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Artrodesis artificial de rodilla con clavo intramedular modular

Artrodesis artificial de rodilla con clavo intramedular modular

Autor principal: Jorge Rafael Calvo Tapies

Vol. XV; nº 14; 694

Artificial arthrodesis of the knee with modular intramedullary nail

Fecha de recepción: 22/06/2020

Fecha de aceptación: 22/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 694

Autores:

Jorge Rafael Calvo Tapies(1), María Rasal Balleste(2), Marta Miñana Barrios(3), Berta Jiménez Salas(4), Néstor Gran Ubeira(5), Miguel Ruiz Frontera(6), Beatriz Redondo Trasobares(7)

(1)(6)(7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(2)Enfermera Bloque quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(3)(5) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía, Tudela, España.

(4)Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital San Jorge, Huesca, España.

Resumen: La artroplastia total de rodilla es una cirugía muy frecuente en la práctica habitual del cirujano ortopédico. Está previsto en los próximos años un aumento de la demanda como consecuencia de la longevidad de la población y el aumento de la demanda funcional y la calidad de vida de nuestros pacientes. Las complicaciones de una cirugía de este tipo pueden ser devastadoras y suponen un reto terapéutico. En casos donde la cirugía de revisión es imposible, el rescate mediante artrodesis o amputación parece ser la solución definitiva.

Palabras clave: artroplastia total de rodilla, infección, amputación, artrodesis.

Abstract:

Total knee arthroplasty is a very frequent surgery in the usual practice of the orthopedic surgeon. An increase in demand is expected in the coming years as a consequence of the longevity of the population and an increase in functional demand and the quality of life of our patients. The complications of such surgery can be devastating and suppose a therapeutic challenge. In cases where revision surgery is impossible, rescue by arthrodesis or amputation seems to be the definitive solution.

Keywords: total knee arthroplasty, infection, amputation, arthrodesis

Introducción: La artroplastia total de rodilla es un procedimiento coste-efectivo y exitoso para pacientes en estadios avanzados de gonartrosis1,2. Además, la demanda de artroplastia total de rodilla en pacientes de menos de 65 años está prevista que aumente en los próximos años. El aumento de la esperanza de vida, el incremento de comorbilidades como la obesidad y la necesidad de mantener un estilo de vida cada vez más activo continuará alimentando esta tendencia en los países desarrollados3,4. Como consecuencia, un incremento en el fallo de estas artroplastias es inevitable y supone una carga importante a nivel financiero y de salud tanto para el paciente como para los sistemas de salud5.

Las causas más comunes de fracaso de la artroplastia primaria de rodilla son los aflojamientos mecánicos, inestabilidades, infecciones, osteólisis por desgaste del polietileno y las disrupciones del aparato extensor.

Las infecciones y las roturas del aparato extensor son complicaciones a menudo devastadoras y que suponen un reto para el paciente y el cirujano hasta la erradicación de la infección o la recuperación de la funcionalidad previa6,7.

A pesar de los tremendos esfuerzos terapéuticos la infección recidiva hasta en un 14-28% de los casos después de las artroplastias de revisión y causa severas morbilidades así como costes importantes. Si la infección no puede ser erradicada o en casos de revisiones múltiples, podemos encontrarnos con pérdidas severas de tejidos blandos, defectos óseos, inestabilidades e incompetencia del aparato extensor que pueden hacer que una nueva cirugía de revisión sea imposible. En estos casos la artrodesis de rodilla o la amputación por encima del implante pueden ser la única solución terapéutica posible8,9,10.

Presentamos a continuación un caso de artrodesis artificial de rodilla como solución definitiva a una prótesis total de rodilla fallida.

Caso Clínico: Mujer de 85 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de psoriasis en tratamiento corticoideo, histerectomía y malla vesical. Portadora de prótesis total de rodilla izquierda implantada en otro centro hace 5 años.  Vive en domicilio sola, camina con ayuda de un bastón y tiene buen soporte familiar.

La paciente acude a urgencias por un cuadro de 4 días de evolución con gonalgia, inflamación y eritema en rodilla izquierda. Presenta además aumento de temperatura local y derrame articular y en fondos de saco cuadricipitales. Actualmente afebril. Había consultado con su médico de atención primaria quien había iniciado tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol y ante la mala evolución la paciente acudió finalmente a las urgencias de nuestro hospital.

Realizando la anamnesis, la paciente refiere una evolución tórpida de su prótesis total de rodilla izquierda desde el principio. Refiere infecciones recurrentes tratadas con antibióticos y rótula ascendida. A pesar de un aparato extensor semicompetente, y con una extensión articular limitada, es capaz de caminar con un bastón. VER IMAGEN Nº1 Y Nº 2 (radiografía AP y lateral de rodilla izquierda)

Nos encontramos por tanto ante una paciente de 85 años que todavía es capaz de deambular que presenta una rotura crónica del aparato extensor de la rodilla intervenida y una infección periprotésica que aparenta ser también crónica.

Tras completar la anamnesis y la exploración física realizamos artrocentesis de rodilla izquierda obteniéndose un total de 92.000 leucocitos, con un 94% de polimorfonucleares, proteína C reactiva en suero de 55mg/dl y en los cultivos de líquido sinovial remitidos a  Microbiología se produce el crecimiento de un S.aureus meticilin sensible. Así pues es diagnosticada de artritis séptica crónica reagudizada causada por dicho microorganismo.

Tras consultar con el servicio de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital se inicia una pauta con cloxacilina 2 gramos intravenoso cada 6 horas hasta decidir actitud terapéutica definitiva.

Las opciones de las que disponemos para el tratamiento son: realizar un DAIR (lavado, desbridamiento y retención del implante), recambio protésico en uno o dos tiempos, artrodesis, amputación o tratamiento supresor antibiótico de por vida.

Puesto que queremos una solución definitiva dada la edad de la paciente así como realizar un procedimiento que conserve la extremidad y recupere en parte su funcionalidad, decidimos realizar una artrodesis artificial con un clavo modular intramedular. La artrodesis artificial hace referencia a la ausencia de contacto directo entre las superficies artrodesadas.

Tres semanas después del ingreso realizamos la cirugía. En un primer tiempo quirúrgico retiramos la prótesis total de rodilla y realizamos un lavado y desbridamiento agresivo de los tejidos con toma de muestras. En un segundo tiempo del mismo acto quirúrgico realizamos una osteotomía femorotibial de unos 8,5 cm y un fresado intramedular femorotibial para realizar la artrodesis artificial con clavo intramedular modular y cemento con antibiótico en pieza central y colocamos un catéter para infusión local de antibióticos. VER IMAGEN Nº3 Y Nº4 (radiografía de control postoperatoria AP y lateral)

Durante el postoperatorio inmediato presentó un neumoperitoneo que precisó de laparoscopia exploratoria urgente. Mantuvimos infusión local de antibióticos. La herida evolucionó satisfactoriamente y comenzó la deambulación y rehabilitación en el mismo ingreso previamente al alta. Se estableció pauta de tratamiento antibiótico oral con Linezolid 600 mg cada 24 horas y fue dada de alta con analgesia convencional y profilaxis antitrombótica.

Durante el seguimiento en consultas externas la paciente acude deambulando con bastón y muestra un descenso progresivo y normalización de los reactantes de fase aguda (PCR, VSG e Interleuquina 6). La herida no presenta signos de complicación en ningún momento. Los controles radiológicos resultan satisfactorios. VER IMAGEN Nº5 Y Nº6  (radiografía de rodilla izquierda meses post-cirugía AP y lateral)

Actualmente con 90 años, camina con ayuda, no presenta gonalgia, hay ausencia de signos de infección y se encuentra muy satisfecha.

Discusión:

Si la infección tras un fallo séptico de una artroplastia total de rodilla no puede ser controlada o las cirugías de revisión múltiples conducen a una pérdida ósea importante y un daño de las partes blandas, el rescate de esta artroplastia fallida resulta complicado y las únicas alternativas para mantener la movilidad y la calidad de vida de los pacientes son la amputación o la artrodesis 11-15.

Las artrodesis realizadas con endoprótesis modulares tienen ventajas sobre otras técnicas de fusión ósea ya que permiten la reconstrucción de defectos segmentarios y consecuentemente restauran la longitud del miembro intervenido lo que evita la aparición de dismetrías16,17.

Según la literatura, los pacientes tratados con amputación o artrodesis tras un fallo séptico en cirugías de revisión de rodilla muestran resultados funcionales, calidad de vida y tasas de complicación similares. Los pacientes jóvenes amputados que pueden sustituir el miembro por próstesis de última generación controladas y con microprocesadores, muestran mejores resultados funcionales que los pacientes artrodesados. Si los pacientes amputados, no pueden portar este tipo de prótesis, los resultados son devastadores. En situaciones de fallo séptico donde la cirugía de revisión no es posible, el tratamiento definitivo (amputación o artrodesis) depende de las expectativas del paciente, las comorbilidades asociadas, la fuerza psíquica y la severidad de la infección y el estado de partes blandas18. Teniendo en cuenta estos factores cada caso debe ser individualizado para determinar qué opción terapéutica va a ofrecer mejores resultados funcionales. En líneas generales, la literatura recomienda amputar a pacientes jóvenes que puedan portar prótesis con microprocesadores modernos y artrodesar a pacientes ancianos con bajas demandas funcionales19,20,21.

Conclusiones:

Las complicaciones de una artroplastia primaria de rodilla son debidas a numerosas causas (infecciones, aflojamientos, inestabilidad…) y suponen un reto para el cirujano. Cuando la cirugía de revisión resulta imposible, la artrodesis y la amputación se antojan como la solución definitiva del problema. Individualizar el tratamiento en función de las características del paciente garantiza la obtención de los mejores resultados.

Ver anexo

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