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Artritis Reactiva: Una Revisión Bibliográfica

Artritis Reactiva: Una Revisión Bibliográfica

Autor principal: Jorge Luis Badilla Balma

Vol. XIX; nº 13; 400

Reactive Arthritis: A Bibliographic Review

Fecha de recepción: 05/06/2024

Fecha de aceptación: 03/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 400

AUTORES

  1. Dr. Jorge Luis Badilla Balma. Autor principal. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-1219-5294
  2. Dra. Isela Mora Bogantes. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-6877-9948
  3. Dr. Maximiliano Peralta Irola. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-9882-5937
  4. Dr. Felipe García Zeuner. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-4578-3788

1,2,3,4 Médico general egresado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

RESUMEN

Esta revisión tiene como objetivo describir la evidencia en cuanto a fisiopatología, clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la artritis reactiva (ReA). Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y Google Scholar desde diciembre 1945 hasta junio 2024. La ReA es una patología caracterizada por la constelación de manifestaciones articulares, mucocutáneas, genitourinarias y oculares que ocurre posterior a una infección genitourinaria o entérica. El Síndrome de Reiter no es sinónimo de la ReA, y debe limitarse el uso de este epónimo a contextos históricos.  No existen mecanismos estrictamente definidos de la fisiopatología de la ReA, pero se basa en una respuesta influenciada por factores ambientales, genéticos, inmunológicos y microbianos. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la ReA carecen de estandarización. El pronóstico de la artritis reactiva no es del todo benigno y conlleva secuelas importantes.

Palabras clave: artritis reactiva, síndrome de Reiter, síndrome de Fiessinger-Leroy, uretritis, inflamación, DMARDs

ABSTRACT

This review aims to describe available evidence regarding pathophysiology, clinical presentation, diagnosis, treatment and prognosis of reactive arthritis (ReA). A literature search was carried out in PubMed and Google Scholar from December 1945 through June 2024. ReA is a disease that is characterized by the array of joint, mucocutaneous, urogenital, and ocular manifestations that occur after an urogenital or enteric infection. The use of Reiter’s syndrome as a synonym for ReA is incorrect and should be limited to describe historical context. There are no clearly defined physiopathological mechanisms, nonetheless it is widely accepted that it is based on the inflammatory response caused by environmental, genetic, immunologic and microbial factors. Both the diagnosis and treatment lack standardization. Prognosis of reactive arthritis is not entirely benign and entails important consequences.

Keywords: reactive arthritis, Reiter’s syndrome, Fiessinger-Leroy’s disease, urethritis, inflammation, DMARDs

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Todos los autores en este artículo declaran que: han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses, la investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados y han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La presente revisión se centrará en la descripción de evidencia que concierne la fisiopatología, manifestaciones clínicas, tratamiento y pronóstico de la artritis reactiva (ReA), además de aclarar la relevancia de términos históricos que conciernen esta patología. La ReA es una entidad caracterizada por la constelación de manifestaciones articulares, mucocutáneas y oculares que ocurren usualmente posterior a una infección genitourinaria o entérica (1). A pesar del rol microbiológico dentro de la fisiopatología de esta espondiloartropatía, la ReA se considera tradicionalmente como una artritis inflamatoria aséptica ya que al principio no se evidenciaban entes bacterianos a través del cultivo de líquido sinovial (2). Otro aspecto significativo es la determinación de la significancia del gen del antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27), ya que tiende a presentarse en una gran parte de pacientes (1). Por la diversidad de manifestaciones clínicas, el diagnóstico de la ReA puede ser un tanto complicado, y las consecuencias de no identificarla incluyen artritis deformante, destructiva y crónica, con una historia natural no necesariamente benigna (3).

El síndrome de Reiter no es un término sinónimo de la ReA, sino una variante de la artritis reactiva caracterizada por la presencia de uretritis no gonocócica, artritis y conjuntivitis (4). Esta triada se le ha atribuido a Hans Reiter, quien recibe este epónimo al publicar estos hallazgos en 1916 (5). Él describe este cuadro en un contexto post-diarreico y adjudicándolo erróneamente a una infección por espiroquetas. No obstante, posterior a una revisión exhaustiva del pasado de Reiter realizada en el año 2000 por Wallace y Weisman (6), del Centro Médico Cedar Sinai en Los Ángeles, se ha sugerido el desuso de este epónimo. Hans Conrad Julius Reiter fue un médico alemán que se unió al Partido Nazi en 1931. A Reiter se le acusó durante los Juicios de Nuremberg (1945-1947) de participación activa en experimentos que incluyen esterilización involuntaria, eutanasia y vacunación experimental para fiebre tifoidea, lo que resultó en cientos de muertes en el campo de concentración de Buchenwald (Weimar, Alemania) (4). Además, fue nombrado por Hitler en 1939 para tomar cargo del ministerio de salud de Reich. Consecuentemente, se sugiere que la triada de uretritis, artritis y conjuntivitis se denomine Síndrome Fiessinger-LeRoy (4); epónimo conferido a dos investigadores franceses que describieron cuatro casos con esta clínica y que publicaron tales hallazgos ocho días antes que Reiter (4,6,7).

METODOLOGÍA

Esta revisión bibliográfica se delimitó a una búsqueda de información en dos bases de datos electrónicas: PubMed y Google Scholar. En PubMed se realizó una búsqueda que incluyó los siguientes parámetros: “reactive arthritis” OR “reiter” OR “reiter syndrome” OR “reiter disease” OR “reiter’s syndrome” OR “reiter disease”. Posteriormente se enlazó la búsqueda inicial (AND) con términos MeSH (medical subject headings) “arthritis, reactive” NOT “arthritis, rheumatoid”. Se limitó la búsqueda a los idiomas inglés y español, posteriormente enlazando (AND) de forma individual con cada uno de los siguientes términos a nivel del título: “epidemiology”, “pathophysiology”, “clinical manifestations”, “diagnosis”, “treatment” y “prognosis”. En Google Scholar, se realizó una búsqueda con términos como “artritis reactiva” y “síndrome de reiter”, complementando con “pronóstico”, “tratamiento”, “fisiopatología”, y otros, además utilizar los mismos términos en el idioma inglés. No se limitó la búsqueda en cuanto a año. El intervalo de búsqueda corresponde desde Diciembre 1945 (siendo el resultado más antiguo durante la búsqueda) hasta junio 2024. Se excluyeron publicaciones con enfoques guiados hacia otras patologías reumáticas (como artritis reumatoide o artritis psoriásica) al no ser pertinentes con los objetivos de este estudio. Además, se excluyeron publicaciones que brindaban conceptos repetitivos.

EPIDEMIOLOGÍA

Los datos epidemiológicos de esta espondiloartropatía varían inmensamente dependiendo de la región de donde se obtengan. En general, la posibilidad de que los valores actuales de prevalencia de esta patología sean inferiores a los valores reales es ampliamente aceptada. Esto podría deberse a factores como la dificultad que representa establecer un diagnóstico certero debido a la variabilidad de la presentación clínica, la falta de biomarcadores de laboratorio específicos, la dificultad de diferenciación entre subgrupos, diferencias en antecedentes genéticos y factores de riesgo predisponentes, entre otros aspectos (8).

La artritis reactiva afecta principalmente a adultos jóvenes en un rango de edad entre los 18-40 años, con un pico en incidencia entre los 20-29 años (1). La incidencia a nivel pediátrico es muy baja, pero se han evidenciado casos de artritis reactiva de origen entérico. Esta oligoartritis afecta más comúnmente a individuos caucásicos debido a que la presencia del gen HLA-B27 representa un hallazgo más frecuente en esta raza (1).

Ambos sexos se ven afectados de igual manera en casos donde la causa de la ReA es una infección gastrointestinal, aunque se ha observado una mayor afectación de la población masculina en casos donde se identifica Chlamydia trachomatis como factor desencadenante, con una proporción de nueve hombres por cada mujer (8). Por otro lado, es probable que la ReA inducida por C. trachomatis tenga una mayor prevalencia en países desarrollados, mientras que la ReA post entérica suele tener una mayor prevalencia en países en vías de desarrollo, debido a su relación con la contaminación alimentaria y del agua (8).

El consenso de tanto prevalencia como incidencia a nivel mundial es de un caso por cada mil habitantes. Sin embargo, cabe resaltar que esta cifra varía significativamente dependiendo del área geográfica. La variabilidad en cifras de incidencia y prevalencia ocurre debido a varios factores como la presencia del gen HLA-B27, patógenos desencadenantes, entre otros elementos desconocidos de momento (9).

La incidencia de la artritis reactiva post-entérica parece variar de forma importante en relación al agente patógeno desencadenante. Se ha calculado una incidencia de nueve por cada mil casos de infección por Campylobacter spp. y una incidencia de doce por cada mil casos de infecciones por Shigella spp. y Salmonella spp. (10).

FISIOPATOLOGÍA

A pesar de que no se ha dilucidado en su totalidad, la fisiopatología de la ReA consiste en una interfaz compleja y dinámica entre factores ambientales, genéticos, inmunológicos y microbianos (1,11). Al momento se han identificado agentes bacterianos que clásicamente desencadenan la artritis reactiva, dividiéndose según el punto anatómico de primoinfección: el tracto gastrointestinal o el tracto genitourinario. Los enteropatógenos más comunes son Salmonella spp., Yersinia spp. y Campylobacter spp., mientras que C. trachomatis es el uropatógeno más común (12), presentándose en 50% de pacientes con ReA de subtipo genitourinario (1,13). Estas bacterias comparten varias características como la capacidad de infiltrar mucosas, replicación intracelular y una membrana dotada de lipopolisacáridos (LPLs) (1).

En teoría, la artritis reactiva puede estar causada por cualquier tipo de infección microbiana (11); se han descrito casos por parásitos e incluso virus (COVID-19) (14). Realmente, cualquier estímulo capaz de desencadenar estrés excesivo en el sistema inmunológico tiene potencial de inducir ReA, como tratamiento farmacológico o vacunación (11). Al ser el componente etiopatogénico más importante el bacteriano, a continuación se describe la teoría fisiopatológica concordante con primoinfección bacteriana entérica o urogenital.

Las bacterias ingresan a células fagocíticas a nivel de las membranas mucosas, sea en uretra o intestino, posteriormente siendo transportadas al torrente sanguíneo. Modelos animales (15) sugieren que monocitos con componentes bacterianos inducen su adhesión a células endoteliales, lo que agiliza su entrada a articulaciones sanas (1,11). En particular, se ha sugerido que cuerpos elementales de C. trachomatis poseen la capacidad de adherirse a la apolipoproteína E, que a través de la familia de receptores de lipoproteínas de baja densidad ingresan a células huésped (2,16).

A nivel de la articulación, los productos de degradación bacteriana funcionan como antígenos que inducen una respuesta inmune, al ser ligados al antígeno HLA-B27 presente en células presentadoras de antígenos, que posteriormente los expone a células T CD8+ (1,11). Se ha demostrado la presencia de LPLs, ADN, ARN e incluso especímenes viables de Chlamydia spp. en el líquido sinovial de articulaciones de pacientes con ReA (17). Además, la observación de similitudes entre secuencias de aminoácidos del HLA-B27 y proteínas de Yersinia spp. y Shigella spp. propone un mecanismo de mimetismo molecular que propicia reactividad cruzada, tolerancia y persistencia de estos organismos (1,11).

Particularmente, el ensamblaje del HLA-B27 dentro del retículo endoplásmico es aberrante y particularmente lento en comparación a otros HLA, lo que resulta en la acumulación de homodímeros y heterodímeros que causan estrés y desencadenan la denominada respuesta a proteínas mal plegadas (UPR) (1). La UPR vira la producción de interleucinas favoreciendo mayores niveles de interleucina 23 (IL-23) en comparación a interleucina 12 (IL-12), lo que activa la supervivencia de linfocitos T cooperadores 17 (Th17) y favorece el proceso inflamatorio (12). Eventualmente, el HLA-B27 se vuelve un blanco del sistema inmunológico, desencadenando una respuesta T citotóxica restringida hacia HLA-B27, lo que conlleva a autoinmunidad y más inflamación con resultante daño tisular (11,18)

También se ha propuesto que ciertas fluctuaciones en niveles de citoquinas producidas por monocitos son responsables de tanto la persistencia de agentes microbianos como la respuesta inmunológica a nivel de la articulación (1,2,11). Al inicio de la enfermedad, se evidencia una carente respuesta de citoquinas tipo linfocitos T cooperadores 1 (Th1), reflejado en niveles bajos de factor de necrosis tumoral (TNF) e interferón gamma (IFNγ), que son cruciales para la respuesta antibacteriana. Además, se observan niveles elevados de citoquinas de linfocitos T cooperadores 2 y 3 (Th2 y Th3), como la interleucina 10 (IL-10), que pueden inhibir el proceso de eliminación de estos patógenos (1,19,20). En cambio, en etapas crónicas se observa una elevación de niveles de TNF (1, 21). Estos mínimos cambios en el balance de respuesta Th1 y Th2/Th3 pueden explicar el curso reincidente sintomático que se observa frecuentemente en ReA (2). En fin, este proceso se resume en una respuesta antibacteriana aguda seguida por una respuesta autoinmune crónica en contra de péptidos autólogos (11).

Alternativamente, la presencia de complejos inmunes con antígenos de Y. enterocolitica en torrente sanguíneo y líquido sinovial en pacientes con ReA sugiere una vía adicional en este ciclo inflamatorio a través de la activación del complemento (11, 22).

Otro aspecto que ha tomado un rol protagonista en la fisiopatología de la ReA es la microbiota intestinal (11). La disrupción de la barrera entérica facilitada por disbiosis puede causar pérdida de tolerancia hacia antígenos microbianos, desencadenando respuestas inmunológicas que promueven inflamación local y fenómenos autoinmunes a nivel distal (22). Lo anterior se complementa con la estrecha relación observada entre la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y espondilitis anquilosante (EspA) (11,24).

CUADRO CLÍNICO

La artritis reactiva pertenece al grupo de patologías inflamatorias conocidas como espondiloartropatías, por lo que frecuentemente se manifiesta como un cuadro poli sindrómico que incluye: síndrome de artritis periférica, síndrome entesopático, síndrome pélvico/axial y síndrome extra musculoesquelético (25). Se ha descrito un cuadro clínico agudo que típicamente resuelve en menos de 6 meses, sin embargo, se estima que en aproximadamente el 10-30% de los pacientes pueden llegar a etapas crónicas (1).

Típicamente, el cuadro inicial de ReA se caracteriza por la presencia de fatiga, fiebre de hasta 39°C e inflamación articular de distribución asimétrica, que afecta primordialmente miembros inferiores (25). Otras manifestaciones comúnmente descritas en estos pacientes son la dactilitis, cuyo hallazgo en sospecha de ReA presenta una sensibilidad de 26.6% y una especificidad de 99%. La entesitis, la cual se manifiesta con mayor frecuencia a nivel aquiliano y/o plantar (26), se observa en aproximadamente 30-60% de los pacientes, con una sensibilidad de 51.6% y una especificidad de 92.2% (1,25)

La ReA se manifiesta mayormente con un patrón oligoarticular, observado en más del 70% de los pacientes. En cambio, los patrones monoarticular y poliarticular se evidencian en aproximadamente el 13% y 10% de los casos, respectivamente (1). Se ha demostrado que la totalidad de los pacientes afectados presentan artritis periférica, siendo la rodilla la articulación más frecuentemente afectada tanto en mujeres (52%) y en hombres (64%), seguida de las articulaciones talocrural, metatarsofalángica y radiocarpal (1).

La importancia de las manifestaciones axiales suele ser poco reconocida en la literatura y en la práctica, sin embargo, suelen formar parte del cuadro en una importante cantidad de pacientes con ReA, siendo la lumbalgia el síntoma inicial en hasta el 49% de los casos. Adicionalmente, se ha demostrado la presencia de la sacroileítis en aproximadamente el 14% de los pacientes (1).

Las manifestaciones extraarticulares son diversas y pueden clasificarse en (25):

Manifestaciones mucocutáneas: La balanitis circinada es la manifestación mucocutánea por excelencia en esta patología, presente en aproximadamente el 20-40% de la población masculina. Se caracteriza por ser una lesión eritematosa, no dolorosa, de bordes bien definidos con presencia de úlceras superficiales en el glande del pene y el meato urinario (26). Es posible encontrar lesiones similares de tipo eritematosas, no dolorosas y bien definidas a nivel de mucosa oral, paladar blando y duro, lengua y mejillas (5-10%). Asimismo, es posible observar otros hallazgos sugestivos como queratodermia blenorrágica o pustulosis palmoplantar en el 5-30% de los pacientes. El eritema nodoso es un hallazgo cutáneo poco común que típicamente ocurre en pacientes femeninas con ausencia de HLA-B27 en contexto de infección por Yersinia spp. (25,26).

Manifestaciones Genitourinarias: La uretritis y cervicitis se consideran las manifestaciones genitourinarias más comunes en casos de ReA post-infección por C. trachomatis. La uretritis suele ser asintomática y precede el cuadro de artritis por hasta 3-6 semanas. Se caracteriza por un cuadro no doloroso asociado a una descarga uretral mucosa no purulenta que también puede presentarse en ReA post disentérica (25). La cervicitis es generalmente asintomática, pero puede apreciarse una descarga cervical de apariencia mucosa. Por otro lado, la prostatitis es un hallazgo común en hombres con artritis reactiva, ya que puede estar presente en hasta el 80% de pacientes afectados (25,26).

Manifestaciones Intestinales: En casos de ReA post disentérica, el cuadro de diarrea aguda regularmente precede los síntomas musculoesqueléticos por hasta tres a seis semanas. El grado de afectación varía dependiendo del agente etiológico. La severidad y la duración de las manifestaciones intestinales están directamente relacionados tanto con la posibilidad de desarrollar ReA como con la severidad y duración de la ReA (25). Este fenómeno puede estar ligado a alguna anomalía a nivel de la mucosa intestinal que limite la eliminación bacteriana o facilite la colonización. De hecho, se ha observado una similitud tanto macroscópica como microscópica de las lesiones en mucosa intestinal presentes en pacientes con ReA con la descrita pacientes con EII (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn) (25,26).

Manifestaciones Oculares: La conjuntivitis puede observarse en el 35% de los casos de ReA urogenital por C. trachomatis. Por otro lado, está presente en hasta un tercio de casos de ReA de origen disentérico por Shigella spp., Salmonella spp. o Campylobacter spp., y en 10% de casos por Yersinia spp. (26). Este hallazgo ocurre predominantemente en etapas tempranas e incluso previo al inicio de los síntomas musculoesqueléticos. Su característica principal es una descarga estéril y transitoria de no más de cuatro semanas de duración. Por el contrario, la uveítis se considera el síntoma ocular más común en la ReA crónica, además de otras manifestaciones oculares como queratitis, úlceras corneales y epiescleritis (1,25,26).

Manifestaciones Cardiovasculares: Algunos hallazgos como anormalidades electrocardiográficas (principalmente bloqueos atrioventriculares) y enfermedad valvular se observan principalmente en pacientes con RAe aguda, mientras que la pericarditis ocurre comúnmente en la variante crónica (1,26).

DIAGNÓSTICO

En la actualidad no existe consenso en el diagnóstico de la artritis reactiva. Se considera que el mejor enfoque consiste en la amalgamación de estudios de laboratorio e información clínica. En primer lugar, es imperativo confirmar la infección desencadenante del cuadro, iniciando con un antecedente ya sea de un cuadro de diarrea o uretritis en las últimas seis semanas (27). La confirmación de la infección desencadenante es relevante a la hora de establecer un diagnóstico, sin embargo, esto representa un desafío importante debido a que los laboratorios comúnmente utilizados presentan una especificidad de aproximadamente 50% o menos para identificar un agente etiológico una vez finalizado el cuadro. Consecuentemente, en casos en los que no sea posible confirmar el agente etiológico, el diagnóstico de dicha infección dependerá mayoritariamente de la historia clínica (26,27).

Para el diagnóstico de una infección por C. trachomatis, la  prueba de reacción en cadena polimerasa en muestras de orina o exudados uretrales o cervicales se considera el “estándar de oro”, debido a que presenta considerable especificidad y sensibilidad en comparación a pruebas serológicas, cuya utilidad es limitada por la reacción cruzada con Chlamydia pneumoniae. Se ha evidenciado infección urogenital por C. trachomatis en aproximadamente 36-50% de los pacientes en los que el cuadro de artritis reactiva inicia posterior a uretritis y en el 69% de pacientes sintomatología inflamatoria urogenital al momento de la anamnesis (26).

Por otro lado, la detección patógenos entéricos generalmente depende de un cultivo de heces en casos donde el cuadro de diarrea persista, sin embargo, es necesario resaltar que la detección del patógeno se torna complicada posterior a la resolución del cuadro diarréico debido a la baja especificidad y especificidad de las pruebas serológicas (27).

Con respecto a otros estudios de laboratorio relevantes para el diagnóstico, se ha demostrado la presencia de HLA-B27 en aproximadamente el 50-80% de los pacientes con artritis reactiva, por lo que el resultado puede ser sugestivo más no diagnóstico bajo las condiciones clínicas apropiadas (26).

La elevación de reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de eritrosedimentación (VES) es un hallazgo común en pacientes con artritis reactiva, especialmente en casos de etiología entérica (26, 27)

El análisis de líquido sinovial está indicado en pacientes con derrame articular y generalmente muestra pleocitosis (10.000 a 50.000 células por campo de alto poder) con predominio neutrofílico, similar a la vista en otras condiciones inflamatorias. En caso de sospechar de un cuadro de artritis séptica es pertinente realizar un cultivo (26, 27).

Los estudios de imagen de articulaciones afectadas presentan hallazgos inespecíficos y compatibles con otras patologías, por lo que su uso se limita a facilitar el descarte de otros diagnósticos diferenciales en la ReA aguda, sin embargo, hallazgos como daño articular erosivo en articulaciones pequeñas y sacroileitis asimétrica pueden observarse en RAe crónica (27).

Se ha reportado que la presencia de las siguientes cuatro variables clínicas y de laboratorio pueden predecir el diagnóstico de una artritis reactiva con una sensibilidad del 69% y especificidad del 93%: una prueba de antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) positiva,  síntomas urinarios, niveles elevados de PCR en sangre y afectación de la articulación metatarsofalángica (28).

El enfoque diagnóstico más acertado en la actualidad de artritis reactiva fue establecido en el cuarto taller internacional de artritis reactiva, llevado a cabo en Alemania en 1999 (29). Este se basa en la presencia tanto de criterios diagnósticos mayores y menores, los cuales se pueden observar en el cuadro 1. Un diagnóstico definitivo es posible con la presencia de ambos criterios mayores y un criterio menor relevante, mientras que un diagnóstico probable se caracteriza por presencia de ambos criterios mayores, sin criterios menores, o un criterio mayor junto a un criterio menor (30).

TRATAMIENTO

Al momento no existen guías específicas para el tratamiento farmacológico de la artritis reactiva, por lo que la mayor parte de recomendaciones terapéuticas se han basado en el manejo de otras espondiloartropatías (31,32). La evaluación de la respuesta terapéutica tampoco es estandarizada, pero se puede objetivar con valoración clínica (cuantificación de sinovitis, entesitis y dactilitis) y seguimiento laboratorial (PCR) (33). Las metas para el tratamiento de ReA se resumen en identificar y tratar la infección desencadenante si está presente, asegurar mejoría sintomática y mitigar la pérdida funcional en las variantes crónicas. También debe considerarse tanto la presentación fenotípica y temporalidad, es decir sea síntomas periféricos o axiales, o etapa aguda o crónica (33).

Ante la sospecha de ReA, vale la pena la toma de muestras para evidenciar la presencia de agentes etiológicos infecciosos. En caso de primoinfección genitourinaria, la erradicación está indicada (32) ya que probablemente mitiga la diseminación de componentes bacterianos que caracteriza la ReA (33); especialmente en casos de C.trachomatis (34). En cambio, la terapia antibiótica en ReA aguda entérica no ha demostrado eficacia (33,35), pero puede valorarse su uso en casos específicos de diarrea severa, inmunocompromiso o edades geriátricas (11,34,36). Según opinión de expertos, la monoterapia antibiótica no parece ser suficiente por los fenómenos de latencia carentes de respuesta ante antimicrobianos, por lo que la combinación con inmunoterapia resulta conveniente (19,35).

Los AINES se consideran el tratamiento farmacológico de primera línea en ReA aguda (32). No existe una lista jerárquica basada en eficacia, por lo que se recomienda alcanzar dosis máximas efectivas tomando en cuenta los riesgos y efectos secundarios que cada molécula conlleva (32,35). Esta modalidad ha probado ser suficientemente útil en la fase aguda de casos autolimitados de ReA (33). La concordante analgesia, reposo y crioterapia local no deben ausentarse, y la fisioterapia y educación al paciente para evitar atrofia y compromiso funcional tienen la misma importancia que el tratamiento farmacológico (35). Otra opción puede ser el uso de glucocorticoides intraarticulares, claramente con previa exclusión de causa séptica previo a su aplicación (32).

Tanto el fallo de tratamiento sintomático como la cronicidad de ReA justifican la inclusión de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs). Estos se dividen en dos tipos, los DMARDs sintéticos convencionales (csDMARDs), como la sulfasalazina (SSZ) y el metotrexato (MTX), y los DMARDs biológicos (bDMARDs) (32).

La sulfasalazina es el csDMARD más extensamente estudiado en ReA (33,35), probablemente por su alta eficacia en artritis periférica en casos de EspA (37). Estudios realizados en pacientes con ReA crónica demuestran una mayor respuesta en comparación a placebo (62.3% versus 47.7%) (38). La SSZ reduce inflamación sinovial y además puede normalizar la permeabilidad intestinal, probablemente jugando un rol en la prevención de diseminación de antígenos de origen digestivo (32,33,39). A pesar de la ausencia de evidencia exhaustiva (9), el rol del MTX es especialmente importante ante intolerancia o refractariedad a SSZ, descrito a las mismas dosis que en artritis reumatoide  o artritis psoriásica, sea en monoterapia o en combinación con SSZ (33,40). No obstante, ninguno de los dos csDMARDS ha demostrado proveer mejoría en sintomatología axial (32,35).

El rol de las citoquinas en la fisiopatología de la ReA brinda una base para el uso bDMARDs, específicamente agentes anti factor de necrosis tumoral (TNF) (32). En series de casos de ReA se ha observado una respuesta en el 80-100% de los pacientes, reduciendo sintomatología y marcadores inflamatorios desde el primer mes (41). En particular, infliximab demuestra una adecuada respuesta independientemente del agente microbiano o el sitio de infección desencadenante (33).

Los glucocorticoides sistémicos pueden considerarse en casos de poliartritis, alta actividad de ReA, inadecuada tanto a AINES como a glucocorticoides intraarticulares o la presencia manifestaciones extraarticulares severas (33, 42). Se mencionan cursos cortos de hasta cuatro meses de prednisona, desescalonando a la dosis efectiva más baja (33). Sin embargo, los glucocorticoides tampoco han demostrado favorecer manifestaciones axiales (26,33).

El manejo de manifestaciones extraarticulares debe individualizarse e involucrar otros especialistas. Por ejemplo, las manifestaciones cutáneas como lesiones psoriasiformes o balanitis circinada responden a glucocorticoides tópicos con o sin queratolíticos. Los retinoides y el MTX pueden considerarse en casos más severos. En el caso de uveítis anterior, el tratamiento guiado por oftalmólogos con glucocorticoides tópicos y midriáticos es útil. Frente a refractariedad a tratamiento oftálmico o alteraciones de conducción cardiaca, el uso de glucocorticoides sistémicos es recomendado (33).

PRONÓSTICO

La historia natural de la ReA es altamente variable en cuanto a duración, frecuencia y severidad de recaídas (1). A pesar de que se ha mencionado frecuentemente que la ReA cuenta con un curso autolimitado de seis semanas a seis meses con recuperación completa de la funcionalidad articular (43), vale la pena considerar el desuso de esta aseveración (3). Los factores que se considera determinan mal pronóstico y concomitante progresión de ReA a EspA son la presencia de HLA-B27, infección por C. trachomatis, historia familiar, e inflamación intestinal crónica (44).

Las artralgias periféricas leves y lumbalgia son frecuentes en pacientes con ReA previa (36). Aproximadamente un 15% de pacientes con ReA por Shigella spp. recibe un diagnóstico de EspA a veinte años, y se evidencia sacroileítis radiológica en 32% (45). En un estudio de seguimiento a cinco años (46), un 50% de pacientes con ReA por Salmonella spp. desarrolló ReA crónica, que se delimita cuando los síntomas se alargan por más de seis meses (47). En pacientes con ReA en contexto de Yersinia spp., se evidenció sacroileítis radiológica en 36% a diez años, de los cuales la mitad tenían cambios progresivos (48). El grupo de pacientes con primoinfección urogenital que cumplen la tríada de Fiessinger-LeRoy tiende a tener un peor pronóstico, cursando con episodios recurrentes de uretritis y consecuentemente artritis (36).

Cabe resaltar que al momento no se ha dilucidado si la ReA contribuye directamente a un futuro diagnóstico de EspA o sacroileítis, o si estos cambios radiológicos hubiesen ocurrido en pacientes genéticamente predispuestos a este tipo de diagnóstico en ausencia de ReA (36), especialmente en vista de los altos porcentajes de positividad del HLA-B27 en estos pacientes (46,49).

CONCLUSIÓN

Debe evitar referirse a la artritis reactiva de forma sinónima con síndrome de Reiter, ya que es un subtipo de la ReA. Además, frente a las implicaciones que concierne este epónimo, solamente debe utilizarse en contexto histórico, implementando en su lugar el uso de síndrome de Síndrome Fiessinger-LeRoy. El abordaje diagnóstico de la ReA carece de estandarización actualizada, por lo cual recae mayormente en el criterio clínico. Las opciones terapéuticas incluyen AINES, DMARDs y glucocorticoides, pero no existen guías que recomienden una estrategia terapéutica específica. La fisiopatología de la artritis reactiva no está del todo dilucidada, sin embargo, la evidencia disponible la resume en un proceso orquestado por disregulación del sistema inmune frente a estímulos específicos. El rol de las citoquinas, la permanencia bacteriana dentro de la cavidad sinovial y la disbiosis intestinal deben ser objetivos de futura investigación, además de esfuerzos para crear recomendaciones actualizadas basadas en evidencia en cuanto a diagnóstico y tratamiento por los entes correspondientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

Criterios diagnósticos mayores Criterios diagnósticos menores
  1. Artritis, presencia de 2 de 3 de las siguientes características:
    1. Asimetría.
    2. Mono-oligoarthritis
    3. Afectación de miembro inferior
  2. Infección sintomática previa, presencia de una de las siguientes características:
    1. Enteritis, definida como, al menos 1 día de diarrea ocurrida de 3 días a 6 semanas previas al inicio de la artritis.
    2. Uretritis, definida como, disuria o descarga uretral por al menos 1 día ocurrida de 3 días a 6 semanas previas al inicio de la artritis
  1. Presencia de infección desencadenante evidenciada por cultivo de orina positivo, hisopado uretral/cervical, o cultivo de heces.
  2. Presencia de infección sinovial persistente, evidenciada por estudio inmuno histológico y/o pcr positivo.

 

Cuadro 1. Criterios Diagnósticos Mayores y Menores Establecidos en Taller Internacional de Artritis Reactiva, Alemania, 1999 (29,30)