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Apendicitis aguda y apendicectomías negativas

Apendicitis aguda y apendicectomías negativas

Autora principal: Mónica Mesén Román

Vol. XVII; nº 10; 384

Acute appendicitis and negative appendicectomies

Fecha de recepción: 30/04/2022

Fecha de aceptación: 26/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 10; 384

Mónica Mesén Román1, Katheryn Campos Duarte 2, Marina Green Flores3

1.Médico General.

Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0002-9927-1112

  1. Médico General.

Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0002-0195-1110

  1. Médico General.

Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0003-1145-3278

Financiamiento: Autofinanciado

Conflictos de interés: Sin conflictos de interés

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Las apendicetomías blancas o negativas hacen referencia a los apéndices que resultan con un examen histopatológico normal o negativo, las cuales se extirparon por supuesto diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda, siendo otra patología intraabdominal la causante de la clínica de dolor similar a la apendicitis. El porcentaje de este procedimiento es relativamente alto oscilando entre un 10 a un 25% según la mayoría de la literatura, pudiendo llegar a un 50% en mujeres algunos casos, quienes son las mas expuestas a presentar esta situación a causa de procesos gineco-obstétricos que pueden presentar sobre todo en las mujeres jóvenes. Debido a estas situaciones es que se han implementado diferentes escalas clínicas que involucran los hallazgos clínicos y de laboratorio para tener un diagnóstico mas certero de apendicitis aguda, los cuales son sencillos de utilizar y con los que se cuentan en muchos centros médicos sin necesidad de hacer uso de otras herramientas, sin embargo, si persiste la duda diagnóstica o sospecha de otra patología abdominal se puede hacer uso de estudios de imagen como lo son el ultrasonido de abdomen o la tomografía axial computarizada, con el fin de brindarle el abordaje apropiado a los pacientes dirigido a cada patología en específico y disminuir la cantidad de apendicetomías negativas.

Palabras clave: Apéndice, apendicitis, fecalito, peritonitis, gangrena. (Fuente: DesCS/MeSH).

ABSTRACT

The white or negative appendectomies refer to the appendices that result with a normal or negative histopathological examination, which were removed for the presumed preoperative diagnosis of acute appendicitis, being another intra-abdominal pathology the cause of the symptoms of pain similar to appendicitis. The percentage of this procedure is relatively high, oscillating between 10 to 25% according to most of the literature, reaching 50% in some cases, women who are the most exposed to present this situation because of gynecological-obstetric processes that can present especially in young women. Due to these situations, different clinical scales have been implemented that involve clinical and laboratory findings to have a more accurate diagnosis of acute appendicitis, which are simple to use and are available in many medical centers without the need to do, however, if the diagnostic doubt or suspicion of another abdominal pathology persists, imaging studies such as abdominal ultrasound or computerized axial tomography can be used in order to provide the appropriate approach to patients directed to each specific pathology and reduce the number of negative appendectomies.

Keywords: Appendix, appendicitis, fecal impaction, peritonitis, gangrene. (Source: DesCS/MeSH).

INTRODUCCIÓN

Las apendicetomías blancas, también conocidas como apendicetomías negativas o no terapéuticas, hace referencia al resultado histopatológico negativo del apéndice cecal por apendicitis aguda, después de realizada la apendicetomía por supuesto diagnóstico de esta patología. A pesar de que se debe tener en cuenta que el criterio clínico siempre es lo más importante, existen exámenes complementarios que pueden ser muy útiles para realizar el diagnóstico adecuado y por ende evitar cirugías inadecuadas con los riesgos que conllevan (1).

Con el fin de evitar apendicetomías blancas, se pretende encontrar un abordaje mas adecuado del paciente con dolor abdominal utilizando herramientas que discriminen el diagnóstico de apendicitis aguda de otras patologías causantes de cuadros similares.

Este artículo expone los principales componentes que han justificado el alto porcentaje de apendicetomías negativas, así como ampliar el conocimiento del uso de diversos métodos con el fin de evitarlas o disminuir su incidencia, lo cual beneficia tanto al paciente como al sistema de salud mediante el diagnóstico temprano y adecuado.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se solicitaron artículos al BINASSS con el título de “apéndices blancos”, donde de los que se recibieron se utilizaron 7 y se descartaron los otros 33 ya que no era apropiados para el tema.

También se consultaron artículos buscados en Pubmed y Google Scholar, los cuales se encontraron por medio de títulos tales como “Apendicetomías no terapéuticas”, “Apéndices blancas”, “Apendicitis Aguda”, “Imágenes diagnósticas para apendicitis” y “Escala de Alvarado para apendicitis”, donde del total de los artículos obtenidos se seleccionaron 9 artículos, ya que eran los que contaban con información completa y detallada de los temas que se quería abordar.

Adicionalmente se revisaron libros de referencia como el Greenfield´s Surgery 6th Edition (2017) y Sabiston Tratado de Cirugía 20a Edición (2018).

Cabe mencionar que sólo se tomaron en cuanta artículos en inglés y en español de lis últimos 5 años para la realización del artículo.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA

La inflamación del apéndice cecal conocida como apendicitis aguda ha sido durante mucho tiempo una de las patologías quirúrgicas abdominales más frecuentes, con un mayor riesgo de presentarse en hombres con un porcentaje del 8,6% en comparación con un 6,7% en mujeres (2) y con una estimación del 6-7% de la población global (2, 3, 4, 5). Esta patología se puede presentar a cualquier edad, sin embargo, su pico de presentación es entre la segunda y tercera década de la vida (2, 3).

Debido a que la apendicitis aguda es una enfermedad tan común con una rápida evolución que puede tener un desenlace tórpido, es que siempre se ha considerado que obtener en las cirugías una cantidad entre un 10 a un 20% (3), incluso en algunas literaturas se menciona hasta un 25% (6) de apéndices blancas o negativas es una cantidad aceptable y balanceada entre el tiempo de observación y el tiempo de realización de la  cirugía, además éstos porcentajes se han relacionado con la edad y con el sexo, viéndose en algunos casos de un 30% a un 50% de apéndices blancas en mujeres (7),  sin embargo, con el paso de los años y la introducción de nuevos métodos de imagen como apoyo al diagnóstico de ésta enfermedad, se ha logrado disminuir ésta cantidad por debajo del 10% (8).

ETIOLOGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA

El problema central se explica con la obstrucción del apéndice cecal a causa de diferentes agentes, de éstos los más comunes son: Fecalitos, Heces, Hiperplasia Linfoide, Semillas, Parásitos y Tumores, sin embargo, se destaca el hecho de que sólo en la mitad de los pacientes se evidencia la causa (9, 10).

La evolución natural de la apendicitis aguda si no se maneja a tiempo ésta obstrucción, conduce a un aumento constante de la presión dentro del lumen de éste órgano produciendo inicialmente isquemia de la mucosa y trombosis en las vénulas con congestión vascular y engrosamiento apendicular, lo que así mismo empeora la hipoxia asociando úlceras, lo cual compromete la integridad de la mucosa como barrera  por lo que se produce una migración de las bacterias que viven dentro del lumen hacia la pared apendicular para iniciar una inflamación continua que involucra todas las capas de ésta sección del intestino grueso (10).

Dicho proceso anteriormente citado puede evolucionar a gangrena y eventual perforación con todas las complicaciones que esto conlleva, como podrían ser desde un absceso localizado a una peritonitis bacteriana generalizada asociando así un mayor aumento de la morbi-mortalidad del paciente (9, 10). Como dato clínico es importante tener en cuenta el tiempo en que puede evolucionar este proceso desde el inicio del dolor hasta la perforación, la literatura indica que puede llevar aproximadamente desde 46,2 horas a 70,9 horas (10).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA APENDICITIS AGUDA

Debido a la sintomatología poco específica de la apendicitis aguda y ya que no existe un solo síntoma o hallazgo en el examen físico que haga el diagnóstico por si sólo de apendicitis aguda, es que se debe correlacionar el conjunto de síntomas y signos que se descubran en la exploración física para obtener una mejor orientación diagnóstica, además hay que tener en cuenta los diagnósticos diferenciales que acompañan cada rango de edad y sexo debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan en cada uno, así como la percepción del dolor de cada individuo (10).

Relacionado a lo anterior es que los síntomas de ésta enfermedad se agrupan en típicos y atípicos, de éstos, los típicos se encuentran en el 50% y el 70% de los enfermos, mientras que los atípicos se encuentran entre el 20% y el 30%, y esto se debe a diferentes factores, tanto las posiciones del apéndice dentro de la cavidad abdominal, etapa de evolución de la apendicitis, así como a la edad de presentación, ya que la evidencia indica que aproximadamente la mitad de los adultos mayores y de los niños por debajo de los 5 años de edad se encuentran con perforación apendicular al realizarles el diagnóstico (2, 11).

El síntoma típico mas común que aquejan los pacientes es el dolor generalmente periumbilical o epigástrico que migra a cuadrante inferior derecho acompañado de anorexia seguido de nauseas, vómitos y fiebre (1, 2).

Dentro de los síntomas atípicos son más inespecíficos, tales como: indigestión, flatulencias, irregularidad intestinal, diarrea y malestar general. Además de esto, la localización de dolor difiere dependiendo de la localización del apéndice, por lo que si no se encuentra en su ubicación habitual, el dolor no será típicamente localizado en fosa iliaca derecha, como es en el caso del apéndice cecal con su punta en la cavidad pélvica, por lo que al estar inflamada  puede manifestarse como diarrea y tenesmo o con sintomatología urinaria, en éste escenario se pueden tener incluso 3 situaciones diferentes que pueden cruzar por la mente del médico tratante, ya sea apostar por una infección del tracto urinario (ITU) o una gastroenteritis infecciosa, lo que puede llevar a perforación apendicular por diagnóstico erróneo, o bien, en el caso de ser efectivamente una infección del tracto urinario, se apueste por creer que es una apendicitis con ubicación pélvica y proceder a realizar la apendicetomía con eventual apéndice blanca (2).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Debido a que muchas otras patologías pueden simular un cuadro de apendicitis aguda es que se ha aceptado un porcentaje considerablemente alto de apéndices blancas como una cantidad adecuada y justificable, ya que se piensa que un porcentaje menor podría asociar un mayor número de perforaciones apendiculares, así como un porcentaje más alto se asociaría con cirugías innecesarias, además cabe destacar que dicho porcentaje también varía dependiendo del sexo, el cuál es más alto en las mujeres en edad fértil a causa de la diversidad de patologías gineco – obstétricas que presentan ésta población y con esto simular un cuadro de apendicitis aguda la cual podría resultar en una apéndice no terapéutica (3, 8).

Dependiendo del sexo y de la edad, cuando se sospecha de apendicitis aguda también se debe de descartar otras enfermedades que se podrían presentar a nivel del cuadrante inferior derecho y a nivel pélvico a causa de la cercanía del apéndice cecal con otros órganos situados en éste nivel, tales como: patologías ginecológicas (salpingitis,  absceso tubo-ovárico, rotura de embarazo ectópico, torsión de un quiste de ovario, rotura de un folículo ovárico), patologías gástricas (gastroenteritis aguda, síndrome de colon irritable, linfadenitis mesentérica, diverticulitis de Meckel, colecistitis aguda) y patologías del tracto urinario (pielonefritis, litiasis ureteral), con lo que se abre un gran número de diagnósticos diferenciales y dificulta el diagnóstico preciso de la apendicitis aguda (1).

Si bien es cierto que la clínica puede ser inespecífica y no dar un diagnóstico claro, sigue siendo la base para la sospecha diagnóstica y de los pasos a seguir, es por lo que se han creado diferentes escalas clínicas diagnósticas que reúnen los síntomas y signos que presenta el paciente asociando hallazgos de laboratorio para brindar apoyo a la sospecha diagnóstica de apendicitis aguda y funcione como guía para su adecuado abordaje, así como disminuir las cirugías innecesarias y apéndices blancas (1, 8, 12).

La escala clínica de Alvarado es la más conocida y la más utilizada, la evidencia demuestra que ésta herramienta es altamente sensible, tanto que una puntuación menor a 5 excluye apendicitis aguda, lo cual trae una serie de ventajas tanto para el paciente como para el sistema hospitalario, mientras que se ha demostrado que pacientes con puntuaciones de 9 o 10 han demostrado que presentan apendicitis aguda en el todos los casos, cabe destacar que no es tan especifica como realizar el diagnóstico de Apendicitis Aguda (8, 12).

La escala de RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis), creada en el año 2010 con el fin de poder diagnosticar mas tempranamente la apendicitis aguda y así mismo disminuir la cantidad de apendicetomías negativas (13). Se ha demostrado en algunos estudios que presenta mayor sensibilidad y especificidad en comparación con la escala de Alvarado (12,13, 14).

Como apoyo a la sospecha clínica para el diagnóstico de apendicitis aguda además de las escalas, se cuenta con los marcadores bioquímicos sanguíneos, quienes son altamente fidedignos, el mas frecuentemente encontrado es la elevación leve de los glóbulos blancos con desviación a la izquierda, estando presente en mas del 80% (2, 9) de los pacientes con apendicitis aguda, con una especificidad del 80% y una sensibilidad del 55% (2, 9, 12).

Además de estar presente en la gran mayoría de casos, el nivel de leucocitosis también se relaciona con la severidad de la inflación apendicular y con el progreso de la enfermedad, elevándose los valores entre mas avanzado esté el proceso, siendo incluso el diagnóstico de apendicitis aguda improbable con niveles normales de leucos, excepto si se encuentra en fases iniciales, por lo que su valor no sólo radica en fortalecer el diagnóstico, si no también su correlación con posibles complicaciones (2, 12).

Con el paso de los años y el avance de la tecnología se han introducido métodos de imagen como el ultrasonido de abdomen (el cual puede utilizarse como primera opción de imagen) o la tomografía axial computarizada (TAC), que apoyen o rechacen el diagnóstico en caso de ser necesario si existiera la duda al respecto, con lo que se ha logrado la disminución de apendicetomías negativas, esto sin asociar un aumento de las perforaciones debido al mayor tiempo en observación del paciente si no se dispone de métodos de imagen, esto sumado a otras ventajas que proporcionan las imágenes, tales como el diagnóstico confiable de otras patologías abdominales causantes de la sintomatología (6, 15, 16).

Con la información mencionada anteriormente y según la literatura, se evidencia que el ser mujer joven, no presentar aumento de los glóbulos blancos sanguíneos y no utilizar los métodos de imagen disponibles, aumenta la probabilidad de obtener como resultado una apendicetomía negativa (3).

CONCLUSIÓN

Se concluye que las apéndices blancas han sido aceptadas en un alto porcentaje como parte de las apendicetomías debido a la alta sospecha de presentar apendicitis aguda sin un diagnóstico certero, a causa de la clínica inespecífica y atípica que ésta presenta en muchas ocasiones como consecuencia de las variables anatómicas de cada individuo y a diferentes factores dependientes del sexo y la edad, a esto se le suma el hecho de todas las  patologías que se pueden presentar a nivel abdominal, lo que sirve como factores de confusión. Sin embargo, en la actualidad existen diversos parámetros clínicos y de gabinete sencillos y rápidos que juntos aumentan la probabilidad diagnóstica de apendicitis, incluso en algunos centros se cuenta con métodos de imagen los cuales tienen la capacidad de confirmar el diagnóstico, y así disminuir el porcentaje de apéndices blancas como las complicaciones quirúrgicas que esto involucra.

Es indispensable que los médicos tengan en presentes los diversos diagnósticos diferenciales para realizar una mejor aproximación diagnóstica.

Según la información recopilada se señala que la población con mayor cantidad de apéndices negativas son las mujeres jóvenes, esto se debe a los diferentes problemas ginecológicos que pueden presentar en sus órganos situados en el cuadrante inferior derecho cercanos al apéndice cecal, por lo que se destaca la importancia de abordar esta población con mayor precaución, así mismo los adultos mayores a causa de sus particulares cambios fisiológicos relacionados con la edad, por lo tanto se debe tener una adecuada exploración física, utilizar las escalas diagnósticas si lo amerita, y apoyarse de exámenes de laboratorio y estudios de imagen según criterio del médico basado en su sospecha clínica.

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