Artículo de revisión: Técnicas de reemplazo renal continuas

Autor principal: Manuel de la Hera Madrazo

Vol. XIX; nº 23; 985

Review article: continuos renal replacement therapy

Fecha de recepción: 04/11/2024

Fecha de aceptación: 10/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 23; 985

Autores: Manuel de la Hera Madrazo, Ana Cano Fernández, Verónica Rubio Gómez, Iván Prieto Vicente, Loreto Rodríguez de Francisco, Roberto Troitiño Cabanelas, Rubén Fernández Morales.

Centro: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.

Resumen: El fracaso renal agudo es una patología altamente prevalente en las unidades de críticos que se presenta como una entidad más dentro del contexto de fallo multiorgánico. En las unidades de críticos, por tanto, es necesario conocer los fundamentos de las terapias de reemplazo renal. En el presente documento se realiza una revisión bibliográfica sobre las terapias de reemplazo renal continúas en el paciente crítico donde se repasa desde brevemente el contexto histórico del surgimiento de este tipo de terapias, las distintas modalidades, las principales indicaciones, la forma de pautar este tipo de terapias, el acceso vascular necesario y las indicaciones y tipos de terapia anticoagulante que se recomiendan.

Palabras clave: cuidados críticos, terapias de reemplazo renal continúa, insuficiencia renal aguda

Abstract: Acute renal failure is a highly prevalent condition in critical care units, often manifesting as part of the broader context of multiorgan failure. Therefore, in critical care settings, it is essential to understand the principles of renal replacement therapies. This document provides a literature review on continuous renal replacement therapies in critically ill patients, covering a brief historical context of these therapies’ emergence, the different modalities, primary indications, guidelines for administering these therapies, required vascular access, and the recommended indications and types of anticoagulation therapy.

Keywords: critical care, renal replacement therapy, acute renal failure.

Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las terapias de reemplazo renal (TRR) son un grupo de tratamientos o técnicas que buscan sustituir la función depuradora del riñón. No sustituyen la función endocrino-metabólica. Inicialmente, aparecieron como solución para aquellos pacientes con enfermedad renal crónica estables en los que con el paso de los días se producía la acumulación de sustancias tóxicas (Urea, Potasio, Magnesio, toxinas) y volumen, por lo que tenían que someterse a una sesión de hemodiálisis 2-4 veces por semana. En estas sesiones de 3-4 horas se extraía la sangre y se hacía pasar por una máquina de diálisis, para reintroducirla de nuevo al paciente liberada de dichas toxinas.

Sin embargo, en el entorno del paciente crítico en fracaso multiorgánico y fallo renal agudo o con agudización de la enfermedad renal crónica (ERC), este tipo de tratamientos pueden suponer un estrés excesivo para el paciente. Las sesiones de hemodiálisis intermitentes (IHD) de 3-4 horas someten al paciente a cambios hemodinámicos y osmóticos bruscos que pueden entrañar un efecto deletéreo para el paciente.

Ante esta tesitura, surgen en 1977 de la mano de Kramer las terapias de reemplazo renal continúas. El fundamento es el mismo en todas las terapias de reemplazo renal ya sea continúas o intermitentes; consiste en enfrentar la sangre del paciente membrana semipermeable que puede ser biológica (peritoneo) o sintética (poliméros habitualmente) para filtrar la sangre. Las TRRC buscan una mayor estabilidad hemodinámica y una mayor suavidad a la hora de producir cambios en la composición de la sangre, a expensas de un mayor tiempo de exposición del paciente a la máquina de TRR.

Principios físicos de las TRRC

El proceso de eliminación de solutos y agua se va a llevar a cabo por medio fundamentalmente de dos principios físicos que son la Ultrafiltración o Aclaramiento convectivo y la Difusión o Aclaramiento conductivo. Podríamos introducir un tercer principio físico de eliminación de solutos que sería la Adsorción (menos importante).

1. Ultrafiltración o Aclaramiento convectivo: Consiste en hacer pasar el solvente (plasma) + solutos a través de la membrana mediante un gradiente de presión. Si lo pensamos detenidamente, este mecanismo no es más que un intento de réplica del glomérulo renal humano. Si hacemos un repaso a la fisiología del riñón, el glomérulo es la unidad funcional y va a actuar como una membrana semipermeable que permite el paso de moléculas pequeñas como Urea y no permite el paso de grandes moléculas como los elementos celulares o proteínas. Existe en el glomérulo una lucha de fuerzas entre aquellas que van a favorecer el paso de sangre a través de la membrana (presión hidrostática y presión oncótica en capsula de Bowman) y otras que van a retener el plasma en el compartimento vascular (presión oncótica y presión hidrostática en capsula de Bowman que era despreciable). En la ultrafiltración los principales determinantes del volumen ultrafiltrado son la Presión transmembrana (PTM) y el Coeficiente de Ultrafiltración (KUf).
   1. Coeficiente de UF (KUf): Es una propiedad física de la membrana. Es el parámetro que va a definir la permeabilidad de la sangre al solvente. Se expresa como el número de ml de líquido que se filtran por hora y por cada mmHg de presión transmembrana. Una membrana de alto flujo puede permitir el paso de 45 ml/min de agua, una membrana de bajo flujo 4 ml/min p.ej.
   2. Presión Transmembrana (PTM): Diferencia de presión existente a ambos lados de la membrana.
2. Difusión o Aclaramiento conductivo: consiste en el transporte de solutos a través de una membrana semipermeable mediante un gradiente de concentración. Es decir, 2 soluciones de diferente concentración se mezclan uniformemente del lugar de mayor concentración al de menor concentración. El proceso de difusión será más intenso cuando sea menor el tamaño de la molécula a desplazar, sea mayor el tamaño de poro de la membrana, sea menor la distancia a recorrer (grosor de la membrana) y sea mayor la diferencia de concentración a ambos lados de la membrana.
3. Adsorción: Atrapamiento de moléculas en el interior de la estructura de la membrana. Existen membranas empleadas en la sepsis capaces de atrapar por ejemplo citokinas proinflamatorias. Este principio ha llevado a hablar en algunos casos de técnicas de depuración extracorpórea ya que se ha planteado su uso en el tratamiento de la respuesta inflamatoria sistémica incluso en situaciones en las que según los parámetros metabólicos no existe indicación de iniciar una terapia de reemplazo renal.

La eliminación de solutos con independencia del principio físico que domine en el modo de TRRC empleado (Hemofiltración, hemodiálisis… ver abajo) va a estar determinado por el tamaño molecular del soluto en concreto, el porcentaje unido a proteínas (se elimina solo la fracción libre) y el tipo de membrana.

Conceptos básicos de las TRRC

• Efluente: Es un volumen. Es el volumen que se drena del circuito (el que se desecha). En la terapia de hemofiltración (HF) es el ultrafiltrado, en la hemodiálisis (HD) el dializado, y en la hemodiafiltración (HDF) la suma del ultrafiltrado + el dializado. En este último caso, el volumen de reposición será sólo el ultrafiltrado, que es el efluente menos el dializado.
• Aclaramiento: Es un flujo (ml/min). Es el efluente por unidad de tiempo.
• Extracción: Es el balance negativo horario (ml/h).
• Líquido de reposición predilucional (prefiltro): El líquido de reposición es el líquido con el cual se sustituye el ultrafiltrado y que tendrá las características iónicas deseadas. Puede introducirse en el sistema antes (prefiero) o después del filtro (postfiltro). Si la reposición es prefiltro, la sangre va a entrar al filtro más diluida. Esto reduce las posibilidades de coagulación del sistema, pero hace que el aclaramiento sea menos eficiente.
• Líquido de reposición postdilucional (postfiltro): en este caso no se reduce la posibilidad de coagulación del sistema, pero el aclaramiento es más eficiente.
• Fracción de filtración (FF): es el porcentaje de agua que le quito a sangre a su paso por el filtro. Cuánto más agua saque, más viscosa será la sangre, y más rápido se coagulará el filtro. Una FF que se aproxima al 100% dejaría en el filtro los elementos formes de la sangre y por tanto la coagulación del filtro sería inmediata.

La fórmula para hallar dicho valor es: FF = flujo ultrafiltrado/ (flujo plasma + flujo reposición prefiltro). Es por esto que decimos que la reposición prefiltro nos ayuda a optimizar la FF. En un paciente en el que tengamos que disminuir el flujo de plasma, porque no tolere flujos altos, podemos aumentar el volumen de reposición prefiltro para mantener la FF.

• Cociente de cribado (sieving coefficient): Propio de la difusión/dialisis. Es la relación entre la concentración de un soluto en el efluente y en el plasma. Para solutos de bajo peso molecular (sodio, potasio y urea) es próximo a 1 (o sea, igual en el ultrafiltrado y en el plasma). A mayor peso molecular, el coeficiente de cribado disminuye dependiendo de la naturaleza de la membrana

El objetivo que buscamos es que sea de 1, es decir, obtener la máxima saturación del líquido de diálisis, equilibrar las concentraciones a ambos lados de la membrana. Para ello las técnicas de diálisis aplican bajos flujos del líquido de diálisis (mucho menores que los del flujo de sangre), dando tiempo a que el líquido de diálisis, que va contracorriente, se sature. Si esto no sucede, las causas principales son la pérdida de superficie de la membrana (coagulación) y la desproporción entre la velocidad del flujo de sangre y la del líquido de diálisis.

Tipos de terapia de reemplazo renal continúa

En el presente documento no trataremos las terapias de reemplazo renal intermitentes (IHD) o las terapias híbridas entre la IHD y las TRRC (son las terapias intermitentes prolongadas de reemplazo renal, PIRRT, por ejemplo SLED).

Las terapias de reemplazo renal continúas (TRRC) son aquellas terapias que tienen el objetivo de funcionar 24 horas al día.  Como se ha mencionado previamente, buscan mejorar algunos de los problemas que producían las terapias intermitentes como son inestabilidad a nivel hemodinámico y los cambios buscos en la composición plasmática. Existen 3 tipos de terapias fundamentales y alguna menos frecuente:

Hemofiltración venovenosa continúa (HFVVC):

Esta modalidad consiste en hacer pasar el flujo de sangre a través de un filtro de alta permeabilidad hidráulica. El mecanismo que se utiliza es el convectivo. El volumen ultrafiltrado generado va a ser tan elevado que si no lo repusiéramos expondríamos al paciente a una alteración hidroelectrolítica que no podría soportar. Hay que emplear, por tanto, líquidos de reposición, los cuales pueden administrarse antes del paso de la sangre por el filtro (prefiltro) o después (postfiltro). Muchas veces podemos leer que el volumen de reposición debe ser igual al volumen de Ultrafiltrado y esto es así a la hora de programar los parámetros. Sin embargo, si esto fuera exactamente así, el balance hídrico sería 0. Lo que realmente ocurre es que la extracción va a pasar a formar parte del efluente (líquido eliminado). A la hora de pautar el Hemofiltro nosotros vamos a determinar la Extracción que deseemos (p.ej 150 ml/h) y la máquina se encargará de modificar el volumen de líquido de reposición para que sea 150 ml/h menor al volumen de Ultrafiltrado y así conseguir un balance negativo. Este modelo de TRRC es capaz de eliminar moléculas de mayor tamaño que la hemodiálisis venovenosa continúa, el límite dependerá del tipo de membrana (< 15.000 Da).

Hemodialisis venovenosa continúa (HDVVC):

El mecanismo que emplea para la eliminación de solutos es la difusión. Se enfrenta la sangre del paciente a través de la membrana de bajo flujo a un líquido dializante que fluirá en sentido inverso a la sangre. Este líquido dializante será un líquido libre de toxinas urémicas y estéril, para que el gradiente de concentración entre ambos lados de la membrana sea elevado y se depure la sangre. Es muy eficaz en la eliminación de moléculas de pequeño tamaño (<500 Da). Siempre va a existir cierto paso de agua y, por tanto, de aclaramiento convectivo, sin embargo, no precisa el empleo de líquido de reposición ya que el ultrafiltrado es pequeño.

Hemodiafiltración venovenosa continúa (HDFVVC):

Combina las dos técnicas previamente descritas de HFVVC y HDVVC mediante el empleo de membranas con elevada permeabilidad (elevado KuF) y el empleo de líquido dializante.  Se eliminarán de forma eficaz solutos de pequeño tamaño gracias a la difusión y solutos de gran tamaño por la elevada permeabilidad. Además, el alto volumen ultrafiltrado requiere del empleo de líquido de reposición.

Ultrafiltración lenta continúa (UFLC):

Se emplea en pacientes en los que la función renal está preservada pero a pesar de ello presentan una sobrecarga deletérea de volumen (p.ej insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento médico convencional). Busca realizar una extracción lenta y continúa de líquidos. Es una variante de HFVVC en la que el volumen ultrafiltrado es mucho menor y, por tanto, evitamos el empleo de líquido de reposición. Permite evitar también la anticoagulación. Se realiza un control del volumen de ultrafiltrado  para ajustarla al balance hídrico deseado. El ultrafiltrado corresponde al volumen eliminado.

Otras TRRC más complejas e infrecuentes son la diálisis continúa de alto flujo, hemofiltración continúa de alto volumen.

Cómo es el circuito de TRRC: Bombas, sensores.

1. Paciente. Acceso vascular. Vía venosa central con catéter de doble luz (por una luz extraemos la sangre del paciente proximal y por otra se devuelve distal).
2. Sensor de presión de entrada o arterial.
3. Anticoagulación: necesaria para que el circuito no se coagule al entrar la sangre en contacto con el sistema y dispararse la cascada de la coagulación.
4. Bomba de sangre: rotor que dirige la sangre que es extraída del paciente hacia el filtro.
5. Sensor de presión prefiltro o filtro.
6. Filtro: membrana biocompatible.
7. Sensor de presión del efluente.
8. Bomba de efluente: rotor que dirige el líquido efluente a una bolsa colectora.
9. Sensor de presión postfiltro, de retorno o venoso.
10. Cámara venosa con cámara de aire.
11. Detector de burbujas.
12. Clamp de seguridad.

Presiones y alarmas

1. PRESIÓN DE ENTRADA O ARTERIAL: NEGATIVA (medimos entre catéter y bomba arterial). Entre -50 y -200 mmHg. Normalmente es negativa ya que estamos “aspirando” la sangre desde sistema venoso del paciente.

-Si es más negativa de lo normal: “le cuesta extraer la sangre del paciente”. Paciente hipovolémico, o el catéter hace pared o está trombosado, o hay una obstrucción extrínseca en la línea arterial.

-Si es menos negativa de lo normal o positiva: “no hace falta hacer presión negativa para extraer la sangre del paciente”: Catéter desconectado o fuga en el circuito.

• PRESIÓN PREFILTRO O FILTRO: POSITIVA (Medimos entre bomba y filtro). Es la presión más alta del circuito, entre 100 – 250 mmHg. La bomba de sangre va a empujar la sangre hacia el filtro para favorecer el mecanismo de filtración. Nos informa del estado del filtro.

-Si es demasiado positiva: El filtro se está coagulando o la membrana se está saturando.

• PRESIÓN DE RETORNO, VENOSA O POSTFILTRO: POSITIVA. Entre 50 y 200 mmHg.

Nos informa del estado de la luz venosa del sistema y del catéter. Normalmente es positiva ya que estamos “devolviendo” la sangre desde la máquina al sistema venoso del paciente. También nos puede informar del estado del filtro de forma

retrógrada.

-Si es más positiva de lo normal: “le cuesta devolver la sangre al paciente”: Catéter hace pared o está trombosado, o hay una obstrucción extrínseca en la línea venosa.

-Si es menos positiva de lo normal: Catéter desconectado: “no hace falta ejercer tanta fuerza para dirigir el flujo hacia el paciente”

• PRESIÓN DEL EFLUENTE: POSITIVA O NEGATIVA. Oscila entre 50 y -150. Corresponde a la presión que se necesita para generar el ultrafiltrado.
  • Depende del flujo de UF pautado, del estado de los capilares del filtro y de la velocidad de la sangre.
  • Si se va haciendo cada vez más negativa: “el esfuerzo que está haciendo el filtro para “extraer” o generar ese ultrafiltrado es cada vez mayor” deterioro del filtro.

• PRESIÓN TRANSMEMBRANA: PRESIÓN CALCULADA. Es el gradiente de presión que tengo que generar para obtener el ultrafiltrado requerido.
  • Si tiende a ser cada vez más positiva: El filtro se está coagulando o la membrana se está saturando. Por tanto, informa del estado de la membrana y del filtro. Cuando es > 200 indica coagulación inminente.

PTM = P capilar – P efluente // P capilar = (P prefiltro + P postfiltro)/2.

• PRESIÓN DE CAÍDA: PRESIÓN CALCULADA. La diferencia entre la presión de entrada o arterial y la de retorno o venosa. Optima entre +30 y +60.
  • Si la diferencia es cada vez mayor: “la presión del filtro está aumentando o la presión postfiltro está bajando”: El filtro se está coagulando. Por tanto, es otro indicador de coagulación del filtro. NO informa del estado de la membrana.

                        P caída = P entrada – P retorno.

Cuándo iniciamos TRR – Indicaciones de TRR.

Existen unas indicaciones absolutas, en las que existe consenso y se recomienda el inicio de terapias de depuración renal. Mientras que, al mismo tiempo hay otro grupo de situaciones en las que no está claro (no hay evidencia suficiente) si es recomendable iniciar TRRC o esperar, lo que denominaremos indicaciones relativas.

Indicaciones absolutas o inicio tardío de la TRR

Fundamentalmente, son indicaciones derivadas puramente de la incapacidad depuradora del riñón, y, por tanto, son situaciones urgentes en las que el acúmulo de sustancias y/o volumen está comprometiendo la salud del paciente, son las siguientes:

• Urea > 100 mg/dl con síntomas urémicos (neuropatía, encefalopatía, pericarditis, coagulopatía). Existe controversia sobre si determinar una cifra umbral para el inicio de la terapia de reemplazo renal
• Hiperpotasemia > 6,5 mEq/l o hiperpotasemia + alteraciones en el ECG.
• Hipermagnesemia > 8 mEq/l con anuria y ausencia de reflejos.
• Acidemia con pH < 7,1.
• Oliguria/Anuria < 200 ml/12h.

Indicaciones relativas o inicio precoz de la TRR

Las indicaciones relativas para inicio de las terapias de reemplazo renal podrían estar relacionadas con el concepto de inicio precoz de las TRRC. La evidencia científica no ha demostrado superioridad del inicio precoz de las TRRC en términos de mortalidad o recuperación de la función renal y algunos estudios han demostrado que no aporta ningún beneficio y puede aumentar la dependencia de las terapias de diálisis a largo plazo. Es por esto que las llamadas indicaciones relativas pueden variar de un centro a otro. Algunos especialistas catalogan de indicación relativa alteraciones en las cifras de potasio o acidosis sin llegar a las cifras referidas en las indicaciones absolutas o oliguria con hipervolemia asociada a pesar del tratamiento farmacológico. Otros especialistas tienen puntos de referencia en relación con la urea para inicio de las TRRC mientras que otros no aportan valor a la cifra de Urea por ser un marcador que depende de varios factores y no únicamente de la función renal. También hay diferencias en lo relativo al momento de inicio de las TRRC, algunos especialistas permiten un plazo de 48-72 horas a los riñones para ver si consiguen recuperar la función mientras que otros especialistas son más agresivos a la hora de iniciar las TRRC. Algunas de las indicaciones relativas podrían ser las siguientes:

• Sobrecarga de volumen refractaria a tratamiento médico. Especialmente si existe un consumo elevado de oxígeno como podría ser la insuficiencia cardiaca congestiva.
• Alteraciones iónicas tipo hipo/hipernatremia <115->160 o hiperpotasemia < 6,5 pero estados hipercatabólicos o destructivos (rabdomiólisis, quemados…)
• Acidosis metabólica con pH 7,1-7,2. Existe controversia en el caso de la acidosis láctica ya que la tasa de aclaramiento renal es mayor que la de TRR, con excepción de la acidosis láctica por metformina en la que las TRR es claramente superior.
• Sepsis con afectación multiorgánica, distrés respiratorio, fallo hepático fulminante o pancreatitis aguda grave.
• Intoxicación por sustancias (Litio, N-acetil procainamida).

Tipos de terapia de reemplazo renal continúas

La mayoría de los estudios tratan de evaluar la superioridad de un tipo de terapia de reemplazo renal en función de la mortalidad, la necesidad de hospitalización o ingreso en UCI, la recuperación de la función renal o la dependencia de hemodiálisis a medio o largo plazo como objetivos de los estudios.

De forma simplificada y resumida, podríamos decir que parece no existir superioridad de un tipo de terapia sobre otra en cuanto a consistencia de los estudios (existen resultados dispares), sin embargo, teniendo en cuenta el funcionamiento y las particularidades de las distintas TRR, parece lógico decantarnos por un tipo de terapia frente a otro en determinados escenarios clínicos. Es importante también, la experiencia de la unidad con el tipo de terapia.

Así en pacientes hemodinámicamente inestables, con sobrecarga de volumen importante o hipertensión intracraneal, la terapia de elección será la modalidad continúa. Dentro del tipo de TRRC tampoco existen superioridad en relación a la HFVVC o HDVVC. Lo más habitual es elegir HDFVVC debido a que permite eliminar moléculas de pequeño tamaño de forma eficiente gracias a la diálisis y también moléculas de tamaño intermedio gracias a la convección. Además, podremos programar la máquina para que realice proporcionalmente más un tipo de terapia u otra según las necesidades del paciente en un momento determinado.

En cuanto a pacientes hemodinámicamente estables con clínica derivada de las alteraciones metabólicas (hiperpotasemia, acidemia, hiperuremia, intoxicaciones medicamentosas) la TRR elegida será probablemente intermitente por su menor coste económico y por permitir continuar con este tipo de terapias de forma sencilla en la planta si la evolución clínica lo permite. Este tipo de terapias son más eficientes a la hora de aclarar solutos de pequeño tamaño molecular.

Prescripción de las TRRC

• Dosis de efluente: Es la dosis de tratamiento. La dosis recomendada es 25-35 ml/kg/h. Existen estudios comparando HVHFVVC (HFVVC de alto volumen) > 40 ml/kg/h vs SVHFVVC (HFVVC de bajo volumen) < 35 ml/kg/h y no encuentran beneficios y sí mayores alteraciones hidroelectrolíticas. En general no se recomienda la terapia de altos flujos.

Debemos prestar atención a las interrupciones del tratamiento (traslado TC, Quirófano…) ya que pueden mermar considerablemente la dosis real de tratamiento. Algunos autores recomiendan aumentar un 20% la dosis de efluente de la dosis deseada real.

Si pautamos dosis 35 ml/kg/h de efluente en TRRC podríamos pautarlo así:

• 25 ml/kg/h de Ultrafiltrado.
• 10 ml/kg/h de Dializado.

• Extracción: En función del balance negativo que deseemos para el paciente. Si pautamos una extracción, esta va a pasar a formar parte del efluente.
• Dosis de reposición (Solo si hay Ultrafiltración) = Dosis de Uf (ml/h). No confundir con la extracción, la máquina será la encargada de realizar los ajustes para conseguir balance negativo.
• Flujo bomba de sangre = 4 VECES LA DOSIS DE EFLUENTE. ¡Ojo! Al calcularla nos sale en ml/h y la máquina nos pide la pauta en ml/min (dividir entre 60).
• Momento reposición: puede ser pre o postfiltro. Nosotros lo haremos generalmente prefiltro para aumentar la vida de este.
• Fracción de filtración: Lo ideal es que sea inferior al 25%, la misma que mantienen fisiológicamente las nefronas del glomérulo, para no fomentar la coagulación precoz del sistema.

Control analítico

• Balance hídrico por turno.
• Radiometer cada 4-6 horas.
• Hemograma cada 24 horas.
• Ca, P y Mg inicialmente cada 12 horas -> 24 horas. Se podrá espaciar si estabilidad.

Acceso venoso

La recomendación actual es individualizar según las características del paciente, como siempre, pero hay unas recomendaciones bastante establecidas.

• La anatomía del hemicuerpo derecho es más favorable que el lado izquierdo.
• La vena yugular tiene una menor tasa de infecciones y acodamientos, aunque puede resultar más incómoda.
• La vena femoral parece ser más cómoda y segura en cuanto a complicaciones derivadas de la canalización, sin embargo, es más propensa a contaminación e infecciones.
• La vena subclavia es la última opción por el riesgo aumentado de trombosis y estenosis cuando se emplea para terapias de sustitución renal. Pensemos, además, que el paciente finalmente puede requerir de la realización de una fístula arteriovenosa.
• La recirculación se produce cuando la sangre ya dializada pasa directamente de la línea venosa de nuevo a la línea arterial. Siempre hay cierto grado de recirculación. Aumenta cuanto menor es la distancia entre los extremos de las luces del catéter. Existen catéteres con agujeros laterales para disminuir la recirculación.
• Se recomienda emplear el catéter exclusivamente para TRRC.

Anticoagulación

En el momento que la sangre deja de estar en contacto con los elementos anticoagulantes del endotelio, comienza a coagularse.

Diagnóstico coagulación filtro:

• Elevación presión tarnsmembrana + descenso presión efluente (más negativa).
• Con linterna se pueden observar los capilares del filtro coagulados (se observan más oscuros).

Prevención:

• Cebar correctamente el circuito evitando entrada de aire.
• Catéter adecuado asegura flujo de sangre adecuado. 25% de los filtros coagulados se deben a problemas con el catéter por acodamientos etc.
• Evitar paradas prolongadas.
• Terapias convectivas extensas con alto volumen de ultrafiltrado y altas presiones transmembrana favorecen el deterioro del filtro y la coagulación precoz.
• Emplear anticoagulación salvo coagulopatía.
• La duración considerada aceptable de un filtro es de 72 horas aproximadamente.

Cuándo no es preciso emplear anticoagulación:

• Plaquetas < 55.000
• TTPa > 60 segs o INR > 2.
• Sangrado activo.

Anticoagulantes:

• Heparina sódica no fraccionada:
  • Ventajas: Bajo coste. Ampliamente extendida y con mucha experiencia de uso. Existe antídoto.
  • Inconvenientes: Farmacocinética difícilmente previsible, idiosincrasia de cada paciente, riesgo de anticoagulación sistémica, sangrado y trombocitopenia adquirida.
  • Dosis: 5-10 Ui/kg/h en percusión continúa.
  • Objetivo:
    • Línea venosa de salida: TTPa < 40segs.
    • Línea arteria de entrada: TTPA ratio 1,3-1,5.
  • Heparina de bajo peso molecular:
    • Ventajas: Mayor predictibilidad, menor riesgo de sangrado y trombocitopenia.
    • Desventajas: Menos experiencia, inicio de acción más lento, antídoto parcialmente efectivo y mayor coste.
  • Otros compuestos:
    • Argatrobán y Fondoparinux: No hay mucha experiencia de uso.
    • Epoprostenol: Prostaglandina con efecto antiagregante y vasodilatador dosis-dependiente. Caro y poco seguro. Riesgo de hipotensión, arritmias, trombocitopenia o dolor torácico. En desuso. No aparece como herramienta anticoagulante en las últimas guías.
  • Anticoagulación regional con citrato:
    • Es una sal capaz de unirse a iones divalentes como calcio y magnesio.
    • Metabolismo en hígado, músculo y riñón; 1 mmol citrato a 3 mmol bicarbonato. Efecto anticoagulante y buffer al mismo tiempo.
    • Metabolismo Ca: Concentración normal 8-10 mg/dl. 50% iónico, 50% unido a proteínas plasmáticas. Normal 1,1-1,3 mmol/dl. Sabemos que [citrato] 3 mmol/l desciende [Ca] un 60% es decir valores de 0,25-0,35 mmol/dl. Estos valores hacen imposible la coagulación.
    • Requiere bomba infusión citrato prefiltro + bomba infusión calcio postfiltro para reponer los complejos citrato-calcio.
    • Seriación analítica. Niveles Ca al inicio, 1 h, 3h, 6h , 12h. Si estabilidad cada 24h Ca, P, Mg y Bilirrubina.

Bibliografía

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