Apendicitis del muñón apendicular
Autora principal: Estefanie Bonilla Cabana
Vol. XVII; nº 11; 436
Stump appendicitis
Fecha de recepción: 17/05/2022
Fecha de aceptación: 08/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 436
Autoras:
Estefanie Bonilla Cabana, Larisa Ramírez Sandi, Ariana Echeverri Lohrengel.
Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.
Resumen.
La apendicitis del muñón es una complicación poco frecuente posterior a una apendicectomía y es causada por una inflamación aguda de la porción remanente apendicular. Aunque normalmente se trata de una complicación temprana, el cuadro puede aparecer incluso 50 años después de la cirugía.
Debido a la baja incidencia de apendicitis del muñón asociado a un bajo índice de sospecha debido a una apendicectomía previa, el diagnóstico de apendicitis del muñón a menudo se retrasa por lo que se aumenta que la cirugía sea más frágil y aumenta la morbilidad. Los diagnósticos por imágenes resultan muy beneficiosos para definir el diagnóstico.
Palabras clave: Apendicitis, apendicitis del muñón apendicular, cirugía, muñón apendicular.
Abstract.Stump appendicitis is a rare complication following an appendectomy and is caused by acute inflammation of the remaining appendicular portion. Although it is usually an early complication, the condition can appear even 50 years after surgery.
Due to the low incidence of appendicitis of the stump associated with a low index of suspicion due to a previous appendectomy, the diagnosis of appendicitis of the stump is often delayed, making surgery more fragile and increasing morbidity. Diagnostic imaging is very beneficial in defining the diagnosis.
Keywords: Appendicitis, appendicular stump appendicitis, surgery, appendicular stump.
INTRODUCCION
A finales de los años ochenta y principios de los noventa del recién siglo pasado, se empezaron a popularizar las técnicas de cirugía por vía laparoscópica, dentro de las cuales estaba la apendicectomía, técnica que a últimas fechas ha generado muchas características hacen que en ocasiones exista una resección incompleta del órgano, dejando un muñón largo que podría favorecer la aparición de esta patología. La primera apendicitis del muñón fue descrita por Rose en 1945 y Subramanian y Liang analizaron 61 casos que fueron reportados en el 2012. (1)
La apendicitis del muñón apendicular sigue siendo una entidad clínica poco informada, y su verdadera prevalencia no se puede determinar. Se define como el desarrollo del intervalo de obstrucción e inflamación de cualquier tejido apendicular restante después de una apendicectomía. Dicha situación puede ocurrir debido a algunos factores técnicos y anatómicos, los hallazgos clínicos en su mayoría suelen ser similares a la apendicitis aguda; ya que el dolor abdominal es localizado en la misma zona. (2)
Dicha patología suele no ser incluida en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en pacientes con antecedentes de apendicectomía. Su importancia clínica radica en el diagnóstico tardío; lo que lleva a una mayor incidencia de perforación, la necesidad de una cirugía más extensa y una mayor morbilidad postoperatoria. (2,7)
En el 20% de los pacientes se informaron episodios de dolor abdominal recurrente durante el intervalo de tiempo entre la apendicectomía y la formación y cuadro de la apendicitis del muñón el cuál ronda desde las 2 semanas hasta 60 años posterior al procedimiento. (16)
ANATOMIA PATOLOGICA E HISTOLOGICA DE LA APENDICITS DEL MUÑON APENDICULAR.
La apendicitis del muñón es causada por una inflamación aguda del remanente del apéndice, el factor más común es un muñón lardo (>5mm) debido a una confirmación inadecuada de la base apendicular posterior a la cirugía. (4,14)
Los cambios que se observan en la mayoría de las ocasiones son dilatación luminal del apéndice, infiltración inflamatoria pericecal; se puede encontrar en ocasiones la presencia de fecalitos que contribuyen con el proceso inflamatorio. (14)
PRESENTACIONES CLINICAS.
La principal característica clínica es el dolor abdominal difuso o inespecífico; el cual en picas ocasiones se traduce como un dolor tipo cólico de predominio en región mesogástrica con posterior irradiación definitiva a nivel de fosa iliaca derecha. Asociado a la clínica principal también se encontró en el abordaje de los pacientes fiebre y nauseas o vómitos de diversa cantidad. (9)
La presencia de síntomas recurrentes y dolor persistente o intermitente en fosa iliaca derecha, en un paciente con antecedente de apendicectomía, obliga a descartar el diagnóstico de apendicitis del muñón apendicular. (9)
FACTORES PREDISPONENTES.
La apendicitis del muñón es una situación clínica muy rara, en la cual el resto quirúrgico apendicular presenta un cuadro de inflamación-infección progresiva. Su etiopatogenia no es clara, pero se apunta a que la luz del remanente apendicular puede ser obstruida por un fecalito, llegando a producir una isquemia y la perforación posterior. (20)
Se han descrito como factores de riesgo:
- La insuficiente invaginación del muñón.
- Un resto apendicular excesivamente largo.
- Una insuficiente apendicectomía laparoscópica.
COMPLICACIONES.
Las complicaciones secundarias reportadas varían desde la dehiscencia del muñón, hemorragia intestinal baja, abscesos, tumoraciones y la presencia nuevamente de un cuadro Inflamatorio agudo posterior a la perforación del remanente. También se han reportado casos en donde se evidencia una fistula enterocutánea; esta es una complicación rara después de una apendicetomía y al presentar apendicitis del muñón apendicular asociado a una morbilidad significativa. (8,11)
La apendicitis del muñón apendicular es una patología poco frecuente y por lo general diagnosticada tardíamente por lo cual se puede asociar a múltiples complicaciones. (8,12)
RELACION CON LA LAPAROSCOPIA.
Es un hecho que actualmente existe mayor posibilidad de dejar un muñón apendicular largo cuando el apéndice se extrae por vía laparoscópica, ya sea por dificultad técnica, edema del ciego y dificultad para encontrar su base, posición anatómicamente anormal del apéndice o múltiples adherencias; sin embargo, también existe esa posibilidad en cirugía abierta, siendo poco o nunca considerada al momento de realizar un diagnóstico diferencial. (18)
DIAGNOSTICO.
Manifestaciones clínicas.
Las manifestaciones clínicas como ya fueron descritas de dolor abdominal, fiebre, náuseas o vómitos son un indicativo de realizar un diagnóstico diferencial de dicha patología. (19)
Laboratorio.
Algunos parámetros séricos que han demostrado su utilidad clínica en los pacientes con apendicitis del muñón apendicular son: aumento de leucos, nivel sérico de procalcitonina y proteína C reactiva. (19)
Radiología.
En algunos casos cuando el diagnóstico clínico no es certero es recomendable complementar el diagnóstico con estudios radiológicos; sin embargo, los hallazgos suelen no ser específicos de dicha patología.
Uno de los métodos es el ultrasonido abdominal donde se puede lograr documentar líquido libre a nivel de fosa iliaca derecho, edema a nivel de la porción del ciego o cambios inflamatorios a nivel del muñón apendicular. (16)
Lo hallazgos del tac de abdomen son inespecíficos sin embargo en menor proporción que incluyen igualmente observarse líquido libre a nivel de fosa iliaca derecho, engrosamiento del ciego, aire libre, cambios inflamatorios en apéndice y se logra evidenciar consecuencias del proceso como abscesos o perforación. (12)
TRATAMIENTO.
El tratamiento quirúrgico deberá de individualizarse a cada paciente; sin embargo, el tratamiento de elección para la apendicitis del muñón apendicular es una apendicetomía de terminación, incluso cuando se ha producido una perforación. El abordaje laparoscópico puede utilizarse pata el tratamiento de esta patología con o sin perforación. (13,15)
En alguno de los casos donde se evidencian complicaciones como abscesos o fistula es enterocutáneas se decide un manejo conservador con terapia inicialmente con terapia empírica antibiótica adecuada para la flora intestinal y analgesia; para posteriormente brindar el manejo final que es la apendicetomía. (15)
DISCUSION.
La apendicitis del muñón apendicular tiene un tiempo de establecimiento que va de dos semanas a incluso décadas después de la apendicectomía. Se han reportado varios padecimientos asociados con el muñón apendicular, como: tumores, abscesos y hemorragia del tubo digestivo bajo, todas con el común denominador de haber dejado un muñón apendicular largo. El diagnóstico clínico es un reto; se comprobó que alrededor de un 60% de los pacientes iniciaron con un cuadro de dolor en el epigastrio, 80% con náuseas, febrícula y dolor en la fosa iliaca derecha. En un paciente apendicectomizado con dolor persistente obliga a descartar dicha patología. (6)
La utilidad del ultrasonido en el diagnóstico de apendicitis aguda está bien establecida, pero no lo suficientemente valorada en el diagnóstico de apendicitis del muñón. En algunos pacientes, el ultrasonido identifica los cambios inflamatorios iniciales originados por la apendicitis edematosa del muñón. Los hallazgos en la tomografía computada de abdomen en casos de apendicitis del muñón son inespecíficos, de igual manera se observan cambios inflamatorios pericecales, engrosamiento de la pared del ciego, formación de colecciones y abscesos en la corredera parietocólica derecha. (12)
La resección del apéndice cecal mediante laparoscopia es cada vez más frecuente y con ello la posibilidad de dejar un muñón apendicular largo, quizá por dificultades técnicas o por la curva de aprendizaje; sin embargo, el cuadro clínico sólo puede resolverse mediante cirugía laparoscópica o abierta, con resección del remanente apendicular. (10)
CONCLUSIONES.
Aunque una apendicitis de muñón es una complicación rara después de una apendicectomía, puede observarse en pacientes con dolor abdominal derecho que han tenido apendicectomías previamente. Debido a que el diagnóstico tardío está asociado con un aumento de la morbilidad postoperatoria y también afecta el grado de resección, los médicos deben considerar la posibilidad. Se puede adoptar un enfoque laparoscópico para el tratamiento de la apendicitis del muñón con o sin perforación.
Ver anexo
Referencias
- Choi, H., Choi, Y. J., Lee, T. G., Kim, D. H., Choi, J. W., & Ryu, D. H. Laparoscopic management for stump appendicitis. 2019 (1): 2-4
- Manatakis, D. K., Aheimastos, V., Antonopoulou, M. I., Agalianos, C., Tsiaoussis, J., & Xynos E. A systematic review of stump appendicitis. World Journal of Sugery. 2019 2(3): 1-4
- Monsomboon, A., Nelson, B. P., Andrus, P., Tsung, J. W. Point pf care ultrasound diagnosis of stump appendicitis in the emergency deparment. The Ultrasound Journal. 2019 (16): 6-10
- Dikicier, E., Altintoprak, F., Ozdemir, K., Gundogdu, K., Uzunoglu, M. Y., Cakmak G., et all. Stump appendicitis: a retrospective review. World Journal of Emergency Surgery. 2018 (5): 16-20
- Nadeem, K., Jacob, M. O., & Jacob, O. Out of sight, out of mind: perforated distal stump appendicitis. ANZJ Journal. 2017 (11):1-4
- Agostinho, N., Bains, H. K., & Sardelic, F. Enterocutaneus Fistula Secondary to Stump Appendicitis. 2017 (19): 1-4
- Suárez, M. R., Ponce, P. L., Vera, R. F., Margain, P. M., González, V. P. Apendicitis del muñón apendicular. 2012 (3): 4-10
- Shetty, N., PN, S., Babu, M., Baig, A., CS, S. Stump appendicitis: A bane or boon of laparoscopic appendicectomy. 2011 11(12): 30-52
- Rosón, P., Toscano, E., Cotta, J., Lozano, M., Lopez, M. Apendicitis del Muñón apendicular. Servicio del Aparato Digestivo, Hospital Quirón, Malaga, España. 2011 7(8): 1-7
- Salchi, H., Haidi, A. S. Successfully treated stump appendicitis diagnosed by CT and ultrasonography. Indian J. Surg. 2008 (21): 5-9
- Uludag M, Isgor A, Basak M. Stump appendicitis is a rare, delayed complication of appendectomy: A case report. World J Gastroenterol. 2006 (12): 2-7
- RocheNagle, G., Gallagher, C., Kilgallen, C., Caldwell, M. Stump appendicitis: A rare but important entity. Deparment of Sugery and Pathology, Sligo General Hospital. (16): 1-6
- Valle-Carmona, L. (2005) Apendicitis del muñón apendicular. 2005 (18): 1-5
- Robledo, O. F., Bojalil, D. L., Vargas, R. A., Torres, V. L., Valle, C. Y. Apendicitis del muñón apendicular. 2005 5(6): 36-44
- Liang, M., Lo, H., Marks, J. Stump appendicitis: A compreshesive review of literature. Department of Surgery, Bellevue Hospital, New York. 2005 17(18): 40-57
- Hirano, Y., Shimizu, J., Kinoshita, S., Tatsuzawa, Y., Kawaura Y. Stump appendicitis with lipohyperplasia of the ileocecal valve. Department of Surgery, Saiseikai Kanazawa Hospital. 2004 (4): 1-8
- Cervantes CJ., Rojas, RG., Baquera, J., Ortiez, c., Lezama, M. Apendicitis después de apendicectomía por laparoscopia. 2002 (13): 1-4
- Mangi, A., Berger, DL (2000). Stump appendicitis. Am Surg. (15): 1-4
- Baldisserotto M, Cavazzola S, Cavazzola LT, Lopes MH, Mottin CC. Acute edematous stump appendicitis diagnosed preoperatively on sonography. 2000 14(15): 1-9
- Estévez, NM., Hernández, E., Pérez, S, M., Morales, G. Inflamación aguda del remanente apendicular. 1998 (10): 12-26
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