Aplicación de un protocolo para la prevención de la cefalea postpunción dural accidental. A propósito de un caso
Autora principal: Belén Albericio Gil
Vol. XV; nº 16; 873
Application of a protocol for the prevention of accidental post-dural puncture headache. About a case
Fecha de recepción: 12/07/2020
Fecha de aceptación: 03/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 873
Autores:
Belén Albericio Gil. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
María Carbonell Romero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Laura Pradal Jarne. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Inés Roxana Bastaros Martínez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Jara Intxaurrondo Martín. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
Gema Serrano Sáez. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
María Belén Gil Alejandre. Atención primaria sector II. Zaragoza. España.
Resumen
La cefalea post punción dural es a complicación más frecuente de la anestesia epidural. La incidencia de punción dural accidental se encuentra entorno al 2% produciendo cefalea en un 70-80% de los casos. Su incidencia ha disminuido debido principalmente a la mejora de las agujas y a una técnica más depurada. Suele ser una complicación benigna y auto limitada pero puede llegar a ser incapacitante. Se caracteriza por la aparición en las primeras 24-48 horas tras la punción de cefalea fronto-occipital que mejora en decúbito y empeora en bipedestación. Suele resolver espontáneamente o a las 48 horas tras iniciar el tratamiento. Los factores relacionados con la aparición de cefalea post punción dural se encuentran edad joven, sexo femenino, condición de gestante y diseño y calibre de la aguja utilizada. Las medidas profilácticas previa a la aparición de la cefalea son eficaces y pueden evitar que esta se produzca, debido a esto se ha procedido a la elaboración de un protocolo asistencial para la prevención de la punción dural accidental y de la cefalea post punción así como del tratamiento de la cefalea post punción si esta aparece, que ayude a los profesionales a prevenirla, identificarla y tratarla de forma adecuada. Tras la elaboración de este protocolo se presentó un caso de punción dural accidental a la que se pudo aplicar dicho protocolo y se relata a continuación.
Palabras clave: cefalea, post punción, prevención, embarazo, epidural.
Summary
Post-dural puncture headache is a more frequent complication of epidural anesthesia. The incidence of accidental dural puncture is around 2% producing headache in 70-80% of cases. Its incidence has decreased mainly due to the improvement of the needles and a more refined technique. It is usually a benign, self-limiting complication but can be disabling. It is characterized by the appearance in the first 24-48 hours after the puncture of the fronto-occipital headache, which improves in decubitus and worsens when standing. It usually resolves spontaneously or 48 hours after starting treatment. Factors related to the appearance of post-dural puncture headache include young age, female sex, pregnant condition, and design and size of the needle used. Prophylactic measures prior to the onset of headache are effective and can prevent it from occurring, due to this, a care protocol has been developed for the prevention of accidental dural puncture and post-puncture headache, as well as treatment of post puncture headache if it appears, to help professionals prevent it, identify it and treat it appropriately. After the elaboration of this protocol, a case of accidental dural puncture was presented to which this protocol could be applied and is reported below.
Keywords: headache, post-puncture, prevention, pregnancy, epidural.
Introducción:
La cefalea post punción dural es la complicación más frecuente asociada a los bloqueos neuroaxiales. La incidencia de punción dural accidental se encuentra entorno al 2% produciendo cefalea en un 70-80% de los casos. La cefalea aparece dentro de los 5 primeros días tras una punción dural, por lo general aparece dentro de las primeras 48 horas. Suele resolverse espontáneamente o en las primeras 48 horas tras el tratamiento, aunque en ocasiones pueden persistir los síntomas durante meses o años. 1
Los factores relacionados con la aparición de cefalea post punción dural se encuentran edad joven, sexo femenino, condición de gestante y diseño y calibre de la aguja. 2
Se caracteriza por la aparición de cefalea fronto-occipital que aparece en las primeras 24-48 horas tras una punción dural que mejora o desaparece a los 15-30 minutos de colocase en decúbito supino y aumenta en posición sentada o de pie. Puede ir acompañado de náuseas, vómitos, fotofobia, rigidez de nuca, acufenos, hipoacusia, vértigos, diplopía y parálisis de nervios craneales. 3
El diagnóstico se realiza por la clínica y por el antecedente de una punción dural accidental. Se debe realizar diagnóstico diferencial con otras cefaleas postparto. 4
Las medidas profilácticas previa a la aparición de la cefalea pueden evitar que esta se produzca, en la bibliografía disponible se puede apreciar que si tras realizar la punción dural se retira el catéter y se coloca en otro espacio la incidencia de cefalea post punción dural es en torno al 90%, si se introduce el catéter tras la punción dural y este se retira tras el parto aparece cefalea post punción en un 51,4% y a aquellos que se introduce el catéter y este se mantiene 24 horas tras el parto solamente aparecía cefalea en un 6,2%. Debido a esto se ha procedido a la elaboración de un protocolo de prevención de la punción dural accidental y de la cefalea post punción y tratamiento de la cefalea postpunción. Tras la elaboración de este protocolo se pudo aplicar al caso que a continuación se relata. 5
Caso clínico:
Paciente mujer de 34 años, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de hipotiroidismo, embarazada de 41 semanas + 1 día. Que acude a urgencias por rotura de bolsa y dinámica de trabajo de parto con contracciones irregulares de intensidad leve.
Antecedentes personales médicos y quirúrgicos: hipotiroidismo e intervenida de fractura diafisaria de radio.
Antecedentes ginecológicos de interés: 4 gestaciones con dos partos y un aborto.
Tratamiento médico actual: levo tiroxina, ácido fólico y hierro.
La paciente ingresa en planta de obstetricia para control, tras dos horas se realiza exploración ginecológica por parte de la matrona, tras tacto vaginal se aprecia un cuello del útero borrado con una dilatación de 3 cm por lo que se decide paso a planta de dilatación.
En dilatación se informa a la paciente de la técnica anestésica de la epidural y de los riesgos y la paciente firma el consentimiento informado. Se realiza la gráfica de anestesia la cual recoge datos como alergias, peso, talla, edad, antecedentes médicos y quirúrgicos, medicación actual, Mallampati, etc.
Al realizar procedimiento para colocar catéter de analgesia epidural y pese a haber tomado todas las medidas incluidas en el protocolo asistencial (colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, localizar el espacio epidural con técnica de perdida de resistencia con suero fisiológico, abordaje medial, introducción de la aguja en paralelo, pinchado único,…), se realiza una punción dural accidental con salida de líquido cefalorraquídeo por la aguja Tuohy al exterior.
Tras la realización de la punción accidental tomamos las medidas recogidas en el protocolo para evitar que aparezca la cefalea post punción dural. Colocamos el catéter en espacio subaracnoideo administrando la analgesia para el parto por dicho catéter ajustando la dosis a espacio subaracnoideo (Bupivacaina 2,5mg + fentanilo 10 microg en bolo y a continuación perfusión de L-bupivacaina 0,0625% + fentanilo 1 microg/ml a 2 ml/h). Consiguiendo un buen control del dolor pero sin bloqueo motor de las extremidades inferiores necesario para un correcta colaboración por parte de la paciente en el periodo expulsivo del parto. Tras dos horas avisa la matrona por bloqueo motor, por lo que se para la bomba de perfusión continua hasta que recupera la movilidad de las extremidades, tras esto se conecta otra vez la bomba de perfusión continua pero disminuyendo el volumen de perfusión a 1 ml a la hora. El resto de periodo de dilatación y parto transcurrió sin más incidencias con buen control del dolor y sin bloqueo motor de extremidades inferiores, quedando finalmente la perfusión de L-bupivacaina a 1ml/h durante el resto del procedimiento.
Tras el parto y una vez que el efecto de los anestésicos locales hubo desaparecido se realizaron el resto de medidas que recoge el protocolo para evitar la aparición de la cefalea postpunción dural (se repuso volumen intradural para compensar la pérdida de líquido cefalorraquídeo con 3 ml de suero fisiológico y se decidió no retirar el catéter subaracnoideo hasta las 24h después de la punción).
A las 24h tras el parto se procedió a la retirada del catéter epidural, la paciente fue vigilada por el equipo de anestesia durante el resto del ingreso (72 horas) en el cual no apareció cefalea con características de CPPD.
Así mismo posteriormente se revisó a la historia clínica electrónica para ver si la paciente tuvo la necesidad de acudir a urgencias o al médico del centro de salud por esta causa, pero no se encontraron registros. Al mes del parto se realizó consulta telefónica con la paciente para comprobar el estado de salud y refiere que no presento cefalea con características de cefalea post punción dural.
En el caso de que hubiera aparecido cefalea post punción dural estas son las medidas que contempla el protocolo y deberían haberse aplicado:
Tratamiento conservador: según la intensidad de la cefalea post punción dural y cefalea menor de 48h.
- Reposo absoluto en decúbito supino.
- Hidratación intensa oral o vía intravenosa (2 litros cada 24 horas).
- Evitar aumentos de la presión intracraneal (toser, maniobras de valsalva, estreñimiento, movimientos brusco de la cabeza, etc.
- Analgésicos-antiinflamatorios: Paracetamol 1g cada 8 horas y codeína 1 comprimido cada 8 horas vía oral y diclofenaco 50 mgr cada 8 horas vía oral de rescate.
- Cafeína 300 mg cada 24 horas, posee un efecto rápido pero transitorio por lo que su uso es controvertido. Si es necesario administrar por la mañana para no producir insomnio.
- Hidrocortisona 100 mgr cada 8 horas, máximo dos días y retirar progresivamente.
Tratamiento invasivo: cefalea moderada o severa que no responde el tratamiento conservador.
- Parche hemático epidural: administración de sangre autóloga en el espacio epidural inferior a la punción dural. Es efectivo en el 78-98% de los pacientes. En caso de no ser efectivo la técnica se puede repetir a las 24-48 horas. Se deberá informar a la paciente de los riesgos y firmar un consentimiento informado. Entre los riesgos se encuentra realizar una segunda punción dural accidental. La técnica es realizada por dos anestesista de forma simultanea uno realiza la extracción de sangre y otro realiza la técnica epidural. Al llegar al espacio epidural se inyectan los 10-20 ml de sangre que acaban de ser extraídos del paciente. Esta sangre actúa produciendo compresión y elevación de la presión aracnoidea restaurando la dinámica normal del LCR.
- Cierre quirúrgico de la duramadre último recurso ante el fracaso del resto de tratamientos disponibles.
Conclusiones:
- La elaboración de un protocolo de actuación para prevenir y tratar la punción dural y la cefalea post punción dural pueden ayudar a disminuir la incidencia de ambas. Además sirve de apoyo a los profesionales para actuar de la misma manera ante un problema asistencial específico.
- Con la toma de las medidas que aparecen en el protocolo elaborado la paciente no tuvo cefalea post punción dural, lo que va en consonancia con la bibliografía revisada.
- Se deben tomar todas las medidas preventivas disponibles tanto para evitar las punciones durales accidentales como para prevenir la cefalea post punción dural ya que pueden producir cefaleas incapacitantes.
Bibliografía:
- Ashley N. Agerson, and Barbara M. Scavone: Prophylactic Epidural Blood Patch After Unintentional Dural Puncture for the Prevention of Postdural Puncture Headache in Parturients. anesthesia & analgesia. (Anesth Analg 2012;115:133–6 Number 1.
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