría exacerbarse con los movimientos o el reflejo de la tos. (8, 9)
El punto de McBurney es correspondiente al punto máximo de dolor en el abdomen, este se ubica a dos tercios del ombligo trazando una línea desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecho. El paciente estará sensible y presentará signos de irritación peritoneal con defensa muscular localizada (si no hay peritonitis no se presenta). (8, 9)
En caso de los pacientes que presente apendicitis de localización pélvica, si se les realiza una exploración rectal o vaginal podría causar dolor, lo que su presencia o ausencia provoca que no se descarte una patología apendicular y la exploración de estos pacientes es controvertida. (8,9)
Debido a lo mencionado anteriormente, han sido descritos diferentes signos clínicos en la exploración clínica para poder realizar los diagnósticos de manera más sencilla y acertada, es necesario mencionar que estos signos están presentes en aproximadamente el 40% de los pacientes que presenten apendicitis, entonces su ausencia no descarta el diagnóstico. Ahora bien, entre ellos están el signo de Rovsing, que consiste en palpación en la fosa iliaca izquierda con dolor referido en la fosa contralateral, el signo de Blumberg que es dolor ante la descompresión brusca en la fosa iliaca derecha, el signo del obturador que es dolor en fosa iliaca derecha que se reproduce tras la flexión y rotación interna de la cadera derecha, el signo del psoas que se presenta como dolor en la fosa iliaca derecha por la extensión de la cadera derecha. (8,9)
Causas y síntomas de la apendicitis aguda:
Las causas comunes de apendicitis aguda incluyen infecciones, tumores o acumulación de heces calcificadas (apendicolito) en el apéndice. El síntoma más común de la apendicitis aguda es el dolor en la parte inferior derecha del abdomen. Más de la mitad de los pacientes primero experimentan molestias en el área abdominal media, que luego se localiza más en el área abdominal inferior derecha. Otros síntomas incluyen pérdida de apetito, náuseas, vómitos y febrícula. (9, 10)
Diagnóstico:
La forma mejor forma de realizar el diagnóstico de apendicitis aguda es mediante la forma tradicional de establecer un diagnóstico en la evaluación clínica. La anamnesis y el examen físico combinados con los hallazgos de laboratorio todavía se consideran la piedra angular del diagnóstico de apendicitis aguda, pero tienen una alta variabilidad intraobservador y una precisión que dista mucho de ser perfecta. (10)
Además del examen clínico, las pruebas de laboratorio como el recuento de glóbulos blancos o la proteína C reactiva, se usan ampliamente como el siguiente paso en el diagnóstico de apendicitis aguda. Individualmente, estos marcadores inflamatorios son discriminadores débiles, pero cuando se combinan logran un mayor poder discriminatorio en el diagnóstico de apendicitis aguda versus no apendicitis. (10)
Para diagnosticar la apendicitis aguda con alta precisión, las imágenes estandarizadas juegan un papel importante. La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se pueden usar para diagnosticar la apendicitis aguda. El apéndice se puede visualizar muy bien utilizando una técnica de compresión graduada. La tomografia computarizada abdominal con medio de contraste es un estudio de imagen que presetnta gran sensibilidad. Como alternativa, se puede realizar una resonancia magnetica, sin embargo es mucho mas costoso que que realizar una tomografia computarizada la cual prensta muy buenos resultados de especificidad. (10)
Tratamiento:
Actualmente existe la propuesta de la terapia con antibióticos para tratar la apendicitis simple, mediante un metaanálisis de distintos estudios aleatorios se demuestra que tratar la apendicitis con antibióticos únicamente de forma satisfactoria, pero, entre un 25 y 30% de los casos vuelven a recaer en menos de un año y en muchas ocasiones la apendicetomía es necesaria. Es muy importante la elección de un antibiótico con cobertura para bacterias comunes aeróbicas y anaeróbicas del tracto digestivo, teniendo como referencia los patrones locales sobre la resistencia a antibióticos. (11,12)
La apendicectomía idealmente debe ser realizada dentro de las 24 horas posteriores a la admisión del paciente con apendicitis aguda. La apendicectomía laparoscópica se realiza hasta en el 60% y 80% de los casos, con una estancia hospitalaria promedio de entre 1 y 2 días y una tasa de complicaciones aproximadamente del 1%-3%. La cirugía laparoscópica está contraindicada en pacientes cuya cavidad abdominal no deba estar distendida, principalmente por enfermedad cardiopulmonar. (11, 12)
La incidencia de infección del sitio quirúrgico en la cirugía laparoscópica fue un 50% menor que en la cirugía abierta, y la estancia hospitalaria se redujo en 1,1 días. Además, el abordaje laparoscópico se asoció con menos dolor postoperatorio. (11,12)
La administración de analgésicos en los servicios de urgencias a pacientes con dolor abdominal agudo a menudo se retrasa para evitar el enmascaramiento de los síntomas y el diagnóstico. Se ha demostrado que la administración de opioides no reduce la precisión diagnóstica de los exámenes físicos (11,12).
Pronóstico:
El pronóstico de la apendicitis aguda se asegura al realizar la excusión quirúrgica exitosa de la apéndice cecal. (13)
Riesgos y complicaciones:
El riesgo de complicaciones al realizar la apendicectomía generalmente es bajo, aunque el riesgo aumenta en la apendicectomia aguda compleja, donde puede ocurrir daño visceral no deseado y sangrado. (14)
Entre las complicaciones posoperatorias las causas infecciosas ocurrieren con mayor frecuencia. Las infecciones superficiales del sitio quirúrgico son las más comunes, la segunda es una infección profunda ocacionada por un derrame peritoneal posoperatorio. La fístula cecal, resultado de una ligadura fallida del muñón del apéndice, es una complicación rara, pero digna de mención porque puede requerir nuevas intervenciones quirúrgicas que deben ser resueltas. (14, 15)
Conclusión:
En el servicio de emergencia de los hospitales es habitual que se reciban paciente con dolores abdominales agudos, que son consecuencias de las apendicitis agudas.
La apendicetomía es un procedimiento quirúrgico ordinario, que requiere en la mayoría de los casos una radiografía, ya que no siempre es la primera opción para diagnosticar.
Ha habido estudios que comprueban y recomiendan esperar un día para realizar la cirugía, para que exista una discusión en las apendicectomías negativas.
Se han hecho estudios para ofrecer una alternativa con antibióticos, pero este no ha llegado a ser específico y se espera ser más explorado y analizado para poder dar esta alternativa de una manera segura y homogeneizar el tratamiento para tratar a todos los pacientes que sufran de esta condición.
Referencias bibliográficas:
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