Entre las alternativas terapéuticas en las estenosis esofágicas se incluyen la utilización de stent intraluminales, interposición de colon, trasposición gástrica y en los casos que exista estenosis cervicales segmentarias o una estenosis de la anastomosis que no responda a la dilatación la utilización de colgajos miocutáneos.
La primera opción terapéutica es la dilatación con resultados exitosos en el 60 – 80% de los pacientes. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando persiste la sintomatología como disfagia u odinofagia. Existen diferentes alternativas en la sustitución del esófago tales como estómago, yeyuno y colon.
Una de las indicaciones más importantes de cirugía en paciente con ingesta de cáusticos son las estenosis que no pueden ser dilatadas luego de 6 a 12 meses y necesita una sustitución del esófago por el colon o en su defecto el estómago, sino está lesionado. Existen diferentes técnicas para el tratamiento quirúrgico de las estenosis causticas y entre las más frecuentes destaca la esofagogastrectomía de Ivor Lewis que consiste en una incisión toracoabdominal o torácica y abdominal por separado, se procede a la esqueletización del estómago y a una anastomosis esofagogástrica intratorácica McKeown realizo una modificación de esta técnica y realiza la anastomosis en la región cervical, con la finalidad de reducir los riesgos de mediastinitis que resulten de las fugas intratorácicas
La técnica e la esofagectomía trifásica descrita por McKeown implica una primera fase que es la movilización gástrica, la cual es una de las fases más importantes de la intervención y comienza con una ligadura selectiva de los vasos gástricos. Posteriormente se procede a la movilización de duodeno que según McKeown no debe comprender solamente la segunda porción del duodeno, sino que se debe extender a la cara posterior de la cabeza del páncreas. Es necesaria una adecuada definición del hiato diafragmático que no sea tan grande que pueda producir una herniación del intestino delgado ni tan estrecho que puede producir una obstrucción. Se requiere una operación de Pamstet que es la incisión del musculo pilórico sin violentar la mucosa, pero si existe un estrechamiento fibroso importante es necesario una piloroplastia completa.
Se procede a la toracotomía derecha en el quinto espacio intercostal, se incide la pleura y se procede a abrir la cavidad torácica mediante un separador de Finochieto para exponer la cavidad torácica. Se comienza con la disección del esófago y los vasos pequeños se coagulan con la diatermia y los más grandes con ligadura, y su disección se lleva lo más arriba posible hasta el espacio retrofaríngeo hasta completar la esofagectomía.
Cuando se completa la disección torácica, se tracciona el estómago a través de la abertura diafragmática hasta la cavidad torácica y posteriormente se inicia la etapa III fase cervical de la intervención, que consiste en una incisión del lado derecho del cuello y definir el borde anterior del esternocleidomastoideo; se identifica el esófago cervical para evitar los nervios laríngeos recurrentes y se tracciona el fondo gástrico y se procede a la anastomosis esofagogástrica. Se sutura la pared posterior del esófago a la túnica seromuscular con puntos continuos y se realiza una apertura semilunar en el fondo del estómago y se realiza la pared posterior con la colocación de puntos verticales de colchonero y posteriormente se procede al cierre de la pared anterior.
Entre las ventajas que señala McKweon acerca de su técnica destacan: 1. La anastomosis en el cuello es más fácil y más inocua que en la profundidad de la cavidad torácica y en caso de infiltración en el cuello rara vez es fatal, 2. Se evita las anastomosis múltiples, 3. La disección del esófago se hace mediante la visión directa.
Otra de las técnicas utilizadas es la esofagectomía transhiatal y consiste en una laparotomía mediana, evaluación del estómago y se procede a la movilización del estómago. Para movilizar el estómago es necesario seccionar los vasos coronarios estomáquicos y gastroepiploicos. El epiplón mayor se secciona entre pinzas de ángulo recto por lo menos a dos centímetros de la arteria gastroepiploica derecha. Una vez separado el epiplón mayor, se procede a la identificación de las ramas gastroepiploicas a lo largo de la parte superior de la curvatura mayor y es importante durante esa fase de la intervención evitar que se lesione el bazo.
Se identifica la vena y la arteria coronaria estomáquica, se pinza y se liga y el epiplón restante se separa de la curvatura mayor del estómago. Se incide el peritoneo que cubre la unión gastroesofágica y se rodea el esófago con un drenaje Penrose. Se tracciona hacia abajo el esófago con un drenaje de Penrose y se introduce la mano derecha a través del hiato diafragmático y se moviliza mediante divulsión los 5 a 10 cm inferiores del esófago. El hiato diafragmático se dilata progresivamente introduciendo un dedo a la vez, hasta que pueda pasar toda la mano y parte del antebrazo por el hiato dentro del mediastino posterior. Orrger recomienda que la cara palmar de los dedos del cirujano deba estar bien aplicada a la cara posterior del esófago para no entrar en la cavidad pleural. La unión gastroesofágica se secciona en un engrapador quirúrgico GIA o en su defecto con bisturí, evitando el derrame de contenido esofágico. Para alargar el estómago se hace una maniobra de Kocher amplia y se realiza una piloromiotomía y no una piloroplastia, debido a que se evita que exista una línea de sutura en la unión piloroduodenal en ángulo recto con el eje del estómago elongado.
El estómago se saca de la cavidad abdominal y se lo lleva a la pared anterior del tórax con la finalidad de medir y que el vértice del fondo gástrico llegue por encima de la horquilla esternal, 2 a 4 cm por encima de las clavículas. Se introduce nuevamente después de haber medido, el estómago dentro de la cavidad abdominal y se continúa con la disección del esófago hasta la carina. Se procede a realizar una cervicotomía izquierda, se incide el musculo cutáneo del cuello, se identifica el musculo esternocleidomastoideo y la vaina carotidea y se tracciona hacia afuera. Se divulsiona el esófago cervical con el dedo y luego de haberlo disecado en su totalidad se secciona con bisturí o con un engrapador GIA y se sutura el esófago seccionado a un dren de Penrose o a una sonda de Nelaton. Se termina de movilizar al esófago y se puede extraer a través de la