Apendicitis Pediátrica: un abordaje de su realidad y tratamientos disponibles

Apendicitis Pediátrica: un abordaje de su realidad y tratamientos disponibles

Autora principal: Dra. Nancelyn Colville Barber

Vol. XIX; nº 2; 39

Pediatric Appendicitis: an approach to its reality and treatments

Fecha de recepción: 12/12/2023

Fecha de aceptación: 15/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 39

Autora:

Dra. Nancelyn Colville Barber

Médico general. Hospital Tony Facio, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Limón, Costa Rica.

Resumen

La apendicitis pediátrica es una enfermedad más frecuentes de abdomen agudo que suelen requerir cirugía, causada principalmente por obstrucción de la luz apendicular, con posterior sobrecrecimiento bacteriano. Esta patología es de riesgo considerable ya que puede progresar rápidamente. El objetivo de este artículo es analizar la apendicitis pediátrica, mediante una revisión bibliográfica, considerando artículos de los últimos años que se relacionan con la temática para así considerar los procedimientos clave de la actualidad para enfrentar este mal dentro de la población infantil. Los resultados de este estudio evidencian que esta enfermedad es muy peligrosa, en especial cuando el apéndice se perfora. Además, hoy existen diferentes tratamientos, como el manejo no quirúrgico, sin embargo sigue prevaleciendo la apendicectomía abierta o laparoscópica siendo que la evidencia respalda que es el tratamiento con mejor éxito a mediano y largo plazo.

Palabras clave: apendicitis pediátrica, abdomen agudo, cirugía, tratamientos alternos.

Abstract

Pediatric appendicitis is a more common disease of the acute abdomen that usually requires surgery, caused mainly by obstruction of the appendiceal lumen, with subsequent bacterial overgrowth. This pathology is of considerable risk since it can progress rapidly. The objective of this article is to analyze pediatric appendicitis, through a bibliographic review, considering articles from recent years that are related to the topic in order to consider the key current procedures to confront this disease within the pediatric population. The results of this study show that this disease is very dangerous, especially when the appendix perforates. In addition, today there are different treatments, such as non-surgical management, however open or laparoscopic appendectomy continues to prevail, with evidence supporting that it is the treatment with the best success in the medium and long term.

Keywords: pediatric appendicitis, acute abdomen, surgery, alternative treatments.

La autora de este manuscrito declara que:

Ella ha participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La apendicitis es un mal que afecta a las personas adultas en especial, pero la población infantil no escapa de presentar síntomas incluso graves. En este estudio se pretende realizar una revisión bibliográfica con un enfoque cualitativo que analiza la apendicitis pediátrica, considerando artículos de los últimos años que se relacionan con la temática para así considerar los procedimientos clave de la actualidad para enfrentar este mal dentro de la población infantil. Esta enfermedad es relativamente poco común en niños menores de 5 años, pero a medida que crecen aumenta la posibilidad de tener un ataque repentino por una afección en el apéndice. En la mayoría de casos la apendicitis aguda requiere cirugía, ya sea por vía laparoscópica o mediante una incisión abierta. El peligro de la enfermedad radica en los casos de perforación y abscesos al momento del diagnóstico, ya que suele requerir una intervención de emergencia.

En este artículo se analizan los factores de riesgo de esta patología, considerando la importancia de una intervención temprana por las características que tiene la misma. Como se ha dicho, la cirugía es el método más popular para abordar el problema de la apendicitis, siendo un método riesgoso que puede provocar sangrado, lesión de órganos, y en especial infecciones, siendo que el 15% de los menores suele enfrentar complicaciones tras este procedimiento.

Actualmente se promueven distintos métodos alternos, sin embargo, como se analiza en el artículo, los resultados no son mejores que la ya conocida intervención quirúrgica. Se analiza a la luz de las publicaciones médicas más recientes el diagnóstico de la enfermedad, pasando por los elementos de una revisión de rutina, hasta elementos más modernos como la radiografía, la ultrasonografía, tomografía computarizada, imagen de resonancia magnética e incluso un método menos ortodoxo como lo es la calculadora de riesgo de apendicitis pediátrica.

Por último hay que destacar que es importante diagnosticar a los pacientes pediátricos con apendicitis con precisión y de la manera más oportuna posible, porque tanto los diagnósticos falsos negativos como los falsos positivos se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad, de forma que la detección temprana de la enfermedad es clave. Así, los resultados de este estudio evidencian que esta enfermedad es muy peligrosa, en especial cuando el apéndice se perfora, por lo que hay que considerar que hoy existen diferentes tratamientos, como el manejo no quirúrgico, sin embargo, sigue prevaleciendo la apendicectomía abierta o laparoscópica siendo que la evidencia respalda que es el tratamiento con mejor éxito a mediano y largo plazo.

Material y Métodos

Este estudio tiene un enfoque cualitativo, que es una metodología de investigación que se centra en comprender y explorar fenómenos sociales, culturales o humanos a través de la recopilación y el análisis de datos no numéricos, de forma que se presta atención al contenido más que a los datos estadísticos que representan la enfermedad analizada. Para llevar a cabo este estudio sobre la apendicitis pediátrica se utilizó una metodología basada en la revisión bibliográfica de artículos médicos especializados. Se realizaron búsquedas exhaustivas en motores de búsqueda de libre acceso, como PubMed, Google Académico y Scopus, con el fin de obtener una amplia gama de estudios relevantes. Se limitó la búsqueda a artículos publicados recientes, con el objetivo de utilizar información actualizada y vigente en el abordaje de la apendicitis en población infante.

Los criterios de inclusión establecidos para la selección de los artículos fueron los siguientes: 1) se incluyeron estudios observacionales que investigaran la apendicitis pediátrica, lo cual permitió obtener una visión amplia y diversa de los factores relacionados con esta problemática; 2) se consideraron únicamente artículos científicos que hubieran sido publicados en revistas médicas revisadas por pares, garantizando así la calidad y validez de la información; 3) se incluyeron estudios que estuvieran directamente relacionados con el diagnóstico, prevención o tratamiento de la apendicitis pediátrica.

Tras la aplicación de estos criterios, se obtuvo un total de 15 artículos científicos que abordan de manera relevante la temática de la obesidad infantil. Estos artículos fueron cuidadosamente analizados, y se extrajeron los datos relevantes sobre los resultados y conclusiones obtenidas en cada estudio. Se resumieron de manera clara y concisa dichos resultados y conclusiones, permitiendo así la generación de información precisa y fundamentada.

Apendicitis pediátrica

La comprensión detallada de la anatomía del apéndice en la niñez establece una base crucial para abordar las complejidades de la apendicitis. En la mayoría de los niños el apéndice se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen, de donde surge en la cara posteromedial del ciego y por debajo de la unión ileocecal. La parte final del apéndice tiene una ubicación variable pero es retrocecal en más del 60% de los pacientes. Suele medir entre 6 a 10 centímetros de largo (1). En este contexto, la descripción anatómica proporciona una visión clara de la disposición física del apéndice en niños normales, siendo un elemento vital para un diagnóstico claro.

En el apéndice se puede producir una importante afección: la apendicitis. La apendicitis es la emergencia quirúrgica abdominal más común en la infancia, aunque es relativamente poco común en niños con edad inferior a los cinco años (2). Se destaca que la apendicitis neonatal es una afección extremadamente poco frecuente, con menos de 50 casos informados en los últimos 30 años y apenas más de 100 descritos en el último siglo (3). En este sentido, reconocer la prevalencia de la apendicitis en la infancia, en especial después de los 5 años de edad, subraya la necesidad de un enfoque clínico específico según la edad, resaltando su importancia en la toma de decisiones médicas.

La apendicitis aguda es en la actualidad una causa significativa de abdomen agudo que requiere cirugía de urgencia en niños, con una atención particular en los más pequeños. La apendicitis aguda en una de las causas más frecuentes de abdomen agudo que requiere cirugía de urgencia en los pacientes pediátricos. Los chicos más pequeños, en especial aquellos en edad preescolar, presentan una mayor incidencia de perforación y abscesos al momento del diagnóstico, dado que el diagnóstico de apendicitis aguda puede tardar como consecuencia de los síntomas atípicos e inespecíficos que suelen presentar algunos pacientes (2). Su abordaje temprano puede dictar la diferencia entre salvarle la vida al menor o perderla.

La apendicitis es la indicación más común de cirugía abdominal de emergencia en la infancia y se diagnostica entre el 1% y 8% de los niños evaluados de urgencia por dolor abdominal. La incidencia aumenta de una tasa anual de uno a seis por cada 10.000 niños entre el nacimiento y a los cuatro años de edad aumenta de 19 a 28 por cada 10.000 niños menores de 14 años (1). Así, el aumento progresivo de la incidencia en función de la edad resalta la relevancia de considerar la apendicitis como una causa primordial de dolor abdominal en la población pediátrica, siendo un mal común en la actualidad.

Causas

Parte clave de la comprensión de la apendicitis en población infantil es conocer sus causas. La progresión de la apendicitis va más allá de la obstrucción inicial, desencadenando una serie de eventos secuenciales que culminan en complicaciones graves. La apendicitis se produce por obstrucción de la luz apendicular, con posterior sobrecrecimiento de bacterias de la flora fecal habitual, principalmente bacilos Gram negativos aeróbicos y anaeróbicos. Las más comunes son Escherichia coli, especies de Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas (1). En los infantes de menos de 5 años, la causa más común de obstrucción se atribuye a los folículos linfoides, si bien se reconocen otras causas como el fecalito, cuerpos extraños, parásitos, tumores, torsión apendicular e incluso traumatismo cerrado (2).

Además de esto, la materia fecal, los alimentos no digeridos, otros materiales extraños, un folículo linfoide agrandado en el revestimiento epitelial, parásitos o una curvatura o torsión del propio órgano pueden ser todos los responsables (4). Este enfoque inicial pone de manifiesto la variedad de factores contribuyentes en esta enfermedad, por lo que identificar estos desencadenantes específicos es esencial para una evaluación precisa y, por ende, para crear estrategias de tratamiento más efectivas en este grupo.

Una vez que hay obstrucción en el apéndice, se causa cólico, que a su vez produce dolor abdominal periumbilical mal localizado típico de la apendicitis temprana. También hace que la luz del apéndice se dilate y su pared se engrose (5). Así es como la dilatación de la luz y el engrosamiento de la pared, consecuencias directas de la obstrucción, son aspectos fundamentales que influyen en la progresión de la enfermedad y, por ende, en las estrategias de intervención clínica. Finalmente, algunas causas que revelan un panorama más complicado en la patología es cuando el sobrecrecimiento bacteriano intraluminal sigue a la obstrucción apendicular con rotura de la barrera mucosa, lo que genera invasión bacteriana de la pared, inflamación, isquemia y gangrena, que eventualmente conduce a la perforación (1).

Factores de riesgo y complicaciones

La apendicitis puede progresar muy rápidamente, requiriendo intervención médica pronta y eficaz. Puede ser rápidamente progresivo; desde el inicio hasta la perforación puede durar tan solo 12 horas (2). En el momento de la perforación el tiempo es cada vez un factor más determinante en el resultado final que tendrá el paciente, pues la apendicitis perforada se asocia con un riesgo sustancialmente mayor de morbilidad y mortalidad (4). Así es como la intervención temprana requiere atención especial por parte del personal médico por la gravedad de las complicaciones.

En este contexto, se requiere gran atención de los médicos en el escenario de la apendicitis, puesto que en algunos pacientes que se cree que tienen apendicitis temprana, según los hallazgos clínicos preoperatorios, se puede terminar encontrando un apéndice perforado (4), y es que la apendicitis se considera avanzada cuando se ha desarrollado perforación o gangrena, generando consecuencias potencialmente más graves en cada momento que pasa. Un aspecto relevante a considerar es que el 15% de los niños presenta complicaciones después de la apendicectomía, demostrándose que una importante cantidad de menores, 15 de cada 100, siendo la complicación más común la infección, pero pudiéndose dar más como ya se ha mencionado (2) (5). Así, la apendicitis en los niños en edad preescolar aún constituye un problema relevante, debido al diagnóstico tardío y a la elevada tasa de perforación en ese grupo etario (2).

Es importante considerar que cuando sea posible, la apendicitis avanzada en bebés o niños pequeños debe ser tratada por un cirujano pediátrico (4) cuando se considere necesaria la cirugía (siendo esto en la mayoría de casos), pero de no contarse debe intervenirse lo más pronto posible, en especial si se ha perforado el apéndice. En la práctica contemporánea, para la apendicitis perforada, se realizan abordajes de apendicectomía tanto abiertos como laparoscópicos (5) y este procedimiento debe efectuarse por un cirujano con experiencia pues los riesgos asociados a este procedimiento como tal incluyen sangrado, infección, lesión de órganos cercanos, el contenido intestinal podría filtrarse hacia el abdomen, generarse abscesos o incluso íleo (6)

Por último, a pesar de los estudios preoperatorios, aún pueden ocurrir hallazgos inesperados tanto durante la operación como en el momento en que se informa la patología final. El diagnóstico de apendicitis puede ser incierto. En algunos estudios históricos, más del 15% de los pacientes con sospecha de apendicitis tenían un apéndice normal en el momento de la laparotomía, con porcentajes más altos en bebés, adultos mayores y mujeres jóvenes (5); caso contrario puede darse un diagnóstico de apendicitis poco complicada pero termina siendo un apéndice perforado, por esta razón el abordaje de esta realidad debe darse con sumo cuidado.

Síntomas

La identificación temprana de los síntomas de la apendicitis es esencial para una intervención oportuna y efectiva. Esta condición, caracterizada por la inflamación del apéndice, presenta manifestaciones clínicas que, aunque variadas, comparten un denominador común: la urgencia de atención médica. Y es que el dolor abdominal es una de las quejas más comunes en la infancia y que con frecuencia requiere una evaluación urgente por parte de los médicos. La causa suele ser una afección autolimitada, como estreñimiento, gastroenteritis, síndrome viral o dolor abdominal funcional (7). Sin embargo, el desafío para el médico es reconocer a los pacientes con dolor abdominal que tienen condiciones potencialmente mortales, como lo puede ser la apendicitis pediátrica. Así, bajo el ojo de un médico experto puede radicar el enviar un niño a casa con complicaciones serias o intervenirlo prontamente de la forma más adecuada.

Las tres características clínicas más significativas que presenta la apendicitis son: dolor en el cuadrante inferior derecho, defensa y migración del dolor periumbilical al cuadrante inferior derecho. Sin embargo, al menos una de estas manifestaciones suele estar ausente en ocasiones, especialmente en niños más pequeños. Por esto, los médicos deben considerar el diagnóstico de apendicitis en niños con antecedentes de dolor abdominal y vómitos, con o sin fiebre o dolor abdominal focal (7). Este enfoque destaca la importancia de la detección temprana de los síntomas, subrayando la necesidad de educación pública sobre las señales iniciales de la apendicitis para garantizar una búsqueda de atención médica más rápida.

Es crucial reconocer que, en el contexto de la apendicitis temprana, la combinación de síntomas clínicos y hallazgos en exámenes físicos y de laboratorio desempeña un papel fundamental en la precisión del diagnóstico, así, con síntomas de dolor abdominal que, con el tiempo, migra desde la región periumbilical al cuadrante inferior derecho, la presencia de fiebre leve, vómitos y anorexia asociados con dolor a la palpación en el examen físico, elevación del recuento de glóbulos blancos, recuento absoluto de neutrófilos (4), son elementos claves para reconocer la presencia de un caso de apendicitis pediátrica.

Diagnóstico

Parte fundamental del tratamiento efectivo contra la apendicitis pediátrica es el diagnóstico certero. Inicialmente, cuando se evalúa el dolor abdominal agudo en niños, el paso inicial más importante es realizar una historia clínica y examen físico exhaustivos (8),ya que estos pueden revelar un tema recurrente que quizá no sea apendicitis. Solo después, si es necesario, se deben obtener estudios específicos de laboratorio y radiográficos (9) con fines diagnósticos.

En caso de apendicitis, con examen de laboratorio, el recuento de glóbulos blancos o de neutrófilos se incrementa en el 96% de los niños, pero el porcentaje no es un parámetro específico. En general, la sensibilidad de este dato para la apendicitis es de alrededor del 79%, con una especificidad del 80%. Sin embargo, el recuento de glóbulos blancos no permite la detección de perforación en los pacientes con apendicitis (2) siendo un caso importante por considerar cuando se opta inicialmente con el procedimiento de laboratorio.

Para los niños que tienen hallazgos atípicos o equívocos de apendicitis en el examen físico y las pruebas de laboratorio, otros exámenes pueden ser útiles para establecer o excluir el diagnóstico (10), por ello es clave considerar algunos exámenes como la radiografía, ultrasonografía, tomografía computarizada, imagen de resonancia magnética y otros métodos más recientes que se describen a continuación.

Radiografía

La radiografía abdominal a menudo es un estudio preliminar necesario y es el estudio más comúnmente solicitado para un niño que se queja de dolor abdominal. Actualmente su disponibilidad es amplia debido al menor costo y menor exposición a la radiación en comparación con otras modalidades de imágenes que existen en el mercado, lo que lo convierten en un método diagnóstico atractivo (9). En ocasiones, las radiografías simples pueden mostrar signos secundarios en la apendicitis aguda, como un fecalito, o sugerir un diagnóstico alternativo, como neumonía basilar (10).

Algo que además resulta especialmente clave en este procedimiento es que la radiografía abdominal es altamente sensible para diagnosticar la presencia de aire libre en la cavidad intraperitoneal, así como la presencia de obstrucción intestinal, indicadores claves de la presencia de apendicitis. Este método puede detectar calcificaciones abdominales e ingestiones de cuerpos extraños (9). Así, las radiografías simples de abdomen están indicadas principalmente en niños con sospecha de apendicitis para confirmar la sospecha clínica de obstrucción o perforación intestinal. De lo contrario, importante aclarar, las radiografías simples tienen poco valor y no deben realizarse de forma rutinaria, por la exposición a radiación innecesaria.

Ultrasonografía

Un segundo elemento clave para el diagnóstico de la apendicitis pediátrica es la ultrasonografía, un estudio más específico que debería ser una de las opciones iniciales al evaluar a un niño con dolor abdominal pues este no es invasivo, no utiliza radiación ionizante y es relativamente económico. La ultrasonografía fundamentalmente utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para producir imágenes en tiempo real. De hecho, su uso es más sencillo y confiable en niños que en adultos, debido a su tamaño pequeño y la disminución de los planos de grasa. También se pueden utilizar transductores de mayor frecuencia en niños pequeños en comparación con adultos, mejorando la resolución de la imagen (10). Se menciona como segundo elemento en este artículo por su prevalencia, sin embargo es uno de los métodos más atrayentes por sus bondades.

Sin duda, la ultrasonografía en niños mayores y adolescentes puede resultar especialmente útil para diagnosticar la intususcepción, apendicitis, torsión ovárica y colelitiasis. Este método de diagnóstico tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 88% para el diagnóstico de la intususcepción (9). Pero algo importante por considerar es que la principal limitación de la ecografía es la imposibilidad de ver el apéndice hasta en un 20% de los casos, por lo que en ocasiones se tienen que recurrir a otros métodos.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada es un método de diagnóstico que puede ser especialmente útil en casos de sospecha de apendicitis pediátrica. Este enfoque debe usarse solo después de que otras modalidades de imágenes, como la ultrasonografía, no hayan logrado realizar un diagnóstico definitivo. La tomografía computarizada es útil para reconocer procesos patológicos específicos, como nefrolitiasis, apendicitis, abscesos intraabdominales y pancreatitis (12).

La ventaja de este método es que la sensibilidad, especificidad y precisión siguen siendo superiores al 95% para diagnosticar la apendicitis en niños. Las estructuras intraabdominales circundantes también son visibles, lo que ayuda a reconocer un diagnóstico alternativo si el apéndice parece normal (sabiendo que en casos este escenario es engañoso). Los hallazgos clave de la tomografía computarizada asociados con la apendicitis aguda incluyen un apéndice agrandado, una pared apendicular engrosada y realzada y acumulación de grasa periapendicular, signos clave de la presencia de esta patología. Y además, la tomografía computarizada también puede ayudar a dirigir el drenaje percutáneo de líquido si hay un absceso (13), siendo especialmente útil.

Sin embargo, algo que hay que rescatar es que la tomografía computarizada puede ser un procedimiento invasivo que requiere contraste intravenoso, oral, rectal o intravaginal. Otras desventajas son la mayor cantidad de radiación en comparación con la radiografía simple. Los niños son más susceptibles a la radiación debido a las múltiples células en mitosis y probablemente se les realizarán tomografías computarizadas adicionales a lo largo de sus vidas (14), por ello se recomienda no utilizar este método de forma inicial.

Imagen de resonancia magnética

Otro elemento clave de diagnóstico es la resonancia magnética, la cual es otra modalidad de imágenes abdominales que no es invasiva y no utiliza radiación ionizante por lo que es un método particularmente útil. La resonancia magnética usa imanes y ondas de radio para crear un campo magnético que es más de 10.000 veces superior que el de la Tierra (9), la cual puede evaluar una amplia gama de trastornos abdominales, siendo también óptima para visualizar casos de apendicitis. Sin embargo, algo que no hay que obviar es que este procedimiento es más costoso que otras modalidades de imágenes y a menudo se requiere sedación debido a la duración del estudio y la necesidad de disminuir los artefactos de movimiento (13), por ello no se recomienda tampoco que sea un método inicial para el diagnóstico de esta enfermedad.

Calculadora de riesgo de apendicitis pediátrica

Finalmente, es menester mencionar la Calculadora de riesgo de apendicitis pediátrica (PARC, por sus siglas en inglés), ya que es un método que se ha derivado y validado utilizando hallazgos clínicos recopilados en años recientes. Este enfoque utiliza una puntuación de riesgo basada en la edad del paciente, el sexo, la duración del dolor, la migración del dolor al cuadrante inferior derecho la protección abdominal y el recuento absoluto de neutrófilos. Así, en estos estudios registrados el PARC predijo el riesgo de apendicitis con alta discriminación. (13) este método es de gran utilidad, en especial usado en conjunto con otros métodos antes mencionados.

La utilidad de las puntuaciones que genera esta calculadora radica en su capacidad para clasificar a los pacientes en grupos con riesgo bajo, moderado y alto de apendicitis, sabiéndose cómo intervenir al respecto. Pero hay que rescatar que estas tienen una capacidad limitada para identificar pacientes que justifican una apendicectomía (1). A pesar de lo anterior, estas puntuaciones pueden ser útiles para identificar a los niños que pueden beneficiarse del diagnóstico previo o de la consulta quirúrgica al proporcionar un enfoque estándar.

La combinación de hallazgos clínicos de apendicitis, como se describió anteriormente, para la apendicitis temprana con hallazgos adicionales de peritonitis (fiebre, rebote, defensa o abdomen rígido) y evidencia de perforación en el diagnóstico por imágenes (radiografía, ultrasonografía, tomografía computarizada, etc.) con frecuencia pueden establecer la presencia de apendicitis avanzada antes de la extirpación quirúrgica. Sin embargo, en algunos pacientes, la perforación sólo se descubre intraoperatoriamente (4).

Tratamiento y manejo

Una vez identificada la presencia de apendicitis pediátrica, dar el tratamiento oportuno a la mayor brevedad es vital para gozar de resultados favorables. Inicialmente, todos los niños con apendicitis requieren reanimación con líquidos según lo determine su grado de deshidratación, antibióticos intravenosos dirigidos a la flora intestinal y analgesia (8), pero además de esto se debe considerar si se da un manejo quirúrgico inmediato o no, por ello es clave evaluar los pro y contra de ambas alternativas.

Manejo no quirúrgico

Primeramente, los resultados de ensayos controlados aleatorios en adultos que se encontraron en la bibliografía examinada, revelan que que el manejo no quirúrgico con antibióticos solos puede ser un enfoque de tratamiento razonable para personas sin apendicolito, aunque hasta el 39% de los pacientes pueden experimentar un fracaso del tratamiento después de los 5 años. A pesar de la evidencia limitada, este enfoque ya se está utilizando en niños con apendicitis no perforada en hospitales infantiles de Estados Unidos por ejemplo (11).

En un estudio localizado, aproximadamente el 67% de los niños cuya apendicitis no complicada fue tratada con antibióticos no necesitaron cirugía al cabo de un año (12). Aunado a esto, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia respaldó recientemente la intervención no quirúrgica como un opción de tratamiento razonable para niños con apendicitis no complicada sin apendicolito, enfatizando la importancia de la toma de decisiones compartida entre cirujanos y familias (11).

Sin embargo, hay que considerar que un estudio informó un aumento en el manejo no quirúrgico durante un período de 6 años y observó que el 46% de estos pacientes se sometieron a una apendicectomía durante el siguiente año (13). Por lo que este resultado evidencia que esta modalidad de intervención suele requerir en una importante cantidad de pacientes de una intervención en un periodo posterior.

Por ello, una vez estabilizados según sea necesario, la mayoría de los pacientes con apendicitis temprana y todos los pacientes con apendicitis avanzada terminan requiriendo una apendicectomía urgente, al igual que los pacientes de mal aspecto con una masa o absceso apendicular. Los pacientes con buen aspecto y una masa apendicular o flemón pueden recibir inicialmente un tratamiento conservador, como se ha mencionado, abordado especialmente por antibióticos, sin embargo, otros terminan necesitando someterse a una apendicectomía (4).

Apendicectomía

El tratamiento clave para la apendicitis en cualquier caso, pero en especial en el caso de los infantes es la cirugía. La apendicectomía es una cirugía para extirpar el apéndice, siendo actualmente el principal tratamiento para la apendicitis, que es cuando el apéndice se infecta e inflama (6). Para los niños con apendicitis temprana que tienen factores de riesgo de perforación, se recomienda fervientemente la apendicectomía como único tratamiento posible (4).

El fundamento para la extirpación oportuna de un apéndice inflamado es que previene la progresión hacia la ruptura con peritonitis en algunos niños. Así, como se ha visto, la apendicitis perforada se asocia con un riesgo sustancialmente mayor de morbilidad y mortalidad, por lo que intervenir rápidamente mediante este enfoque es vital. La apendicectomía oportuna reduce sustancialmente estos riesgos y ha sido el abordaje estándar desde la década de 1890 (14).

De esta forma, la apendicectomía puede darse de dos formas que se detallan a continuación:

Cirugía abierta: durante una cirugía abierta, el médico hace un corte más grande en la parte inferior del abdomen para extirpar el apéndice (6), posteriormente se extrae el apéndice y se realiza una cuidadosa revisión de la zona para asegurar que no haya complicaciones adicionales y finalmente se cierra la herida. La cirugía abierta, también conocida como apendicectomía abierta ha sido un enfoque tradicional efectivo para el tratamiento de la apendicitis.

Cirugía laparoscópica: durante la cirugía laparoscópica, el médico hace algunos pequeños cortes en el abdomen, luego inserta herramientas largas y delgadas a través de los cortes. Una de las herramientas tiene un laparoscopio en el extremo, que envía imágenes a una pantalla donde el médico puede mirar la pantalla para saber dónde cortar y qué quitar. Luego, se utilizan las herramientas largas para realizar la cirugía (14).

Algo clave por rescatar es que es posible para el paciente volver a sus actividades normales antes si se sometió a una cirugía laparoscópica que si se sometió a una cirugía abierta (6). Actualmente, la mayoría de las apendicectomías se realizan por vía laparoscópica en función de su utilidad, menor traumatismo y mejor estética. Por ello, se recomienda que los niños con apendicitis temprana se sometan a una apendicectomía con un abordaje laparoscópico en lugar de un abordaje abierto (4). Sin embargo, tanto el abordaje abierto como el laparoscópico de la apendicectomía son apropiados para todos los pacientes (5).

Discusión

Como se ha podido considerar en la revisión bibliográfica anterior, la apendicitis pediátrica es una enfermedad común en la infancia, más recuentes a medida que aumenta la edad de los menores. Esta patología es causa frecuente de abdomen agudo y suele requerir un tratamiento agresivo, como lo es la cirugía (15). En términos de estrategias diagnósticas, la recomendación de obtener una ecografía seguida de una tomografía computarizada en casos de apendicitis con riesgo moderado destaca la importancia de optimizar la eficacia de las imágenes diagnósticas mientras se minimizan las posibles consecuencias negativas, como la radiación, los hallazgos incidentales y los costos.

En este artículo se han analizado diversos métodos de abordaje a la enfermedad. El tratamiento no quirúrgico de la apendicitis pediátrica no perforada ha aumentado en los hospitales infantiles de países como Estados Unidos entre 2011 y 2020 (11). Y aunque la mayoría de los niños sometidos con este enfoque son tratados con éxito, los hallazgos sugieren que tienen mayores tasas de nuevas visitas posteriores al departamento de emergencias y hospitalizaciones, así como un riesgo sustancial de perforación en el momento de la falla, por lo que una intervención quirúrgica sigue siendo más efectiva a mediano y largo plazo, ya que a corto plazo puede enfrentar mayores tasas de infección.

En general, los resultados muestran tasas similares de complicaciones en términos de abscesos o perforación entre los dos grupos, pero revelan que la no realización de cirugía inicialmente está asociada con una estancia hospitalaria más prolongada y mayores complicaciones postoperatorias. Este hallazgo destaca la importancia de evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios al considerar enfoques de tratamiento no quirúrgicos en casos específicos de apendicitis neutropénica pediátrica. En relación con las puntuaciones de satisfacción en pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y quirúrgico, algunos estudios indican altas tasas de satisfacción en ambos grupos (11) (12). Sin embargo, hay una discrepancia entre las expectativas de los cirujanos y la percepción de éxito por parte de los pacientes y sus familias.

Conclusión

En conclusión, la apendicitis pediátrica es una condición clínica significativa que requiere una comprensión detallada de la anatomía del apéndice y una evaluación específica según la edad para un diagnóstico preciso. La prevalencia de la apendicitis en la infancia, especialmente después de los cinco años, destaca su relevancia como una causa primordial de dolor abdominal en la población pediátrica.

Las causas de la apendicitis en niños son diversas, desde obstrucciones iniciales hasta complicaciones graves. La identificación temprana de los síntomas, como el dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, la defensa y la migración del dolor, es esencial para una intervención oportuna. Sin embargo, la variabilidad en la presentación clínica, especialmente en niños más pequeños, hace que el diagnóstico sea un desafío, y la combinación de síntomas clínicos, hallazgos físicos y pruebas de laboratorio juega un papel crucial en la precisión del diagnóstico.

El diagnóstico de la apendicitis pediátrica implica una evaluación exhaustiva, desde la historia clínica y el examen físico hasta estudios específicos de laboratorio y radiográficos. La radiografía abdominal, la ultrasonografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética son herramientas diagnósticas clave, cada una con sus ventajas y limitaciones. Además, la Calculadora de riesgo de apendicitis pediátrica (PARC) proporciona una herramienta adicional para evaluar el riesgo y orientar las decisiones de tratamiento.

En cuanto al tratamiento, la apendicectomía, ya sea mediante cirugía abierta o laparoscópica, sigue siendo el enfoque estándar. Aunque se ha explorado el manejo no quirúrgico con antibióticos en casos seleccionados, la evidencia muestra tasas significativas de fracaso y la necesidad eventual de intervención quirúrgica. La decisión entre enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos debe ser individualizada, considerando factores como la presencia de apendicolitos, la gravedad de la enfermedad y la preferencia del paciente y la familia.

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