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Aspectos actuales de las técnicas de anestesia en cirugía de mama. Revisión narrativa de la literatura

Aspectos actuales de las técnicas de anestesia en cirugía de mama. Revisión narrativa de la literatura

Autor principal: Christian Iván Padilla Rivera

Vol. XIX; nº 7; 202

Current aspects of anesthesia techniques in breast surgery. Narrative literature review

Fecha de recepción: 18/03/2024

Fecha de aceptación: 08/04/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 202

Autores:

*1er Autor:

Nombre: Padilla Rivera Christian Iván.

Adscripción: Adscripción: Anestesia Integral de la Mujer. Centro Médico, ABC

Ochoa Gaitán Guillermo

Adscripción: Anestesia Integral de la Mujer. Centro Médico, ABC

Moyers Sau María Luisa

            Adscripción: Anestesia Integral de la Mujer.

María Gloria Varela Flores

            Adscripción: Anestesia Integral de la Mujer.

RÍos-Ortíz-Rigoberto.

            Departamento de Anestesiología. Hospital General de Tampico, Secretaria de Salud.

**Correspondiente:
Nombre: Juan Alberto Lira Lucio

Adscripción: Anestesia Integral de la Mujer.

Resumen:

La cirugía de mama es una de las principales intervenciones en la mujer, cerca del 80% de las mujeres con cáncer de mama requerirán intervención quirúrgica en algún momento de su diagnóstico y las técnicas regionales se asocian a mejor pronostico y menor dolor posoperatorio. Objetivo: Realizar una revisión sobre las técnicas actuales de anestesia regional empleadas en la cirugía de mama. Materiales y Métodos: Se realizo una búsqueda sistemática en la base de datos de PudMed encontrando 60 artículos con las palabras MeSH: [Cirugía de mama] y {Anestesia Regional} en los últimos 5 años. Se resumieron los principales hallazgos reportados, la aplicación de técnicas de anestesia regional tiene resultados favorables en el pronóstico de las pacientes, sin embargo, hacen falta estudios que comparen su eficacia entre las múltiples técnicas de intervención.

Palabras clave: Anestesia Regional, Cáncer de mama, cirugía de mama.

Summary:

Breast surgery is one of the main interventions in women, about 80% of women with breast cancer will require surgical intervention at some point during their diagnosis and regional techniques are associated with a better prognosis and less postoperative pain. Objective: To carry out a review of the current regional anesthesia techniques used in breast surgery. Materials and Methods: A systematic search was performed in the PudMed database, finding 60 articles with the MeSH words: [Breast Surgery] and {Regional Anesthesia} in the last 5 years. The main findings reported were summarized, the application of regional anesthesia techniques has favorable results in the prognosis of patients, however, studies are needed that compare their effectiveness between multiple intervention techniques.

Keywords: Regional Anesthesia, Breast Cancer, breast surgery.

Introducción

La cirugía en tejido mamario es un procedimiento habitual en la práctica clínica, incluye procedimiento dedicados a la resección de tejidos benignos, drenaje de abscesos, o procedimientos cosméticos, la indicación más común es la resección de tumores malignos de mama (1). Entre 2015-2020 se registraron hasta 7.8 millones de casos de cáncer de mamá en mujeres según la Organización Mundial de la Salud y se estima que el 80% de estas mujeres serán sometidas a alguna intervención quirúrgica (2) (3).

Las técnicas quirúrgicas han cambiado en los últimos años, en frecuencia y extensión del abordaje, el cual tiene repercusión en la elección de técnicas anestésicas, dolor posoperatorio e incluso los antecedentes de radiación, quimioterapia o cirugía profiláctica de mama en grupos de riesgo. Independientemente del avance de las técnicas quirúrgicas, la cirugía de mama se asocia nausea y vómito, estas complicaciones son más frecuentes en la anestesia general y se correlaciona con el uso de opioides posoperatorios (4).  Otra complicación asociada a la cirugía de mama es la presencia de dolor agudo severo en el 30-50% de las pacientes y este persistirá en el posoperatorio en el 8-25% que no solo prolonga la morbilidad sino los costos y tiempo de estancia transoperatorio, el uso de anestesia regional en la cirugía de mama se asocia a disminución del dolor posoperatorio, disminución de consumo de opioide, menor nausea y vómito posoperatorio y complicaciones respiratoria (5).

Las técnicas de anestesia regional han incrementado su popularidad a través del tiempo por sus beneficios en el manejo del paciente y los protocolos encaminados a mejorar la recuperación posoperatorias, entre 2010-2018 la frecuencia de realizar lumbotomía bajo anestesia regional incremento <0.1% hasta 1.9% en estados unidos, siendo mayor el incremento en mastectomía de 0.5 hasta un 13% en este periodo de tiempo, haciendo evidente que las técnicas de anestesia regional para el abordaje de cirugía de mama son cada día una necesidad en la formación y practica de anestesiología con el fin de mejorar la calidad de atención y pronóstico de este grupo de pacientes(6). Entre las múltiples técnicas de anestesia regional se debe de considerar la facilidad de la técnica regional, la reproducibilidad, el confort del paciente, el riesgo y severidad de las complicaciones, la capacidad de disminuir la incidencia de dolor crónico para la elección del bloqueo neuro axial.

Anestesia Regional en la cirugía de mama

Hay múltiples técnicas de anestesia regional enfocadas a proporcionar un control adecuado del dolor agudo posoperatorio y esto consecutivamente se asocia a disminuir la tasa de desarrollo de dolor crónico, pero en muchas ocasiones la adopción de estas técnicas se ve frenada por las preocupaciones que se presentan en lo referente a su compleja técnica, el riesgo de presentar complicaciones durante su procedimiento y el miedo del control inadecuado del dolor (7).

La anestesia regional provee un mejor manejo del dolor transoperatorio y mejora la analgesia postoperatoria, debido a la inducción de dos mecanismos: la disminución de la sensibilización central y la disminución en el desarrollo de hiperalgesia inducida por opioides. La combinación de fármacos y vías de administración consigue un efecto sinérgico, por eso las estrategias analgésicas multimodales incorporan bloqueos periféricos como componente imprescindible para un buen control del dolor (6,8). La asociación de un coadyuvante al anestésico local prolongaría su efecto. El avenimiento del ultrasonido ha extendido el número de técnicas posibles para la cirugía de mama, sin dejar claro que técnica es la de elección (9).

Consideraciones perioperatorias.

Valoración preanestésica

Los pacientes con antecedentes de cirugía de mama tienen múltiples antecedentes según el estadio de la enfermedad entre los que destacan la posibilidad de antecedente de radioterapia loco regional, quimioterapia, terapía hormonal neoadyuvante que pueden conllevar repercusiones cardiovasculares, renales y alteraciones en la vía aérea. Otras consideraciones es el incremento de riesgo de eventos embólicos segundarios al estadio proinflamatorios.

Una de las principales complicaciones de las cirugías de mama es el dolor posoperatorio el cual tiene un origen multifactorial, las intervenciones preoperatorias que han demostrado la disminuir la incidencia e intensidad es la administración de gabapentina en una dosis desde 300-1200 mg/ /día y pregabalina, sin embargo la dosis y tiempo de inicio optimo previo a la cirugía no se ha identificado, aunque un efecto dosis dependiente se ha observado, con menos intensidad de dolor postoperatorio con dosis mayores de 900 mg vía oral de pregabalina (10,11) .

Técnicas anestésicas

Bloqueo paravertebral torácico

Realizado por primera vez por Sellbein en 1905, El BPV-T consiste en la inyección de anestésico local en el espacio paravertebral cerca del punto de la emergencia del nervio espinal torácico del foramen intervertebral. El espacio paravertebral es el espacio formado por la posición anterolateral de la pleura parietal, limitado posteriormente por el ligamento costotransverso superior, medialmente por las vertebral del foramen intervertebral, superior e inferiormente por las cabezas costales (4). Cada espacio intervertebral no está interconectado, pero la inyección en la línea media el AL puede difundir caudal y cranealmente a través del tejido conectivo (12).

En un metaanálisis realizado por Terkawi et al en 2015, se estudiaron 22 ensayos clínicos, donde la aplicación de bloqueo paravertebral con bupivacaina al 0.5% a una dosis de 0.3 ml/kg de peso tiene eficacia en la disminución de dolor en reposo y al movimiento a las 24 horas en comparación de técnicas de anestesia general balanceada o anestesia total intravenosa. Cuando se agregó fentanilo la disminución del dolor fue mayor (13). El consumo de opioides transoperatorios, post operatorios y la estancia intrahospitalaria fue menor en el grupo de BPV en comparación del control. En 2016 Dundar et al confirmaron que en mastectomía guiando la analgesia con remifentanilo transoperatoria con uso de Índice de Nocicepción (ANI) disminuyo el consumo de opioide aproximadamente en un 30%(14). Una técnica descrita es su uso durante cuadrantectomía despierto, en un estudio prospectivo donde se realizó bloqueo torácico en T2-T3 y T4-T5 40 minutos previos al procedimiento con ropivacaína al 0.7% 7 ml en cada nivel, solo el 2% requirió conversión a anestesia general en el transoperatorio por ansiedad (15).  Se ha asociado a disminución de la incidencia de neuralgia intercostobraquial posterior a cirugía mamaria mayor (16).

Una desventaja es el riesgo de neumotórax e inyección intratecal. El metaanálisis realizado por Leong et al. Demostró que tiene mejor eficacia en el manejo del dolor en comparación con el bloque del plano erector de la espina (ESP) considerando la intensidad y tiempo de solicitud de analgesia posoperatoria solicitada por el paciente, no se observó diferencia en cuanto a las repercusiones hemodinámicas o incidencia de nausea y vómito post operatorio (NVPO). Existen dudas de la seguridad de este bloqueo, estudios in vitro han demostrado la posibilidad de migración del AL espacio peridural a través de los forámenes intervertebrales, convirtiendo la técnica el 4.6% de los casos, punción vascular 3.8%, punción pleural 1.1% y neumotórax 0.5% (17). Una revisión de 1000 casos en 2017 mostro una incidencia de hipotensión significativa en el 2.2% de los casos, 0.17% incidencia de toxicidad por anestésicos locales, punción pleural en el 0.6% y neumotórax en el 0.26% de los casos (18). Otra desventaja es que requiere de una mayor curva de aprendizaje con o sin ultrasonido en comparación de otras técnicas (9).

Bloqueo del plano torácico transverso

Publicado por R. Blanco en 2011 en una técnica que va dirigida a la administración de AL en el plano interfacial entre el Músculo pectoral mayor y menor como interfacial (19). Su enfoque analgesia es por la distensión muscular debido a los expansores mamarios y prótesis subpectoral. En 2012 se describió una variante de la técnica, conocida como Bloqueo PEC II agregando una inyección cercana al Nervio costo braquial, intercostal III-VI y el nervio torácico largo (8). Múltiples ramas nerviosas se encargan de la inervación de la mama, por ello es complicado que un solo método de bloqueo pueda proporcionar una analgesia adecuada, la adición del bloqueo PEC II como técnica de anestesia regional ha demostrado ser eficaz en el manejo del dolor en cirugía de mama conservadora con biopsia de ganglio centinela en las primeras 24 horas posoperatorias (17) .

El bloqueo PEC I es un bloqueo superficial analgésico que cubre la región anterolateral del tórax, cuyo blanco son los nervios pectorales lateral y medial; el nervio pectoral lateral nace del fascículo lateral del plexo braquial (C5-C6), domina la inervación pectoral inervando el tercio superior del pectoral mayor acompañado de dos estructuras vasculares: la rama pectoral de la arteria acromio torácica y la vena cefálica. El nervio pectoral medial proviene del fascículo medial del plexo braquial (C8-T1) inerva al músculo pectoral menor y el tercio inferior del pectoral mayor junto con el cuarto nervio intercostal; el nervio pectoral medial atraviesa la fascia clavipectoral. Está indicado para analgesia en cirugía de expansores y prótesis sub pectorales, traumatismos torácicos, disecciones pectorales iatrogénicas, Port-A-Caths y drenajes torácicos (17).

Durante cirugías más amplias, tumorectomías, excéresis de nódulos centinela o mastectomías se abarca la axila sobre el área del músculo serrato, lo cual no es cubierto por el bloqueo PEC I; el bloqueo PEC II entonces tendrá como objetivo abarcar este territorio alcanzando el nervio torácico largo y al menos las ramas laterales de dos nervios intercostales que salen a nivel de la línea axilar media e inervan la glándula mamaria y piel desde T2 a T6. El bloqueo PEC II proporciona excelente analgesia por lo que puede ser usado bajo anestesia balanceada o bien como rescate en bloqueo paravertebral o epidural torácico (17).

Algunos estudios muestran una mejor analgesia en comparación del BPV-T con la administración de bupivacaina al 0.25% en un volumen total de 20 ml, los autores mencionan que este tipo de bloqueo tiene mayor eficacia en el manejo de dolor en cirugías que requieren de disección axilar (17). La infiltración óptima del nervio intercostobraquial es un desafío con 10 ml debido a las propiedades lipófilas de los anestésicos locales y al considerable volumen de tejido graso que rodea este nervio en la axila, en un ensayo en cadáveres se observó que puede lograrse el recubrimiento optimo del nervio mediante el uso de un bloqueo lateral de PEC I con 20 ml de anestésico local y podrían potenciar el efecto y la duración de la analgesia del nervio intercostobraquial (20).

Una de las ventajas es una mayor seguridad y simplicidad del procedimiento, que no hay bloqueo simpático (como en el BPV o BPD), evita la necesidad de uso de opioides y disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares y la náusea postoperatoria, así como el tiempo de estancia de la unidad de cuidados postoperatorio (8,17) Su desventaja radica en que la distribución del AL puede interferir en el campo quirúrgico. Sin embargo, Leong et al.  Observó que la analgesia era mayor cuando se compara con el bloqueo erector de la espina, con un menor consumo de opioide, no se observaron diferencias en los cambios hemodinámicos entre ambos grupos, una desventaja de este metaanálisis es que no se evaluó la incidencia y severidad de complicaciones post operatorias (5).

Bloqueo del plano erector de la espina (ESP)

Es una técnica de anestesia regional guiada por ultrasonido reportada por primera vez en 2016, consiste en la administración de anestésico local debajo de los músculos erectores espinales que producen un bloqueo sensitivo extenso ipsilateral por su distribución por los forámenes costotransversos, sitio de acción al ser el origen de las ramas ventrales y dorsales. Se ha descrito su efectividad como analgesia posoperatoria en mastectomía radical, biopsia de ganglio centinela, disección de ganglio axilar (21). El mecanismo analgésico se sospecha es similar al BPV, que consiguen un bloqueo de la sensación de múltiples dermatomas de la caja torácica tórax posterior, lateral y anterior (21).

Se suele realizar previo a la inducción anestésica, guiado por ultrasonido, los principales anestésicos locales descritos en la literatura son bupivacaina 0.25% 20 ml divididos en cada nivel o ropivacaína al 0.375-0.5% 20 ml, los espacios más abordados son T3-T5(21). En un estudio realizado en 2021 para cirugía de mama se realizó el bloqueo ESP en T4, se describe la técnica en decúbito lateral, sedestación e incluso prono, obteniendo como resultado, la disminución de dolor del consumo de morfina las primeras 24 horas posoperatorias, menor intensidad de dolor, menor incidencia de NVPO, y menores cambios hemodinámicos. En este metaanálisis solo se presentó comezón y mareo como complicaciones, sin descartar la posible intoxicación por AL, punción vascular neumotórax reportados en otros estudios de evaluación del ESP.

con mayores índices de satisfacción del paciente en comparación de no realizar alguna técnica de anestesia regional (5,22) .

Bloqueo del Nervio Intercostal

Los nervios intercostales (NIC) son ramas de 11 nervios espinales superiores que entran a través de los espacios y músculos intercostales más interno, discurriendo junto a un paquete vascular. La técnica de anestesia regional guiada por ultrasonido es mediante la aplicación de anestésico local la membrana intercostal interna, la pleura parietal, cerca de la punta del proceso transverso se considera un bloqueo de alta complejidad. Los componentes sensoriales de los NIC constan de dos sistemas cutáneos: las ramas cutáneas laterales y las ramas cutáneas anteriores, estos dos sistemas inervan la mama (23).  Estudios anatómicos han postulado este bloqueo como una opción para el manejo de dolor en cirugía reconstructiva de mama.

Bloqueo de las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales (BRILMA)

Es un bloqueo facetario guiado por ultrasonido que consiste en la aplicación de anestésico local en el plano entre el musculo intercostal externo (espacio serrato intercostal) y el músculo serrato intercostal, para interrumpir la inervación de la piel en la caja torácica anterolateral, es un bloqueo analgésico útil en las cirugías mamarias no reconstructivas como tumorectomía, cuadrantectomía, biopsia aumento de mama subglandular, mamografía y colocación de arpón, dolor crónico, analgesia para drenaje de tubos de tórax e incluso fracturas costales. González-García et al evaluaron su eficacia al colocarlo en el posoperatorio inmediato, con la infiltración de ropivacaína al 0.475% en un volumen de 15 ml (5 en cada espacio) guiada por ultrasonido en la línea media axilar en el 2-6to espacio intercostal. Sus ventajas consisten en ser una técnica de moderada complejidad, con pocas punciones dérmicas. Su aplicación ha demostrado disminuir los requerimientos de opioide en el posoperatorio agudo(24).

Discusión y conclusiones

Un manejo del dolor posoperatorio satisfactorio aporta grandes ventajas cuando se realiza dentro las normas de seguridad oportunas; entre esas ventajas podemos citar: disminución de costos, mayor colaboración del paciente e incluso mejor respuesta al estrés quirúrgico.

El control efectivo del dolor posoperatorio es un componente importante para promover una cicatrización rápida, movilización temprana y evitar el dolor crónico. Por lo tanto, se debe adoptar un enfoque multimodal para mejorar la analgesia posoperatoria y las técnicas de anestesia regional que pueden dar como resultado un mejor control del dolor posoperatorio y una menor incidencia de dolor crónico. En virtud de ello, los bloqueos epidural torácico y paravertebral torácico han sido los más utilizados para cirugía de mama, pero como en todo procedimiento, no está libre de complicaciones como el riesgo de neumotórax, infiltración accidental del canal raquídeo, bloqueo simpático, lesión medular, hematoma epidural e hipotensión, además su efecto analgésico puede resultar incompleto sobre todo en la región anterior del tórax.

El uso de técnicas regionales bajo visión ecográfica no sólo ha permitido masificar y realizar en forma más segura los bloqueos regionales; sino que, además, ha incrementado la búsqueda de nuevos accesos y técnicas que amplían nuestros horizontes y mejoran la calidad de la atención a nuestros pacientes.

Una de las razones de la efectividad de los bloqueos interfaciales es que son bloqueos sencillos, seguros y factibles de realizar que ofrecen un buen alivio del dolor y no tienen complicaciones mayores, además la ecografía como herramienta fundamental ha permitido mejoras importantes en anestesia regional, facilitando su integración en la práctica clínica, a diferencia del bloqueo a nivel de la columna torácica, que muchas personas encuentran difícil de realizar. Aun no existen suficientes revisiones donde se incluyan diferencias de volumen y de concentración del anestésico local inyectado.

Concluimos que la elección de la técnica anestésica debe basarse en la destreza del anestesiólogo, la situación clínica de cada paciente y la extensión de la cirugía Los bloqueos fasciales guiados por ultrasonido, para cirugía de mama proporcionan una analgesia eficaz, menor consumo de fármacos de rescate, mínimas complicaciones y satisfacción general del paciente en el período perioperatorio. Es importante incluirlo como parte de la analgesia multimodal, ya que ha demostrado excelentes beneficios en comparación con el uso solo de anestesia general y se compara la analgesia posoperatoria con los bloqueos para vertebrales cuando se utilizan en combinación con coadyuvantes.

Conclusiones

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