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Aplicación de anestesia total intravenosa y anestesia general balanceada en pacientes sometidos a resección de tumores cerebrales supratentoriales

Aplicación de anestesia total intravenosa y anestesia general balanceada en pacientes sometidos a resección de tumores cerebrales supratentoriales

Autora principal: Roxana Monzón Pedraza

Vol. XVIII; nº 9; 403

Application of intravenous total anesthesia and balanced general anesthesia in patients undergoing resection of supratentorial brain tumors

Fecha de recepción: 07/01/2023

Fecha de aceptación: 10/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 403

Autores: Dres. Roxana Monzón Pedraza1, Carlos G. Nieto Monteagudo2, Osmany Cruz García2, Emilio Pérez Sánchez2, Yassel Cruz Hernández3, Marlon Cruz Hernández1, Liliam María Mejías Chao3

1 Hospital Universitario “Arnaldo Milian Castro”, Santa Clara, Villa Clara, Cuba

2 Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”, Santa Clara, Villa Clara, Cuba

3 Policlínico Universitario “Chiqui Gómez Lubian”, Santa Clara, Villa Clara, Cuba

4Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Santa Clara. Villa Clara, Cuba.

Roxana Monzón Pedraza. Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.

https://orcid.org/0000-0001-8530-4334

Carlos Nieto Monteagudo Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación, profesor auxiliar

https://orcid.org/0000-0002-8514-0488

Osmany Cruz García Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, profesor auxiliar, Msc. Atención Integral a la Mujer.

https://orcid.org/0000-0002-8887-9085

Emilio Pérez Sánchez Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, profesor asistente

https://orcid.org/0000-0003-2103-9222

Yassel Cruz Hernández Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

https://orcid.org/0000-0001-6978-2301

Marlon Cruz Hernández Doctor en Medicina.

https://orcid.org/0000-0002-6868-8302

 Liliam María Mejías Chao. Especialista en Segundo Grado de Higiene y Epidemiología. Profesora auxiliar. Msc Salud Pública.

https://orcid.org/0000-0001-9785-7614

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

Introducción: Los tumores cerebrales se definen como todo proceso expansivo neoformativo que tiene origen en las estructuras que contiene la cavidad craneal. Objetivo: Evaluar los resultados de la aplicación de anestesia total intravenosa y anestesia general balanceada en pacientes sometidos a cirugía de resección de tumores cerebrales supratentoriales. Metodología: Se realizó un estudio cuasiexperimental en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara en el período comprendido de enero/2020 a mayo/2022. La población estuvo conformada por 367 casos y la muestra quedó constituida por 288 pacientes, que conformaron dos grupos iguales numéricamente: anestesia total intravenosa (grupo TIVA) y anestesia general balanceada (grupo AB). Se estudiaron variables clínicas epidemiológicas, tiempo quirúrgico y tiempo anestésico comportamiento hemodinámico y ventilatorio, relajación cerebral, patrones de recuperación y efectos adversos. Resultados: Los grupos fueron estadísticamente similares en edad, sexo, estado físico, índice de masa corporal, tiempo quirúrgico y tiempo anestésico. El comportamiento de la tensión arterial media, frecuencia cardiaca, presión arterial de CO2 y relajación cerebral fue más favorable en los pacientes del grupo TIVA. Los tiempos de apertura ocular, extubación y orientación fueron más cortos en el grupo TIVA, donde encontramos una menor frecuencia de aparición de efectos adversos. La hipertensión arterial y las náuseas y vómitos posoperatorios fueron los efectos adversos más frecuentes en el grupo AB. Conclusiones: La anestesia intravenosa total presentó mejores resultados en el manejo anestésico de pacientes sometidos a cirugía de tumores supratentoriales.

Palabras clave: anestesia total intravenosa, anestesia general balanceada, tumores supratentoriales.

Abstract

Introduction: Brain tumors are defined as any neoformative expansive process that originates in the structures that contain the cranial cavity. Objective: To evaluate the results of the application of total intravenous anesthesia and balanced general anesthesia in patients undergoing resection surgery for supratentorial brain tumors. Methodology: A quasi-experimental study was carried out at the «Arnaldo Milián Castro» Clinical Surgical University Hospital in Santa Clara from January/2020 to May/2022. The population consisted of 367 cases and the sample was made up of 288 patients, who formed two numerically equal groups: total intravenous anesthesia (TIVA group) and balanced general anesthesia (AB group). Clinical epidemiological variables, surgical time and anesthetic time, hemodynamic and ventilatory behavior, cerebral relaxation, recovery patterns and adverse effects were studied. Results: The groups were statistically similar in age, sex, physical condition, body mass index, surgical time, and anesthetic time. The behavior of mean arterial pressure, heart rate, arterial CO2 pressure and cerebral relaxation was more favorable in the patients of the TIVA group. The times for eye opening, extubation, and orientation were shorter in the TIVA group, where we found a lower frequency of appearance of adverse effects. Arterial hypertension and postoperative nausea and vomiting were the most frequent adverse effects in the AB group. Conclusions: Total intravenous anesthesia presented better results in the anesthetic management of patients undergoing surgery for supratentorial tumors.

Keywords: total intravenous anesthesia, balanced general anesthesia, supratentorial tumors.

Introducción

Los tumores cerebrales se definen como todo proceso expansivo neoformativo que invade las estructuras que contiene la cavidad craneal. Aunque representan sólo el 1% de las causas de muerte y ocupan el 13er lugar en cuanto a frecuencia, tienen efectos devastadores, debido fundamentalmente a la complejidad de funciones que posee el cerebro como órgano rector. La heterogeneidad de los tumores cerebrales está dada por las diferentes líneas celulares que los originan, dividiéndose en dos grandes grupos: las lesiones primarias que se originan de células que pertenecen al sistema nervioso central, y las lesiones secundarias que se originan en otros tejidos del cuerpo y se implantan como metástasis en el cerebro. Además, de acuerdo a su localización respecto a la tienda del cerebelo, se pueden clasificar en supratentoriales e infratentoriales.1

Cada año aproximadamente 140 000 personas padecen de cáncer cerebral a nivel mundial. Esta entidad es más frecuente en dos picos de edades: una en la infancia hasta los 7 años y la otra entre la cuarta y quinta décadas de la vida. El sexo masculino es el que más se afecta, aunque se plantea la predilección sexual por algunas variantes tumorales específicas.1, 2

En países desarrollados solamente el 14% de los pacientes diagnosticados con tumores del sistema nervioso central tienen una supervivencia de más de 10 años y solo el 1% de ellos es prevenible. En Latinoamérica, su frecuencia de aparición atendiendo a la histología, corresponde a gliomas con el 89%, tumores embrionarios con el 10%, y menos del 1% a otros tipos de tumores.2

En Cuba esta entidad oncológica ocupa el lugar número 11 en cuanto a morbimortalidad por cáncer, siendo los más frecuentes los tumores supratentoriales, representando el 80% de todos los procesos neoformativos encefálicos.3

En la práctica clínica diaria, los anestesiólogos se enfrentan con mayor frecuencia a la tarea de proporcionar anestesia a pacientes neuroquirúrgicos, persiguiéndose objetivos específicos encaminados en dos direcciones: en primer lugar, proveer una relajación cerebral suficiente para optimizar el acceso quirúrgico al tejido neoformativo, y en segundo lugar lograr el mantenimiento de las funciones cerebrales durante y posterior a la cirugía a través de técnicas de neuroprotección.

El escenario farmacocinético y farmacodinámico de los diferentes agentes anestésicos, incluidos los fármacos intravenosos y los halogenados, así como los beneficios y los efectos secundarios que ocasionan, tienen implicaciones directas en la fisiología cerebral y, probablemente, en la morbilidad y mortalidad del paciente neuroquirúrgico.4

Un tema de debate actual continúa siendo la comparación entre la anestesia intravenosa en su modalidad TIVA (Total Intravenous Anaesthesia) y los agentes inhalados en la anestesia balanceada, de forma que aún no existe un consenso general respecto a cuál es la mejor técnica anestésica en este grupo de pacientes.5

Por lo anterior se planteó el siguiente problema científico: ¿Cuáles son los resultados de la aplicación de la anestesia total intravenosa y la anestesia balanceada en pacientes sometidos a cirugía de resección de tumores cerebrales supratentoriales?

Diseño metodológico

Se realizó una investigación cuasiexperimental con el objetivo de evaluar la aplicación de anestesia total intravenosa y anestesia general balanceada en pacientes sometidos a cirugía de resección de tumores cerebrales supratentoriales en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara en el período comprendido entre enero/2020 – mayo/2022.

La población estuvo conformada por 367 pacientes que ingresaron en el servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara en el período de tiempo antes mencionado y la muestra quedó constituida por 288 pacientes con tumores cerebrales supratentoriales, conformándose dos grupos de estudio, a través de un muestreo no probabilístico por criterios con método de asignación al azar.

El grupo TIVA quedó conformado por 144 pacientes a los que se les brindó anestesia total intravenosa y el grupo AB quedó conformado por 144 pacientes a los que se les administró anestesia general balanceada para realizar su intervención quirúrgica.

Criterios de inclusión

  • Pacientes de ambos sexos y de edad mayor o igual a los 20 años.
  • Pacientes con confirmación diagnóstica de tumor cerebral supratentorial.
  • Pacientes que dieron por escrito el consentimiento informado.
  • Pacientes con estado físico según clasificación de la ASA II y III.

Criterios de exclusión

  • Pacientes con antecedentes de cirugía cerebral.
  • Pacientes con antecedentes alérgicos a los fármacos empleados en los protocolos de anestesia.
  • Pacientes donde la cirugía se realice con carácter urgente.

Criterios de salida

  • Pacientes que fallezcan dentro del salón de operaciones durante el acto quirúrgico.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: Grupo TIVA y Grupo AB, y se ajustaron al siguiente esquema perioperatorio que constituye el protocolo de actuación anestesiológica de la investigación.

Todos los pacientes se evaluaron en la consulta preoperatoria de anestesiología o en el servicio de neurocirugía en los días previos a la cirugía por especialistas y residentes del servicio de Anestesiología y Reanimación.

Una vez en la sala de preoperatorio, la enfermera en turno les canalizó una vena periférica en el brazo no dominante con un trocar número 18G o 16G, al cual se conectó un equipo de venoclisis que posibilitó la administración de NaCl al 0,9% a 10 ml/Kg/h.

Se utilizó como estrategia de medicación preanestésica el midazolam por vía intravenosa a una dosis de 0,05 mg/kg en bolo, y diclofenaco de sodio, diluyendo 75 mg en 100 ml de cloruro de sodio 0,9 %, para administración intravenosa, 20 minutos antes de la inducción de la anestesia.

Una vez en el quirófano, se estableció monitorización electrocardiográfica continua, medición de tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD) y tensión arterial media (TAM), cada cinco minutos durante el acto quirúrgico, además de SpO2 y etCO2. Con fines a cumplir los objetivos trazados en el presente estudio, se registraron las cifras basales (T1), posinducción (T2), en la primera hora (T3), segunda hora (T4), tercera hora (T5) y cuarta hora (T6), de las variables hemodinámicas utilizadas.

Los pacientes de ambos grupos siguieron el siguiente esquema en la inducción anestésica:

Propofol a 1,5 mg/kg, fentanilo a 5 mcg/kg, atracurio a 0,5 mg/kg, y lidocaína 2% SP a 1 mg/kg, todos por vía endovenosa lenta, diluidos en 20 ml de NaCl 0,9%.

Posterior a la intubación, los pacientes se acoplaron a un ventilador mecánico Fabius Plus, con modalidad ventilatoria volumen control y se ajustó la ventilación con un volumen tidal de 7 ml/kg y frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto con una mezcla de gases frescos de oxígeno y aire comprimido hasta lograr una FiO2 de 0,5.

Se realizó toma de muestra arterial para gasometrías seriadas en diferentes tiempos:

  • Preoperatoria (T1)
  • Posinducción (T2)
  • En la primera hora (T3), segunda hora (T4) y tercera hora (T5).

 El mantenimiento anestésico se realizó de la siguiente forma:

Grupo TIVA: Propofol en modalidad TIVA, administrado a una concentración plasmática de 2,5 mcg/ml, realizándose los decrecimientos horarios pertinentes.

Grupo AB: Se empleó el agente anestésico halogenado isoflurano para una concentración en vaporizador de 1%. El mismo se redujo progresivamente durante la cirugía hasta ser eliminado por completo cuando faltaban 20 minutos aproximadamente para finalizar el acto quirúrgico.

En ambos grupos se administró fentanilo a 1 mcg/kg intravenoso en bolo cada 30 minutos, y atracurio a 0,15 mg/ kg intravenoso en bolo cada 30 minutos.

Para las medidas de depleción cerebral en ambos grupos se utilizó el manitol a 1 g/kg intravenoso en infusión lenta 30 minutos antes de la apertura de la duramadre, dexametasona 8 mg intravenosos diluidos en 20 ml de NaCl 0,9% posinducción, y se manejó la ventilación hasta lograr valores de presión arterial de CO2 entre 30-32 mm de Hg.

En ambos grupos se administró sulfato de magnesio a razón de 10 mg/kg/hora y lidocaína a razón de 1 mg/Kg/hora, en infusiones intravenosas.

La administración de los fármacos en infusión continua se realizó por medio de jeringas perfusoras COMBIOMED, y jeringuillas desechables de 50 ml.

Se procedió a la evaluación de la relajación cerebral de todos los pacientes en varios momentos: antes de la apertura de la duramadre (M1), después de la apertura dural (M2), a la hora de la apertura dural (M3), a las 2 horas de la apertura dural (M4), a las 3 horas de la apertura dural (M5) y antes del cierre de la duramadre (M6).

El protocolo de recuperación, la profilaxis antiemética, las bases analgésicas y el postoperatorio que se describen a continuación, se utilizaron de forma similar en los dos grupos de investigación.

Para la profilaxis antiemética se utilizó el ondansetrón a 0,1 mg/Kg diluidos en 20 ml de NaCl 0,9% durante 3 minutos, 30 minutos aproximadamente antes del despertar.

La reversión del bloqueo neuromuscular se realizó atropina a 0,01 mg/Kg hasta un máximo de 1,5 mg, y neostigmina a 0,04 mg/Kg/ hasta un máximo de 2,5 mg por vía intravenosa.

Para la reversión del estado de sedación utilizamos flumazenil 0,2 mg intravenoso y se repitió la misma dosis de ser necesario cada 3 minutos hasta lograr el efecto deseado.

La analgesia postoperatoria se enfrentó con la administración de dipirona, 2.4 g por vía intravenosa en infusión continua diluidos en 100 ml de NaCl 0,9%.

Se estudiaron las variables edad, sexo, estado físico según la clasificación de la ASA, índice de masa corporal, tiempo quirúrgico, tiempo anestésico, tensión arterial media, frecuencia cardiaca, PaCO2, relajación cerebral, tiempos de apertura ocular, extubación y orientación, así como la aparición de efectos colaterales. La relajación cerebral se consideró satisfactoria en los casos en que no existiera abombamiento o profusión del tejido cerebral por encima del reborde óseo, que no hubiera tensión en el campo quirúrgico y se observara el latido transmitido de los vasos cerebrales. Se consideraron como no satisfactorios, los casos contrarios. La relajación cerebral fue determinada antes de la apertura de la duramadre, después de la apertura de la duramadre, a la hora de la apertura dural, a las 2 horas, a las 3 horas y antes del cierre y fueron representados como momentos M1, M2, M3, M4, M5 y M6 respectivamente. El tiempo de apertura ocular se estimó como aquel que transcurre desde el cierre y reversión de los fármacos anestésicos y la apertura ocular. El tiempo de extubación se definió como aquel que transcurre desde el cierre y reversión de los fármacos anestésicos hasta la retirada del tubo endotraqueal y el tiempo de orientación fue considerado como aquel que transcurre desde el cierre y reversión de los fármacos anestésicos hasta la orientación del paciente en tiempo, espacio y persona.

Se confeccionó un instrumento con los datos necesarios elaborado por los autores, que luego fueron ingresados a una base de datos electrónica para su tabulación. Para ello, se realizó una revisión documental de la historia clínica, protocolo de anestesia y se interrogó al paciente en la consulta de anestesia, a su llegada al salón, después del despertar posanestésico y a su egreso de la Unidad de Recuperación Posanestésica, buscando signos de recuperación de la orientación.

Los datos fueron almacenados a un fichero Excel de Microsoft Office y exportados al programa SPSS versión 20.0 para Windows para su procesamiento y análisis. El soporte informático fue una laptop Asus. La elaboración de las tablas, informe y presentación se realizó con el paquete de Microsoft Office 11.0.

Para realizar la descripción de las variables operacionalizadas, se empleó medidas estadísticas de tendencia central y de dispersión en la edad y el IMC, y frecuencia absoluta y relativa en las variables cualitativas.

Se exploró la homogeneidad de los grupos comparados con el empleo de la prueba U Mann Whitney tras comprobar la no normalidad de los datos de la edad y el IMC. Cuando las variables fueron cualitativas se utilizó la prueba no paramétrica de homogeneidad de Chi Cuadrado teniendo en cuenta que cuando el porcentaje de frecuencia esperada fuera mayor que 5 se empleó el ajuste exacto de Fisher. Para las variables cuantitativas, se les aplicó la prueba (t) de Student. Ambas pruebas contrastaban la hipótesis nula de homogeneidad entre las distribuciones.

Esta investigación se realizó con previa autorización del Comité Científico y del Comité de Ética Médica del Todos los datos que se obtuvieron se utilizaron con fines estrictamente profesionales respetando la identidad y privacidad de la información recogida. Además, se tomaron en cuenta los cuatro principios éticos básicos: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. También se respetaron los lineamientos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial de 2013, que trata los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos.

Resultados

La tabla 1 representa el comportamiento estadístico de las variables edad, IMC, tiempo quirúrgico y tiempo anestésico y la distribución de los pacientes según sexo y estado físico y en la misma podemos apreciar el carácter homogéneo de ambos grupos, pues en todas las variables no se demostraron diferencias estadísticas significativas (p < 0,05).

La caracterización estadística de la TAM en ambos grupos y en los diferentes tiempos de la investigación se representa en la tabla 2, donde podemos apreciar que partiendo de valores basales estadísticamente similares este parámetro mantuvo un comportamiento estable y muy similar desde T2 a T6. Solo en los tiempos T7 y T8 se demostraron diferencias estadísticas significativas, con valores más favorables en los pacientes del grupo TIVA.

El comportamiento estadístico de la frecuencia cardiaca en los pacientes de la investigación se representa en la tabla 3, donde podemos observar que partiendo de valores estadísticos similares en T1, este parámetro se comporta de manera similar en los diferentes tiempos de la investigación existiendo solo diferencias estadísticas significativas en T7 y T8 con valores clínicos más favorables en los pacientes del grupo TIVA.

La tabla 4 representa la distribución de los pacientes según el nivel de relajación cerebral, observando que en los pacientes del Grupo TIVA la relajación cerebral fue más favorables en los momentos 1, 2, 3 y 4, existiendo diferencias estadísticas significativas en relación con los pacientes del Grupo AB. En los momentos 5 y 6, todos los pacientes de la investigación presentaron una relajación cerebral satisfactoria.

El comportamiento estadístico de la PaCO2 en los pacientes de la investigación se representa en la tabla 5, donde podemos observar que partiendo de valores estadísticos similares en T1, este parámetro se comporta de manera más favorable en los pacientes del grupo TIVA, existiendo diferencias estadísticas significativas en T3. El comportamiento clínico de este parámetro fue similar y estable en ambos grupos.

La tabla 6 representa la caracterización estadística de los tiempos de apertura ocular, extubación y orientación en los pacientes de ambos grupos de la investigación, mostrando características importantes de la recuperación anestésica. En los pacientes del grupo TIVA los tiempos de apertura ocular, extubación y orientación fueron de 8,37; 11,74 y 16,27 minutos respectivamente mientras que en el grupo AB dichos tiempos se situaron en 12,63; 16,65 y 22,73 minutos respectivamente, existiendo en todos los casos diferencias estadísticas muy significativas.

La tabla 7 representa la frecuencia de aparición de efectos adversos de los pacientes de la investigación y la distribución de los pacientes según la no aparición o aparición de dichos efectos y podemos apreciar que en el grupo TIVA 126 pacientes para un 87,50% no presentaron efectos adversos atribuibles a la técnica anestésica empleada, condición que cumplieron 113 pacientes del grupo AB para un 78,47%, existiendo diferencias estadísticas significativas. En relación a los efectos adversos encontrados, la hipotensión arterial, la taquicardia, la bradicardia y la desaturación presentaron una frecuencia similar en ambos grupos, existiendo un predominio en la frecuencia de hipertensión arterial y náuseas y vómitos posoperatorios en los pacientes del grupo AB, demostrándose diferencias estadísticas significativas para estos dos últimos efectos adversos.

Discusión

En los últimos tiempos la anestesia total intravenosa se ha convertido en la técnica de elección de muchos procedimientos quirúrgicos en los que la neuroprotección resulta imprescindible para el pronóstico neurológico de los pacientes. La anestesia neuroquirúrgica tiene objetivos específicos relacionados con la neuroprotección de los cuáles depende el pronóstico neurológico, pues se puede producir daño neuronal no solo por acción directa del cirujano, sino como consecuencia de un inexperto manejo anestésico.

Los objetivos fundamentales a alcanzar en la neuroanestesia radican en la realización de una inducción suave, que evite aumentos de la presión intracraneal, mantener una adecuada perfusión y oxigenación cerebral, conseguir una educción rápida y suave que permita una valoración neurológica precoz, proporcionar una relajación cerebral adecuada, establecer las condiciones óptimas para poder instaurar técnicas de monitorización neurofisiológicas intraoperatorias y prevenir la aparición de náuseas y vómitos posoperatorios. Todos estos objetivos pueden conseguirse de una forma sencilla y eficaz utilizando una técnica de anestesia total intravenosa.4

En esta investigación las variables edad, sexo, estado físico, según la clasificación de la ASA, peso corporal, tiempo quirúrgico y tiempo anestésico se comportaron estadísticamente de forma similar en la muestra estudiada y se pudo apreciar un predominio de los tumores supratentoriales en la cuarta década de la vida, sexo masculino y en los pacientes con estado físico ASA II y III, lo cual está acorde con la literatura revisada.1-3

En las últimas tres décadas la neuroanestesia ha dirigido sus investigaciones y esfuerzos a identificar cuál es el agente anestésico ideal que mantenga el acoplamiento entre flujo y metabolismo cerebral. Este agente anestésico ideal en la anestesia neuroquirúrgica debe mantener el flujo sanguíneo cerebral sin afectar la autorregulación cerebral, preservar la reactividad cerebral al CO2, disminuir el consumo metabólico de O2, brindar neuroprotección, no producir actividad convulsiva y mantener un favorable perfil farmacocinético con propiedades antieméticas, estabilidad cardiovascular y pocos efectos secundarios.

Los agentes inhalados y los endovenosos se utilizan usualmente en el mantenimiento de la anestesia durante los procedimientos neuroquirúrgicos, y la comparación entre la TIVA y la anestesia general balanceada con utilización de agentes inhalados continúa siendo un tema importante de debate, donde la TIVA con propofol y opioides ha generado las mejores expectativas.

La preservación de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral es un elemento de vital importancia, donde resulta imperativo mantener una adecuada presión de perfusión cerebral, por lo que mantener una TAM alrededor de los 80 mm de Hg permite conseguir una adecuada irrigación del tejido cerebral. La circulación cerebral tiene la capacidad de regular su resistencia para mantener un flujo sanguíneo cerebral constante entre unas cifras de TAM entre 60 y 150 mm de Hg. Esta propiedad es básica para una correcta perfusión cerebral, ya que previene fenómenos de hipoperfusión si la TAM es muy baja o hiperflujo si la TAM es muy alta. Los agentes anestésicos halogenados inhiben la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral a dosis de 0,5-1 CAM, haciendo que el flujo sanguíneo cerebral sea muy dependiente de los cambios de presión arterial. Por el contrario, el propofol mantiene la reactividad vascular ante alteraciones de presión arterial, lo que hace al cerebro menos proclive a sufrir isquemia ante variaciones bruscas de presión preservando la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral.4

La anestesia intravenosa total con propofol utilizando dosis de impregnación basadas en volumen de distribución y concentración plasmática, y dosis de mantenimiento basadas en concentración plasmática y aclaramiento, garantiza variables farmacocinéticas estables que proporcionan una adecuada estabilidad hemodinámica y hacen del propofol un excelente fármaco en el manejo anestésico del paciente neuroquirúrgico.

Los resultados de esta investigación demostraron un comportamiento de las variables hemodinámicas más favorables en los pacientes del grupo TIVA, resultado similar al encontrado en la literatura consultada.4, 6-11

La relajación cerebral es otro elemento importante en el manejo anestésico del paciente neuroquirúrgico portador de tumores supratentoriales y en relación con este aspecto, queremos señalar cuatro consideraciones:

  1. Medidas de relajación sobre los vasos: resulta de extrema importancia favorecer el drenaje venoso del encéfalo y mantener las venas yugulares libres de toda compresión, por lo que es preferible la canalización de venas periféricas o de la vena subclavia, fijación cuidadosa del tubo endotraqueal y una vez fijada la cabeza se debe comprobar que existe una distancia de al menos 3-4 cm entre la mandíbula y la parte superior del tórax. En este aspecto relacionado con la relajación sobre los vasos es importante señalar que los anestésicos halogenados son vasodilatadores cerebrales, que provocan un aumento del volumen sanguíneo cerebral a la par que disminuyen el consumo metabólico cerebral de O2, efectos que generalmente se observan a dosis superiores a 1 CAM pero debemos tener presente que en neurocirugía estamos anestesiando cerebros lesionados, en los que los mecanismos de compensación se han podido ver alterados y es difícil predecir el efecto de los gases van a tener en esta circunstancia. Este deterioro de la autorregulación cerebral se observa con sevoflurano a 2 CAM y de isoflurano y desflurano con 1 CAM, sin embargo, la autorregulación no se modifica con CAM de 0,5-1 por lo que concentraciones por debajo de 1 CAM parecen ser adecuadas. El propofol, provoca una vasoconstricción cerebral a la par de una disminución del consumo metabólico de O2 por lo que resulta un agente más adecuado para la inducción y el mantenimiento anestésico en los casos donde la distensibilidad intracraneal este disminuida. 4, 11-17 En resumen el propofol en comparación con los agentes inhalados preserva la reactividad al CO2, el acoplamiento flujo-metabolismo cerebrovascular, la autorregulación cerebral, disminuye la PIC y no tiene ningún efecto vasodilatador.6
  2. Ventilación adecuada: el flujo sanguíneo cerebral varia 1-2 ml/100g/min por cada mm de Hg de cambio de la PaCO2, por lo que resulta importante ajustar la ventilación para obtener una PaCO2 en limites inferiores de la normalidad, tratando de alcanzar una hipocapnia ligera (PaCO2). La hiperventilación solo debe utilizarse en periodos cortos de tiempo y en situaciones muy concretas ya que la hipocapnia puede comprometer el flujo sanguíneo cerebral por vasoconstricción excesiva. 4, 12, 18-20
  3. Medidas sobre el parénquima cerebral: la administración de diuréticos osmóticos como el manitol y el suero salino hipertónico se administran con el objetivo de deshidratar el cerebro, constituyendo unas de las medidas importantes para producir el estado de relajación cerebral, sin embargo, la osmoterapia puede fracasar si no se ha tenido en cuenta todo lo comentado anteriormente. 4, 13, 15, 21-24
  4. Medidas sobre el LCR: en este caso podemos actuar desde el punto de vista anestésico disminuyendo la producción de LCR mediante la administración de furosemida y desde el punto de vista quirúrgico el neurocirujano puede establecer estrategias de drenaje del LCR. 4, 16, 17

En esta investigación la relajación cerebral fue más favorable en los pacientes del grupo TIVA y tomando en cuenta que las medidas de relajación sobre los vasos fueron similares, que la ventilación artificial transoperatoria fue proyectada en base a los mismos objetivos y que las opciones de medidas sobre el LCR estaban a disposición por igual en ambos grupos, consideramos que estos resultados están condicionados por los efectos más favorables del propofol en la dinámica vascular cerebral, ratificándose una vez más este fármaco como una opción más útil en la anestesia neuroquirúrgica en relación a los agentes halogenados, consideración que es respaldada en la literatura revisada. 4, 11-13, 16, 17, 19, 21-24

En la anestesia neuroquirúrgica es recomendable salvo en los casos que existan algunas contraindicaciones, alcanzar un despertar rápido y suave del paciente, de tal manera que pueda conseguirse una adecuada valoración neurológica en el periodo posoperatorio inmediato. La anestesia total intravenosa mediante la administración de propofol y opioides permite conseguir perfectamente estos objetivos.4 En la literatura revisada, Llorente Martínez 25 demostró una equivalencia en el tiempo de despertar de la anestesia en los pacientes con patología intracerebral sin hipertensión intracraneana entre la anestesia inhalatoria vs TIVA, pero dicho estudio fue realizado con sevoflurano, por lo que consideramos que en el marco de esta investigación la utilización del propofol justifica patrones de recuperación más favorables que con el isoflurano. En la literatura consultada Padhy 26, Liu 27, Bhattacharya 28, Mitsui 29, Telletxea 30, Torrent 31 y Quevedo Guillermo 32 y sus respectivos colaboradores, reportaron tiempos de recuperación rápida con el uso de la TIVA con propofol. El perfil farmacocinético y farmacodinámico del propofol justifica plenamente estos resultados.6, 26, 28, 29, 33 El propofol ofrece rapidez de inicio y finalización de acción, así como tiempos decrecientes concordantes con el contexto de unos 10 minutos en infusiones de duración menor de 3 horas e inferior a 40 minutos en aquellas de hasta 8 horas. La concentración sanguínea del propofol disminuye con rapidez tras la administración de una mono dosis en bolo, debido a la redistribución y eliminación. La semivida de distribución inicial se sitúa entre 2 y 8 minutos. Los estudios basados en un modelo de tres compartimentos refieren unas semividas de distribución inicial y lenta de 1 a 8 minutos y de 30 a 60 minutos respectivamente, así como una semivida de eliminación de 4 a 23,5 horas. La disminución de la concentración necesaria para despertar tras la anestesia o sedación suele ser inferior al 50% por lo que la recuperación es rápida incluso después de una infusión prolongada. El aclaramiento del propofol es muy elevado y se sitúa en un rango de 1,5 a 2,2 l/min y esta tasa supera a la irrigación hepática describiéndose un metabolismo extrahepático.33 En relación con los agentes halogenados la solubilidad o coeficiente de partición determina el equilibrio de presiones parciales entre dos biofases diferentes. Los coeficientes de partición sangre/gas y tejidos/sangre son diferentes para cada uno de los agentes halogenados y son la principal característica físico química que influye en la rapidez de la inducción y el despertar de una anestesia general. Una solubilidad alta en sangre significa que debe transferirse más anestésico a la sangre antes de alcanzar el equilibrio con la fase gas. Cuando esta solubilidad es baja menos anestésico consigue el equilibrio y confiere mayor velocidad para aumentar la concentración o fracción alveolar respecto a la fracción inspirada durante la inducción o para disminuirla en el despertar de la anestesia. El isoflurano presenta un coeficiente de partición sangre/gas de 1,4 en comparación con el coeficiente de partición de sevoflurano de 0,65 y desflurano de 0,45, por lo que la inducción y despertar con isoflurano es más demorada.34

Las complicaciones posoperatorias son un punto importante a tener en cuenta si comparamos los resultados de estas dos técnicas anestésicas. La incidencia de complicaciones posoperatorias que se producen en la sala de recuperación puede situarse en cifras tan altas como un 25-30% para la población quirúrgica, pudiendo llegar a un 50% para pacientes neuroquirúrgicos, siendo las más frecuentes las náuseas y vómitos, escalofríos, dolor e insuficiencia cardiorrespiratoria.4, 25 En el posoperatorio inmediato de neurocirugía las complicaciones son muy perjudiciales ya que pueden aumentar la PIC con las consecuencias que dicho aumento acarrean. La estrategia más recomendable consiste en el abordaje multimodal, que combina técnicas anestésicas que reduzcan el riesgo basal con la administración de profilaxis antiemética farmacológica. La disminución del riesgo basal podemos alcanzarla con sedación y ansiolisis preoperatoria utilizando benzodiacepinas como el midazolam, hidratación adecuada y TIVA con propofol, mientras que la profilaxis antiemética puede llevarse a cabo utilizando fármacos como: ondansetrón, dexametasona, haloperidol y aprepitant. El factor más importante relacionado con la aparición de las náuseas y vómitos posoperatorios en los pacientes de esta investigación radica en la administración de agentes halogenados, cuyo efecto es tiempo y dosis dependiente, apareciendo dicha complicación sobre todo entre las 2 y 6 horas del posoperatorio. La utilización del propofol por sus efectos antieméticos disminuye la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios.4, 25, 35, 36. En esta investigación los pacientes que recibieron TIVA presentaron una menor incidencia de efectos colaterales sobre todo en relación a la aparición de hipertensión arterial y náuseas y vómitos posoperatorios, resultado íntimamente relacionado con las acciones farmacológicas del propofol. El propofol ejerce su acción antiemética a través de actividad antidopaminérgica, efecto depresor en la zona trigger quimiorreceptora y núcleo vagal, con disminución de glutamato y aspartato en la corteza olfatoria y reducción de la concentración de serotonina en el área postrema.33, 35, 36

La TIVA basada en el uso del propofol como base hipnótica y la utilización del fentanyl como base analgésica parece ser una opción más adecuada para la inducción y mantenimiento anestésico de los pacientes neuroquirúrgicos y consideramos que esta situación es mucho más relevante en pacientes con hipertensión intracraneana, urgencias neuroquirúrgicas, daño cerebral agudo, edema cerebral, alteraciones en la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y en pacientes en los que se vayan a realizar técnicas de monitorización neurofisiológicas intraoperatorias. La anestesia inhalatoria con agentes halogenados podría ser una opción en la anestesia neuroquirúrgica, pero teniendo en cuenta nuestros conocimientos en neurofisiología dicha anestesia podría ser utilizada para craneotomías electivas sin signos de hipertensión endocraneana, sin sobre pasar dosis de 1 CAM y valorando la realización previa de una hiperventilación ligera para contrarrestar los efectos vasodilatadores que estos fármacos tienen sobre la circulación cerebral.

Conclusiones

La anestesia intravenosa total mostró mejores resultados en la anestesia para resección de tumores cerebrales supratentoriales en comparación con la anestesia general balanceada al aportar mejor comportamiento hemodinámico y ventilatorio, mejor relajación cerebral, tiempos de apertura ocular, extubación y orientación más cortos y menor frecuencia de aparición de efectos adversos.

Ver anexo

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