Artritis psoriásica

Artritis psoriásica

Autora principal: María Seco Calderón

Vol. XVII; nº 19; 809

Psoriasic arthritis

Fecha de recepción: 21/08/2022

Fecha de aceptación: 28/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 809

Autora: María Seco Calderón. Médico de Familia. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España

Resumen

La artritis psoriásica (AP) es una artritis inflamatoria crónica que pertenece a la familia de las espondiloartritis. Se trata de una enfermedad autoinmune caracterizada por una artritis seronegativa que se puede acompañar de alteraciones cutáneas y/o ungueales. Es una enfermedad heterogénea y compleja, cuyas manifestaciones clínicas articulares y extraarticulares pueden ser extremadamente variables, lo que a menudo provoca un retraso diagnóstico y terapéutico. Además de las esferas cutánea y articular, la APs afecta otros sistemas: uveítis, conjuntivitis, enfermedad inflamatoria intestinal, esfera cardiovascular.. La APs es más frecuente entre los 30 y 50 años de edad pero puede aparecer a cualquiera, incluso en la niñez. En su etiopatogenia influyen factores genéticos, ambientales e inmunológicos. Su pronóstico es muy variable dependiendo de la forma de presentación. Su actual reconocimiento como entidad propia ha permitido el desarrollo de biofármacos y terapias dirigidas (antifactor de necrosis tumoral alfa, antiinterleucina 12/23, antiinterleucina 17, apremilast, anticinasa Janus), eficaces contra la mayor parte de los diferentes síntomas de la enfermedad.

Palabras clave psoriasis, artritis, seronegativa

Summary

Psoriatic arthritis (PA) is a chronic inflammatory arthritis that belongs to the spondyloarthritis family. It is an autoimmune disease characterized by seronegative arthritis that can be accompanied by skin and/or nail changes. It is a heterogeneous and complex disease, whose articular and extra-articular clinical manifestations can be extremely variable, which often causes a diagnostic and therapeutic delay. In addition to the skin and joint spheres, PsA affects other systems: uveitis, conjunctivitis, inflammatory bowel disease, cardiovascular sphere… PsA is more frequent between 30 and 50 years of age but can appear in anyone, even in childhood. Genetic, environmental and immunological factors influence its etiopathogenesis. Its prognosis is highly variable depending on the form of presentation. Its current recognition as its own entity has allowed the development of biopharmaceuticals and targeted therapies (anti-tumor necrosis factor alpha, anti-interleukin 12/23, anti-interleukin 17, apremilast, Janus antikinase), effective against most of the different symptoms of the disease.

Keywords psoriasis, arthritis, seronegative

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La artritis psoriásica (AP) es una artritis inflamatoria crónica (AIC) heterogénea que se caracteriza por la asociación de manifestaciones articulares pero también extraarticulares. Pertenece a la familia de las espondiloartritis, cuyo denominador común es la inflamación de las entesis. Durante mucho tiempo se ha confundido con otras artritis inflamatorias crónicas hasta que en 1959 Wright introdujo el término de artritis psoriásica.

Epidemiología

La prevalencia de la AP en adultos varía ampliamente según los estudios y los países., de hecho parece ser bastante infrecuente en los pacientes originarios de Asia o del África subsahariana  La APs tiene una prevalencia de 0,3-1% en la población general. Sin embargo, la prevalencia en pacientes con psoriasis aumenta al  6 -42%. Es más frecuente cuando existe distrofia ungueal (90% de APs, 40% sin APs), afectación del cuero cabelludo o afectación interglútea o perianal. La proporción por sexos es equilibrada (1/1). En un 60-70% de los casos la psoriasis precede al trastorno articular, por lo que es recomendable la búsqueda de signos de artritis en el seguimiento de estos pacientes para iniciar el tratamiento lo más precozmente posible.

Etiopatogenia

Se han descrito 3 tipos de factores:

1. Genéticos: familiares en primer grado de los pacientes con APs tienen mayor riesgo de padecer psoriasis, artritis psoriásica y otras variedades de espondiloartritis. La psoriasis y la AP se asocian al complejo principal de histocompatibilidad (MHC) clase I. Además han identificado una asociación entre la AP y loci no HLA, como el receptor de la interleucina 23 (IL-23) o el TNFAIP3 ^[32], y parece haber una asociación específica con el gen de la IL-13 en el locus 5q31 (asociación que no se encuentra con la psoriasis cutánea).
2. Inmunológicos: La IL-23 desempeña un papel clave en la fisiopatología de la AP . Activa los neutrófilos y los linfocitos T que, tras interaccionar con otras células de la inmunidad innata y adaptativa (en particular los linfocitos NK), inducen una reacción inflamatoria que causa las diversas manifestaciones articulares, cutáneas y también digestivas relacionadas con la AP.
3. Ambientales: en pacientes predispuestos genéticamente hay factores que parecen estar implicados en la aparición de AP, tales como infecciones (especialmente por el virus de inmunodeficiencia humana 1 y el virus de la hepatitis C), la obesidad, la dislipemia, el hábito tabáquico o el consumo en exceso de alcohol. Recientemente ha suscitado mucho interés el posible papel de la microbiota en la interacción genes-ambiente. 

Clínica

La enfermedad suele comenzar de forma insidiosa, con dolor nocturno, leve rigidez matutina y/o artromialgias. En un tercio de los pacientes, el inicio puede se agudo con un episodio de oligo/poliartritis. En ocasiones, la APs puede presentarse como una entesitis o una dactilitis.

Manifestaciones articulares

1. Artritis periférica: Las articulaciones que con más frecuencia se afectan son las metacarpofalángicas, las muñecas, las rodillas y las metatarsofalángicas. La artritis de las interfalángicas distales es, sin duda, uno de los elementos distintivos de la enfermedad
2. Espondilitis
3. Entensopatía: se observa en el 30-50% de los pacientes y suele expresarse mediante una afectación aquiliana o de la fascia plantar, causando dolor inflamatorio, a veces bilateral u oscilante, que se presenta por la mañana cuando se da el primer paso
4. Dactilitis: se trata de dolor con tumefacción global de un dedo de las manos o de los pies (aspecto «en salchicha») y que asocia artritis tripolar y tenosinovitis de los extensores y/o los flexores. se puede observar en el 30-50% de los pacientes.

Manifestaciones extraarticulares

El 90% de los pacientes con AP tienen o tendrán psoriasis asociada. El aspecto habitual es la psoriasis en placa, a menudo evidente en la exploración física ante lesiones eritematoescamosas que afectan a los codos, las rodillas o el sacro. Pero es necesario buscar las lesiones psoriásicas más discretas, especialmente alrededor del ombligo, en el surco interglúteo, en el cuero cabelludo o en el conducto auditivo externo.

La AP puede asociarse a otras enfermedades inflamatorias crónicas, las más habituales son uveítis, conjuntivitis, enfermedad inflamatoria intestinal, glomerulonefritis.

Subtipos clínicos

Existen cinco subtipos clínicos de artritis psoriásica:

• Oligo o monoartritis asimétrica (30-50% de casos) suele manifestarse por una distribución asimétrica que puede afectar a las grandes articulaciones o los dedos de pies y manos, con afectación preferente de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD).
• Poliartritis simétrica (hasta el 40% de casos) afecta en particular a manos y pies, puede simular la artritis reumatoide.
• Artritis interfalángica distal (menos del 10%), forma clásica, casi siempre conlleva cambios ungueales en los dedos afectados.
• Espondiloartropatía o predominio axial (5-20% de casos).
• Artritis mutilante (2%), la forma mas agresiva. subtipo deformante y destructivo excepcional pero grave, implica la osteólisis de las falanges con un aspecto de retracción de los dedos de las manos o de los pies.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en una historia clínica detallada. Debemos sospechar artritis psoriásica ante la presencia de un paciente con inflamación articular, ausencia de factor reumatoide y presencia de lesiones en piel y uña compatibles con psoriasis.

No hay ninguna prueba de laboratorio que resulte exclusiva o específica en la enfermedad. Al igual que en el resto de las espondiloartropatías, el factor reumatoide (FR) suele estar ausente en el suero de los pacientes. La velocidad de sedimentación glomerular y la proteína C reactiva suelen estar elevados. Puede existir además, anemia normocítica y normocrómica.

Para el diagnóstico de la artritis psoriásica, es muy común el uso de los criterios CASPAR (ver tabla 1) Con este método se asignan puntos en función de la presencia de una serie de signos y síntomas. Una puntuación mayor de 3 en los criterios CASPAR lleva al diagnóstico de la artritis psoriásica.

Pruebas de imagen

Radiografía convencional: fundamentalmente de articualres periféricas, sobre todo manos y pies, aparecen lesiones constructivas asociadas a lesiones destructivas.

Ecografía osteoarticular: permite identificar signos extrasinoviales (entesofitos capsulares, entesitis, periostitis yuxtaarticular, hiperseñal Doppler del lecho ungueal, dactilitis)  y erosiones óseas.

Resonancia magnética nuclear: la de manos y pies puede descubrir una reacción perióstica, entesitis, erosiones focales, tenosinovitis y sinovitis. La de la columna es a menudo necesaria en el marco del diagnóstico diferencial de raquialgias inflamatorias.

Diagnóstico diferencial

Hay que realizar el diagnóstico diferencial fundamentalmente con tres entidades (ver tabla 2): artritis reumatoide (en este caso el factor reumatoide es positivo y la afectación es más simétrica) espondilitis anquilosante ( la sacroileítis es simétrica y los pacientes tiene cuadros más severos) y osteoartritis (aunque también se afectan las articulaciones interfalángicas distales, en este caso existen nódulos de Heberden)

Tratamiento

El tratamiento de la APs debe incluir medidas fisioterapéuticas, educación sanitaria y tratamiento farmacológico. Para el inicio del tratamiento de esta enfermedad se debe tener en cuenta la sintomatología del paciente y para el tipo de tratamiento la gravedad (leve, moderada y severa) y la localización.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Permiten generalmente el alivio rápido de los síntomas, así que los AINE siguen siendo el tratamiento de primera línea de la AP. Hay que intentar utilizarlos a la menor dosis posible para evitar los efectos indeseables. No son medicamentos que modifiquen el curso natural de la enfermedad.

Corticoides

Tienen un claro efecto sobre el alivio sintomático, pero deben utilizarse con precaución a fin de limitar sus efectos secundarios habituales, pero también el efecto de rebote de la dermatosis, que puede observarse en caso de interrupción brusca o disminución de la dosis. Su uso, por lo tanto, debe reservarse para momentos puntuales, a la mínima dosis eficaz y en pacientes que sintomáticamente los necesiten. Si existe afectación oligoarticular o entesitis persitente se podrían considerar infiltraciones intrarticulares de corticoides. Dos infiltraciones articulares sin mejoría sintomática es requisito para iniciar terapia con anti-TNF.

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

En general son fármacos de bajo coste, eficacia limitada y alta toxicidad. El más utilizado y conocido es el metotrexato (es de primera elección en artritis psoriásica en pacientes con psoriasis) aunque también se utilizan sulfasalazina y leflunomida.

Biofármacos

• inhbidores del factor de necrosis tumoral, TNF, ( adalimubab, etarnecept, infliximab y golimumab) En general son fármacos de coste muy alto, más eficaces que los antirreumáticos modificadores de la enfermedad y con menor toxicidad. Se reservan para pacientes con artritis moderada-severa con una naturaleza agresiva y extensa o que provoca gran alteración de la calidad de vida.

–       Inhibidores de la IL-12 y la IL-23. Ustekinumab inhibe el receptor p40 el cual es compartido por la IL-12 y de la IL-23 y por lo tanto antagoniza a ambas. Ha sido ampliamente utilizado en pacientes con APs, se ha demostrado su utilidad en la piel y en uñas, además es también eficaz en la artritis periférica, entesitis y dactilitis

–       Inhibidores de la IL-17. secukinumab e ixekizumab.

En resumen, los AINE pueden utilizarse como tratamiento de primera línea en caso de monoartritis u oligoartritis o de afectación predominantemente entesítica o axial. Si es necesario, las infiltraciones cortisónicas completarán este tratamiento. En los pacientes con una afectación periférica predominante, se podrá prescribir un antirreumático modoficador de la enfermedad en caso de fracaso del tratamiento de primera línea o, de entrada, en aquellos pacientes con afectación poliarticular o factores de mal pronóstico (dactilitis, afectación ungueal, síndrome inflamatorio biológico importante, lesiones estructurales). Se elegirá preferentemente el metotrexato si existe afectación cutánea asociada. En caso de fracaso tras un período de 3-6 meses, habrá que considerar el recurso a los biofármacos.

Conclusión

La artritis psoriásica es una artritis relativamente frecuente, invalidante y a menudo infradiagnosticada. No se ha desvelado completamente la patogenia de estas enfermedades, pero todas las evidencias indican que la psoriasis y la artritis psoriásica son enfermedades autoinmunitarias que comparten mecanismos patogénicos comunes. No se conoce la causa de las enfermedades autoinmunitarias; sin embargo, se piensa que se producen por causas ambientales que actúan sobre individuos genéticamente predispuestos.  Es una artritis potencialmente grave que puede causar lesiones estructurales importantes y deformidades articulares. La evolución natural de la afectación articular tiene lugar generalmente de modo crónico. Con el tiempo, a menudo se observa el aumento del número de articulaciones afectadas, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico. En efecto, alrededor del 40% de los pacientes pasan de una forma oligoarticular al comienzo de la enfermedad a una forma poliarticular. Hay que conocer los factores de mal, que deben hacer que el médico lleve a cabo un tratamiento más rápido e intenso: afectación poliarticular, afectación estructural, presencia de dactilitis o de psoriasis ungueal y existencia de un síndrome inflamatorio biológico importante.

CRITERIO	PUNTUACIÓN
Evidencia de psoriasis actual	2
Historia personal de psoriasis	1
Historia familiar de psoriasis	1
Factor reumatoide negativo	1
Dactilitis (presente o pasada, documentada por reumatólogo)	1
Lesiones en uñas (rotura, punteado, hiperqueratosis)	1
Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxta-articular,	1

Tabla 1. Criterios de Caspar para diagnóstico de AP

	Artritis Psoriásica	Artritis Reumatoide	Osteoartritis	Espondilitis Anquilosante
Afectación periférica	Asimétrica	Simétrica	Asimétrica	No
Sacroileítis	Asimétrica	No	No	Simétrica
Rigidez	Matutina	Matutina	Con los movimientos	Si
Relación mujer/hombre	1/1	3/1	Manos/pies más frecuente en mujeres	1/3
Entesitis	Si	No	No	No
Factor reumatoideo elevado	No	Si	No	No
Lesiones ungueales	Si	No	No	No
Psoriasis cutáneo	Si	Poco frecuente	Poco frecuente	Poco frecuente

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la artritis psoriásica

Bibliografía

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