Como se recordó con anterioridad, cuando empezó a diagnosticarse, siguiendo los criterios consensuados del ACR de 1990, era indispensable la presencia de cierto signos y síntomas, como la presencia de dolor difuso, durante al menos tres meses, además de los focalizados en los llamados puntos sensibles tras la presión(5). Por aquel entonces, el diagnóstico se confirmaba tras la exploración y confirmación de la existencia de más de 11 puntos dolorosos, de los 18 (nueve pares) señalados a tal efecto (Figura 1).
Estos puntos no han sido seleccionados al azar, lógicamente, sino que representan áreas con una mayor sensibilidad ante estímulos mecánicos. Su manipulación durante la exploración clínica provoca dolor, al tener un umbral más bajo ante estos estímulos.
En la práctica diaria en consulta, a la hora de la exploración, de poco vale conocer que debemos ejercer una presión con el dedo equivalente a unos 4 kilos, pero sí debe recordarse, como regla práctica, que esta presión debe ser suficiente como para conseguir que cambie la coloración subungueal del dedo del explorador ante la presión.
Normalmente la exploración se realiza con el pulgar o el índice, que son los dedos con los que habitualmente ejercemos más fuerza ante la manipulación, debiendo iniciar la maniobra con una fuerza de intensidad progresiva durante varios segundos, para evitar falsos negativos ante estímulos demasiado breves o débiles, o hasta que el paciente nos refiera la presión como un estímulo doloroso(10).
A pesar de la sencillez de esta exploración, sucede que, en la actualidad, se ha comprobado la falta de especificidad de estos puntos dolorosos, por lo que cada vez se da mayor importancia al conjunto de signos y síntomas referidos por los pacientes, dejando los puntos sensibles relegados en importancia a la hora del diagnóstico.
Cabe recordar, que aquellos primeros criterios se elaboraron exclusivamente para la inclusión de pacientes en estudios científicos y que, además, con el paso del tiempo, se ha comprobado cómo en la práctica clínica, especialmente en la Atención Primaria, los puntos dolorosos han sido infrautilizados para el diagnóstico o se han empleado de forma incorrecta, principalmente por la falta de entrenamiento del personal médico, lo que ha llevado a multitud de diagnósticos erróneos(11).
La importancia de actualizar los conocimientos sobre esta enfermedad radica, principalmente, en el porcentaje de diagnósticos correctos que se pueden lograr, ya que se estima que, siguiendo los criterios ACR de 1990, el diagnóstico de FM obtenía un 25% de falsos negativos. En comparación con estos datos, usando los criterios diagnósticos ACR de 2010, basados en la utilización de la información que aporta el paciente mediante la realización de los cuestionarios que detallaremos a continuación, el rango diagnóstico alcanzado supera el 90% de los casos (90,9% de sensibilidad y 85,9% de especificidad)(12).
Y aún este porcentaje puede mejorarse, ya que si tenemos en cuenta la asociación de ambos criterios, ACR 1990 y 2010, su positividad permite el diagnóstico de certeza en el 99% de los casos(12,13).
Los cuestionarios referidos para su diagnóstico son los siguientes(12,13):
- El Índice de Dolor Generalizado (IDG o Widespread Pain Index (WPI)), en el que el paciente evalúa el número de áreas en las que apareció el dolor durante la última semana, con una puntuación comprendida entre 0 y 19, y sumando un punto por cada área dolorosa de las siguientes:
- Área superior izquierda: mandíbula (izquierda)a, hombro superior (izquierdo), brazo izquierdo, antebrazo izquierdo.
- Área superior derecha: mandíbula (derecha)a, hombro superior (derecho), brazo derecho, antebrazo derecho.
- Área inferior izquierda: cadera (glúteo o trocánter mayor), muslo izquierdo, pantorrilla izquierda.
- Área inferior derecha: cadera (glúteo o trocánter mayor), muslo izquierdo, pantorrilla izquierda.
- Área axial: cuello, espalda superior, espalda inferior, tóraxa, abdomena.
a No incluidas en la definición de dolor generalizado.
- Y la Escala de Gravedad de Síntomas (EGS o Symptom Severity Score (SS-Score)), con un rango de valores entre 0 y 12, donde la puntuación alcanzada, se basa en la suma de las siguientes categorías(12,13):
- Presencia o mayor severidad durante la última semana de los siguientes síntomas (cada uno en una escala de 0 a 3 puntos, pudiendo alcanzar puntuación máxima de 9 puntos):
- Fatiga.
- Sueño no reparador o despertarse cansado.
- Trastornos cognitivos, dificultad para pensar o recordar.
- Presencia de los siguientes síntomas en los últimos 6 meses (1 punto por cada síntoma, hasta un máximo de 3 puntos):
- Cefalea.
- Dolor o contracciones en el hipogastrio.
- Depresión.
La valoración de 0 a 3 puntos en cada una de estas dos categorías, vendrá dada, a su vez, por la siguiente escala:
- 0 puntos = Sin ningún signo o síntoma.
- 1 punto = Trastornos poco pronunciados o ligeros, en general leves o que se presentan periódicamente, normalmente con carácter intermitente.
- 2 puntos = Clínica de intensidad moderada y aparición frecuente.
- 3 puntos = Graves: muy pronunciados, persistentes, molestos, que ocasionan alteración de las actividades de la vida diaria.
Siguiendo los criterios preliminares de la ACR 2010, para el diagnóstico de la FM es necesario cumplir las siguientes 3 condiciones(12):
- Puntuaciones en el IDG mayor o igual a 7 y en la EGS mayor o igual a 5 o IDG entre 3 y 6 y EGS mayor o igual a 9.
- La intensidad de los síntomas debe haber sido suficiente para constatarse durante 3 meses o más en el tiempo.
- La sintomatología aparecida no puede justificarse por cualquier otro proceso alternativo provocado por otra patología diferente.
Síntomas principales.
A continuación, se revisarán los síntomas y signos más frecuentes que aparecen en la enfermedad, con el fin de facilitar el diagnóstico.
- Dolor
Es el signo principal y que define a este síndrome. Como ya se ha comentado, en la FM la percepción del dolor está alterada y amplificada, mostrando una hipersensibilidad, no solo a la presión, sino a múltiples estímulos: luminosos –luces brillantes-, olfatorios –determinados olores- o sonoros –ruidos fuertes-, pudiendo traducirse en cualquier localización corporal el dolor. Es por ello habitual encontrar una hiperalgesia (sensibilidad aumentada) y/o alodinia (percepción anormal del dolor, ante estímulos que no deberían producirlo), como signos característicos en un elevado número de pacientes afectados(14).
El dolor generalizado debe definirse por su percepción en alguna región de la columna o pared torácica y en tres de los cuatro cuadrantes corporales o, excepcionalmente, en dos, si aparecen en cuadrantes opuestos respecto al eje corporal(6,7,10,15).
La sospecha inicial de FM respecto a este síntoma debe realizarse ante pacientes que acudan a consulta refiriendo:
- Dolor generalizado, predominantemente muscular (con menos frecuencia articular, pero sin sinovitis).
- Descrito a menudo como un dolor sordo, con sensación de presión muscular profunda, ardiente, con hormigueo o adormecimiento.
- Difuso o multifocal.
- Intermitente o persistente.
- De intensidad variable.
- Agravado por diversos estímulos (tacto, presión, ruido, estrés, tabaco, frío, luz, humedad, olores, etc.).
- Aliviado con el descanso y el calor local.
- Asociado a menudo con cefalea, dismenorrea, dolor de la articulación temporomandibular y síndrome de vejiga dolorosa.
- No causado por otra patología traumática, reumatológica, neurológica o inflamatoria.
- Al menos, de 3 meses de duración.
- Fatiga
La fatiga es uno de los síntomas con mayor referencia en pacientes con FM, hallándose en el 90% de ellos y representando el síntoma asociado más común al dolor, pudiendo ser, muchas veces, el peor considerado, ya que puede llegar a ser incluso más incapacitante que el mismo dolor. Está íntimamente relacionado con este, siendo un factor de predicción más importante que la depresión o la calidad del sueño.
El grado de fatiga, se asocia con la intensidad del dolor y la peor calidad del sueño, existiendo un patrón cíclico y disfuncional de dolor intensificado y sueño no restaurador subyacente a la experiencia de la fatiga(16).
A pesar de su presencia casi constante en este síndrome, la fatiga no ha recibido la misma atención que otros síntomas, debido a la falta de uniformidad a la hora de su nomenclatura en los distintos estudios realizados y ante la dificultad para su manejo clínico y terapéutico.
Se ha descrito un solapamiento entre el síndrome de fatiga crónica y la FM, aunque la presencia de dolor es más acusada en esta última(7,17).
- Alteraciones del sueño.
La sintomatología típica de la FM, dolor, fatiga, ansiedad, depresión, etc., puede hacernos pensar que va a facilitar el sueño en estos pacientes. Sin embargo, el descanso, generalmente, no se acompaña de un sueño reparador y funcional, al contrario, suele ser fragmentado y fútil, lo que provocará un empeoramiento de los síntomas principales como en un ciclo autoalimentado, sobre todo por la fatiga, el dolor y el estado anímico.
Por el mismo motivo, la baja calidad del sueño nocturno, se acompañará, como lo haría en cualquier otro paciente, de mayor somnolencia diurna que, junto a la sintomatología característica, hará que, fácilmente, aparezcan problemas de conciliación, laborales, familiares, etc. que empeorarán, aún más si cabe, el estado global del paciente.
Para cuantificar este trastorno, suele usarse el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index) que, en estos pacientes, generalmente, muestra unos resultados invariablemente bajos.
A este respecto, en un estudio de seguimiento durante un año en pacientes con FM, se objetivó este dato y, además, se encontró una fuerte asociación entre la intensidad del dolor en el momento del diagnóstico y la calidad del sueño, pudiendo servir como predictivo de la intensidad del dolor a medio plazo, tras un año del diagnóstico(18).
Con respecto a la exploración de puntos sensibles en pacientes con alteraciones del sueño, se ha objetivado puntuaciones más altas en su recuento en estos pacientes, respecto a los que no lo presentan, asociándose, no sólo a este dato, sino a una mayor presencia de otros síntomas, en especial asociado a la fatiga(19).