Aplasia medular

Moderada: 25-50%  — Severa: < 25% de tejido hematopoyético

* Corregido por la anemia

TRATAMIENTO

1. Identificar la posible causa y evitar futuras exposiciones a sustancias, drogas y tóxicos.
2. Terapia de soporte:
3. Controlar la anemia con transfusiones de concentrado globular, pobre en leucocitos, para mantener la hemoglobina alrededor de 8 g/dl. Las transfusiones se deben restringir al máximo para disminuir la posibilidad del rechazo en caso de ameritarse el trasplante de médula ósea.
4. Evitar el sangrado por medio de plasma rico en plaquetas o concentrados plaquetarios. No se deben indicar salicilatos u otros antiagregantes plaquetarios. Para controlar las metrorragias se pueden usar los anticonceptivos orales a la dosis habitual.
5. Prevenir las infecciones con medidas de aislamiento estricto. En caso de leucopenia por debajo de 1.5 x 10⁹/L se debe iniciar el uso profiláctico empírico y racional de antibióticos para cubrir infecciones por Pseudomonas spp y otros gérmenes gramnegativos. De hecho, se deben tomar muestras de sangre, orina, esputos y otras secreciones para cultivo y antibiograma. En caso de leucopenias severas se puede intentar la transfusión de concentrado de leucocitos HLA compatibles o factores estimulantes de monocitos y/o neutrófilos, con los siguientes nombres comerciales (Neupogén y Granocyte).
6. Estimular la hematopoyesis y regeneración de la médula ósea. Para pacientes no candidatos al trasplante de médula ósea se usan varios medicamentos: prednisona, andrógenos (oximetalona, 3 ethiocholanolona o nandrolona decanoato), inmunosupresores (globulina antilinfocítica del conducto torácico, globulina antitimocítica y ciclosporina).

La oximetalona, andrógeno anabólico sintético, al parecer produce un aumento moderado de la masa globular roja a través de la eritropoyetina que estimula la eritropoyesis, la granulopoyesis y la megacariopoyesis. La dosis es de 2 a 3 mg/Kg al día, o 250 mg diarios por 3 meses. De no haber respuesta, se puede continuar con 150 mg diarios por 3 a 5 meses más; particularmente en ausencia de efectos colaterales, como cefalea, calambres musculares, disfonía, amenorrea, virilización, ictericia, edemas, acné y aumento de las aminotransferasas. La sobrevida es de 58% a los 2 a 5 años después del tratamiento inmunosupresor.

La globulina antilinfocítica del conducto torácico y globulina antitimocítica inducen recuperación hematológica en cerca del 50% de los pacientes. La adición de ciclosporina a uno u otro inmunosupresor incrementa la respuesta hasta en un 70%, particularmente en niños y en pacientes neutropénicos severos. La mejoría del contaje de granulocitos aparece a los dos meses de iniciado el tratamiento. Las recaídas son frecuentes (pancitopenia recurrente) y se asocian a la suspensión de la ciclosporina. La dosis de globulina antilinfocítica es de 10-20mg/kg/d diluido en 500 ml de solución salina al 9% EV en 8 a 12 horas del día 1 al 5. Con la globulina antitimocítica se han obtenido iguales resultados con 3 a 6 meses de tratamiento. La dosis es 10-30 mg/kg/día diluida en 250-500 mL de cloruro de sodio al 0,9% EV en infusión de 4 horas.

La ciclosporina tiene un mecanismo de acción inmunosupresor sin ser mielosupresor; inhibe la producción de interleuquinas-2 y otras citoquinas; esta inhibición suprime la proliferación de linfocitos T (“helper” y citotóxicos); la dosis es de 150 mg vía oral BID por un mes; luego 120 mg vía oral BID hasta que las cifras hematológicas mejoren, y finalmente se indican 100 mg vía oral diarios, asociados o no a los corticoesteroides.

4. Trasplante de médula ósea. Se usa en pacientes muy seleccionados, precozmente, menores de 40 años, de mal pronóstico, con hipoplasia medular severa o insuficiencia medular posthepatítica, y cuando se disponga de un hermano HLA compatible (preferiblemente gemelo). La mortalidad por enfermedad injerto contra huésped, la inmunosupresión y las infecciones, son altas. Para el acondicionamiento se utiliza la ciclofosfamida, 50 mg/Kg por 4 días; cuando hay alta posibilidad de rechazo se ha empleado la irradiación linfoide total, inmunoglobulina antitimocítica y procarbazina.

La incidencia del rechazo depende en parte de las transfusiones previas; en 10% de los no transfundidos y hasta en el 60% de los multitransfundidos. La sobrevida entre los 2 y 5 años, después del tratamiento, es hasta del 80%.

Las causas incriminadas en el rechazo son:

1. Reemplazo brusco de las células hematopoyéticas y linfocitos del donante por células linfoides derivadas del huésped.
2. Resistencia de los linfocitos del huésped a la ciclofosfamida por haber sido sensibilizados previamente con transfusiones con grupos antigénicos de compatibilidad menor.
3. Anormalidades del microambiente de la médula ósea del huésped.

Con el objeto de disminuir el rechazo del trasplante se han ideado algunas técnicas como:

1. “Buffy-coat”. Consiste en la infusión diaria de la capa de glóbulos blancos de la sangre periférica del donante durante la primera semana del trasplante. Con este procedimiento se ha observado una sobrevida de hasta el 70%, pero se incrementa la enfermedad «injerto contra huésped» crónica.
2. Globulina antilinfocítica del conducto torácico. Mejora la sobrevida de pacientes trasplantados, sobre todo cuando se asocia con los andrógenos.

En resumen, los factores determinantes en el tratamiento de la aplasia medular son la edad y severidad de la aplasia. En líneas generales se consideran los siguientes lineamientos:

1. Pacientes menores de 30 años con anemia aplásica severa. Si hay donante histocompatible se usa el trasplante de médula ósea con 75% de respuesta, y sin donante histocompatible el tratamiento es inmunosupresor.
2. Pacientes mayores de 30 años con anemia aplásica severa. Tratamiento inmunosupresor con 50% de respuesta.
3. Pacientes con anemia aplásica moderada: esteroides anabolizantes o tratamiento inmunosupresor.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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