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Aspectos actualizados en el abordaje de la enterocolitis necrotizante

Aspectos actualizados en el abordaje de la enterocolitis necrotizante

Autor principal: Josué Marín Zúñiga

Vol. XVIII; nº 13; 653

Updated aspects in the approach to necrotizing enterocolitis

Fecha de recepción: 06/06/2023

Fecha de aceptación: 04/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 653

Autores:

Josué Marín Zúñiga (1), Fiorella Carvajal Barboza (2), Mónica Jiménez Gonzalo (3)

  1. Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-6890-5859
  2. Médico General, Universidad de Costa Rica, Investigadora independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0278-5345
  3. Médico General, Universidad de Costa Rica, Investigadora independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-3207-1749

Resumen

La enterocolitis necrotizante (EN) es una patología aguda intestinal que ocurre principalmente en los neonatos pretérmino y con muy bajo peso al nacer, que les genera gran morbimortalidad. La clínica hace que sea difícil de distinguir de múltiples patologías y condiciones del bebé prematuro. Debido a la falta de consenso global para establecer un caso, hay datos limitados sobre su verdadera incidencia. Existe además gran división para el diagnóstico y tratamiento, consistiendo este último en cuidados médicos y quirúrgicos. Aunque se han hecho avances en los cuidados neonatales, la supervivencia de la misma sigue siendo un verdadero reto. Los principales desafíos actuales de la misma incluyen el diagnóstico precoz para lograr un manejo que disminuya la morbilidad y mortalidad, sumado a las medidas de prevención de la misma. Esta revisión proporciona los más recientes aspectos clínicos y diagnósticos con énfasis en ciertos puntos del cuidado médico.

Palabras clave

enterocolitis necrotizante, pretérmino, terapia empírica

Abstract

Necrotizing enterocolitis (NE) is an acute intestinal pathology that occurs mainly in preterm and very low birth weight neonates, which generates high morbidity and mortality. The clinic makes it difficult to distinguish from multiple pathologies and conditions of the premature baby. Due to the lack of global consensus to establish a case, there is limited data on its true incidence. There is also a large division for diagnosis and treatment, the latter consisting of medical and surgical care. Although advances have been made in neonatal care, its survival remains a real challenge. The main current challenges of it include early diagnosis to achieve a management that reduces morbidity and mortality, added to its prevention measures. This review provides the most recent clinical and diagnostic aspects with emphasis on certain points of medical care.

Keywords

enterocolitis necrotizante, pretérmino, terapia empírica

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Lista de abreviaturas

Enterocolitis necrotizante (EN), factor de necrosis tumoral (TNF), interleuquina (IL), proteína C reactiva (PCR), nutrición parenteral (NPT), lactancia materna (LM)

Introducción:

La enterocolitis necrotizante (EN) es de las enfermedades adquiridas más frecuentes y graves del tracto gastrointestinal en los recién nacidos con muy bajo peso al nacer. Luego de la displasia broncopulmonar, es una de las enfermedades con mayores costos en morbilidad. Los factores de riesgo más frecuentemente identificados son la prematuridad y el bajo peso al nacer, que pueden conducir a una mortalidad de la misma hasta del 30%. (1)

En las unidades de cuidados intensivos, es una de las enfermedades más graves que afecta la vida de los bebés. La gran morbimortalidad que conlleva su manejo eleva en gran medida los costos de tratamiento, sumado al manejo posterior de las complicaciones tardías, tales como estenosis o adherencias intestinales, retraso en el crecimiento, retraso del neurodesarrollo o síndrome de intestino corto. Cada vez más se describe cómo está patología se compone de múltiples endotipos. (2) El presente documento describe la fisiopatología de algunas de dichas entidades, que sumadas al diagnóstico oportuno y tratamiento pueden generar cambios importantes en los resultados y pronóstico del paciente.

Epidemiología

La verdadera incidencia de la EN es desconocida. En Estados Unidos, una aproximación de la misma es de alrededor de 1 a 3 por cada 1000 nacimientos vivos. La mayoría de los casos, más del 90%, ocurren en los neonatos con muy bajo peso al nacer y con menos de 32 semanas de edad gestacional. Las variaciones en los distintos centros de cuidados neonatales puede deberse a cuidados brindados al recién nacido y a la falta de consenso en la definición de la enfermedad. Sin embargo, los datos sí evidencian que la prevalencia de la misma sí aumenta al disminuir el peso al nacer y la edad de gestación. Los pretérminos menores a 28 semanas con peso extremadamente bajo al nacer tienen una incidencia de hasta 5 veces más, en comparación al resto de bebés prematuros. (3)

Alrededor de 7 de cada 100 neonatos con muy bajo peso al nacer admitidos en unidades de cuidados intensivos neonatales desarrollan EN, aunque hay muchas inconsistencias en los datos recolectados. (3, 4) Los análisis de la incidencia en distintas regiones no han demostrado diferencias geográficas con respecto a la incidencia. Sin embargo, una incidencia mayor en los países de mayores ingresos, en comparación a aquellos con ingresos medios a bajos se ha demostrado. Tal caso puede deberse a que los países no altamente desarrollados presentan un punto de corte en la edad gestacional mayor durante la reanimación en la prematuridad extrema y menores estudios publicados, por lo que aún se requieren más estudios para brindar información con mejor calidad sobre la incidencia de dicha enfermedad.

Por otra parte, la alta prevalencia en los centros de primer mundo se debe a varias razones. Las mejoras en la atención neonatal, la mayor tasa de supervivencia en la prematuridad y los avances en el diagnóstico son posibles causas, además de la carencia de esquemas de prevención a gran escala. (4) El 10% restante de los casos ocurren en los neonatos nacidos a término. En aquellos que desarrollan la EN se identificaron la presencia de alimentación con leche no humana y enfermedades o trastornos preexistentes como cardiopatías congénitas, hipoxia prenatal, sepsis o infecciones gastrointestinales primarias. (3)

Debido a la amplia gama de términos utilizados para diagnosticar un caso de EN, los estudios son limitados para agrupar de forma confiable los datos a nivel internacional. Según distintas publicaciones con propósitos educativos, comparativos o mejoras en la calidad y según los distintos centros médicos, los criterios de Bell se utilizan para definir el caso, en vez de recopilarse para guiar el manejo posterior al diagnóstico. Aún existen desafíos para establecer una certera incidencia poblacional, sumado al reto de la falta de consenso universal para lograr establecer la definición de caso de una EN. (5)

Fisiopatología

La fisiopatología de la EN tiene puede tener múltiples causas y procesos que conducen a esta patología. La teoría fisiopatológica clásica explica la afectación de las vellosidades intestinales por bacterias intraluminales que invaden el epitelio. Las endotoxinas liberadas se fijan a los receptores tipo toll 4 y activa los receptores de patrones moleculares asociados a patógenos. Ultimadamente esto conduce a la ruptura de la barrera intestinal permitiendo la translocación de bacterias y una respuesta inflamatoria aumentada mediada por citoquinas,TNF-alfa, IL-1, entre otras.

Ocurre además una reducción del flujo microvascular debido a la activación del complemento y de la coagulación que provoca la adhesión endotelial de plaquetas y leucocitos. Esta reducción del volumen de circulación provoca necrosis por coagulación y predispone a la sepsis. Se han propuesto varios mecanismos y otros aún en estudios, cumpliendo un posible papel en la patogenia el óxido nítrico, la disminución en la actividad de las células madre intestinales, la isquemia intestinal y la disbiosis. (6)

Los recién nacidos pretérmino presentan inmadurez en la función barrera intestinal, en la respuesta inmunológica, en la regulación circulatoria, la motilidad y en la digestión. Al evolucionar el cuadro se genera una respuesta inflamatoria exacerbada en la cual se puede cuantificar algunos biomarcadores como la calprotectina fecal, la proteína de unión a ácidos grasos intestinales y la claudina 3. La reacción inflamatoria aumentada puede ser una de las causantes de la disbiosis, el desequilibrio del ecosistema en la microbiota intestinal. Se requieren aún más estudios para comprobar los mecanismos responsables de la EN. (2)

Presentación clínica

La mayoría de los nacidos prematuros que desarrollan EN no presentan patologías, presentan una adecuada alimentación antes del inicio de la misma, Uno de los signos más frecuentes para sospechar la EN es el cambio súbito en la tolerancia de la alimentación. (3) Entre los hallazgos inespecíficos de inestabilidad fisiológica se incluyen bradicardia, inestabilidad térmica o letargo; el cuadro puede progresar hacia signos o síntomas más específicos con dolor abdominal y sensibilidad, heces con sangre, vómitos o coagulación intravascular diseminada, signos de mayor gravedad. (7) Pueden haber signos abdominales inespecíficos como pared abdominal eritematosa con crépitos o induraciones. Hasta un 30% puede desarrollar una bacteriemia concomitante. (3)

El momento de aparición de la EN es inverso a la edad gestacional. Aquellos con una edad gestacional menor a 26 semanas pueden tener una mediana de aparición de la EN a los 23 días, mientras que una EG mayor a 31 semanas, la mediana disminuye a los 11 días. Es incierto por qué ocurre este fenómeno, pero puede deberse al retraso al iniciar la alimentación enteral en prematuros extremos o por disregulación inmunológica. Los bebés con más de 37 semanas de gestación que desarrollan una EN ya se encuentran, en su gran mayoría, en centros de cuidados intensivos neonatales debido a otras afecciones graves. Aún así pueden presentar una clínica similar a una edad más precoz que los recién nacidos pretérmino. (3)

Los hallazgos pueden superponerse ante otras patologías, también frecuentes en el recién nacido prematuro, como sepsis, intolerancia alimentaria o gastropatía alérgica. (8) La distensión abdominal, celulitis de la pared abdominal, intolerancia alimentaria, emesis, heces con sangre, inestabilidad de la temperatura, letargo, bradicardia, apnea e hipotensión pueden presentarse en múltiples patologías. La EC puede presentarse como un amplio espectro de enfermedades, desde un inicio insidioso hasta llegar a ser una urgencia quirúrgica.  (9) Los síntomas por coronavirus pueden manifestarse más allá del sistema respiratorio. Se han informado de trastornos gastrointestinales asociados al COVID-19, entre ellos EN, y síntomas inespecíficos como vómitos, diarrea y dolor abdominal. Este desarrollo puede estar provocado por disbiosis en la microbiota intestinal, sin embargo aún no está clara la relación causal, posiblemente atribuida a una inflamación intestinal mediada por el SARS-CoV-2 que resulta en trastornos gastrointestinales graves como la EN. (10)

Diagnóstico

Establecer el diagnóstico de EN no es sencillo, y es aún más difícil al inicio de la enfermedad debido a la ausencia de una definición inequívoca de presentación. La incertidumbre clínica puede llevar a largos periodos con nutrición parenteral y antibioterapia. Según las últimas pautas, el diagnóstico se basa en los criterios modificadores de Bell, que comprende hallazgos clínicos, radiológicos y bioquímicos. (8) Los estudios recientes ofrecen criterios más refinados para poder mejorar la supervivencia de los prematuros. Estos criterios de Bell permiten evaluar la gravedad de la presentación y han evolucionado desde su creación en 1978, con tres etapas para el diagnóstico actualmente. Un abordaje alternativo permite detectar una EC ante la presencia de un hallazgo clínico y otro por radiología. (9)

Para determinar la gravedad según los criterios de Bell modificados se toma en cuenta la interpretación de las imágenes diagnósticas junto a la presentación clínica. El estadio I es sugerente de una EN, con hallazgos no específicos, un íleo leve con patrón intestinal aéreo normal. En estadio II (EN definitiva) presenta neumatosis intestinal y gas en la vena porta; en presencia de ascitis sería uno IIB. En el estadio III (EN avanzada) se denotan hallazgos como necrosis o perforación intestinal. (7)

La falta de pruebas sensibles para predecir quiénes desarrollarán la enfermedad o para poder realizar un diagnóstico temprano son una gran limitante. Algunas alteraciones inespecíficas de laboratorio abarcan: leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia, acidosis metabólica, PCR aumentada e inestabilidad en las glucemias. Otros componentes de la cascada inflamatoria como el amiloide A sérico, quimiocinas e interleucinas pueden utilizarse para predecir la gravedad y evolución de la EN. La prealbúmina puede ser un marcador importante de gravedad. (11)

Un enfoque metabólico integral puede ser más útil para mejorar la precisión diagnóstica en comparación a un solo biomarcador. Entre los más prometedores se encuentran la calprotectina fecal, una proteína citoplasmática liberada por los neutrófilos activados y la proteína de unión a los ácidos grasos intestinales. Esta última se encuentra en las vellosidades del intestino delgado. La injuria hacia los enterocitos provoca su liberación hacia la circulación, aumentando en sangre y orina en la EN. (8) Se puede utilizar para identificar a los pacientes con enfermedad avanzada  ya que se correlaciona con la extensión de la necrosis, indicando que los lactantes podrían requerir una resección extensa. (11)

La radiografía simple de abdomen toma un rol importante en el diagnóstico ya que es la modalidad de imágen estándar. Esta juega además un papel determinante para la intervención quirúrgica. (9) Los proyecciones anteroposteriores en el decúbito supino y lateral permiten identificar la mayoría de los hallazgos. Los hallazgos patognomónicos son la neumatosis intestinal y el gas en la vena porta. (7) Otros cambios que pueden estar presentes son: asas intestinales fijas, engrosamiento de las paredes intestinales o neumoperitoneo, que es indicativo de una reparación urgente. Durante las fases iniciales de la enfermedad pueden solo observarse específicamente las asas intestinales dilatadas. (9) La EN definitiva es aquella que presenta hallazgos en la radiografía compatibles con neumatosis intestinal. Los estudios por imágenes radiográficas solo se realizan posterior a la aparición de clínica o deterioro del paciente, por lo que se dificulta en varios cosas una intervención temprana o prevención. (8)

Recientemente, otras modalidades diagnósticas involucran la utilización de la ecografía y la espectroscopía de infrarrojo. (8) La ecografía ha tomado un papel importante cada vez mayor. Esta permite identificar el engrosamiento de las paredes, la disminución en la perfusión intestinal, gas en vena porta y la neumatosis intestinal, descrita como manchas hiperecogénicas, no apreciadas en una radiografía. Puede ser más útil para identificar a los neonatos en mayor riesgo ya que la presencia de acúmulos focales de líquido, ascitis compleja, reducción en la perfusión y el neumoperitoneo asocian mayor mortalidad. (9)

La evidencia sobre los beneficios del ultrasonido intestinal en la EC ha ganado importancia en los últimos años, por lo que los radiólogos deben mantenerse a la vanguardia por su mayor implementación en las unidades neonatales, sumado al desarrollo de procedimientos estándar que contribuyen a la toma de decisiones clínicas junto a un equipo multidisciplinario involucrando a neonatólogos y cirujanos. (12)

Tratamiento

En todos los pacientes debe realizar manejo médico y solo algunos casos ameritan intervención quirúrgica. Exceptuando aquellos con perforación intestinal, actualmente no existe consenso actualmente sobre cuáles pacientes requieren manejo quirúrgico y muchos especialistas se basan en la según la gravedad con los criterios de Bell, aunque este no esté validado para guiar el manejo clínico o con resolución por cirugía. Los pacientes con enfermedad aún no comprobada o diagnosticada pero que no avanza pueden recibir manejo médico; aquellos con un cuadro avanzado, falta de respuesta al manejo conservador o con perforación intestinal ameritan intervención operatoria. (13)

Para un estadio de Bell I se suele brindar manejo médico de soporte. Una EN comprobada (Bell II) se basa primeramente en terapia médica, con la cobertura antibiótica, nutrición parenteral (NPT) y descompresión gástrica. Si no hay una adecuada evolución o no hay respuesta se considera tratamiento quirúrgico. Una EN avanzada (Bell III) requiere manejo médico, puede requerir soporte inotrópico, y ante una perforación de las asas intestinales, necrosis o ausencia de respuesta amerita manejo quirúrgico.  (14)

Manejo médico

Las medida durante el tratamiento inicial incluyen dar reposo intestinal, descompresión gástrica, antibióticos empíricos, administrar líquidos y nutrición parenteral. (15) Este debe de iniciarse de inmediato cuando se empiece a sospechar de la misma, además de un monitoreo seriado de laboratorio, radiológico, soporte cardiovascular y respiratorio sumado a la corrección de otras alteraciones médicas o metabólicas que puedan presentarse. (13)

La alimentación enteral interrumpida disminuye el estrés intestinal debido a la inflamación de las paredes que favorece el íleo. Es recomendable reiniciar la alimentación enteral gradualmente según hay mejoría clínica. (13, 15) El inicio temprano de la alimentación enteral resulta en una menor evolución a EN recurrente o a estenosis post EN. Se describe que es preferible iniciar la misma durante la primera semana posterior al diagnóstico, sin embargo aún son necesarios más estudios aleatorios multicéntricos para poder minimizar los sesgos de dichas recomendaciones en base a los estudios disponibles actualmente. (16)

La descompresión de la cámara gástrica por medio de una sonda favorece además el reposo intestinal y permite succión gástrica hasta que se resuelve el trastorno de la motilidad en las asas. La nutrición parenteral total sustituye la alimentación hasta que se reanude una alimentación enteral eficaz. La fuga capilar y la pérdida de líquido  intravascular debida a la inflamación transmural intestinal puede requerir el reemplazo con líquidos parenterales. Pueden ser necesarios el soporte inotrópico, la resucitación cardiovascular y el soporte ventilatorio, invasivo o no. La corrección de otras anomalías incluye trastornos hematológicos, ácido base y metabólicos. (13, 15)

Hasta no obtener muestras apropiadas para el cultivo, se recomienda el inicio de terapia de amplia cobertura para todos los recién nacidos con sospecha o con EN establecida. El régimen inicial debe cubrir los principales causantes de sepsis tardía en el periodo neonatal, además de guiarse por los patrones de susceptibilidad locales. (13) Aunque el régimen de cobertura varía según el centro, algunos centros inician con dos antibióticos, cubriendo contra gram negativos y positivos, y se suele cubrir contra anaerobios en un tercer estadio o perforación intestinal . (17)

Se describe como un régimen aceptable de inicio la combinación de tres antibióticos: ampicilina más gentamicina (o amikacina) más metronidazol (o clindamicina). Se puede considerar la ampicilina con una cefalosporina de amplio espectro más metronidazol. En caso de utilizar monoterapia se recomienda el uso de meropenem o piperacilina-tazobactam. Se debe incluir vancomicina (como reemplazo a la ampicilina o añadida a la monoterapia inicial) en los centros con alta prevalencia de S. aureus resistente a meticilina.

Ante la sospecha de infección fúngica se debe cubrir con fluconazol o anfotericina B. Posteriormente, los regímenes de antibióticos se modifican según los resultados de los hemocultivos, líquido peritoneal o de muestras quirúrgicas.(13) La duración del tratamiento en los paciente con estadios de Bell II o III que no ameritan cirugía y presenten una adecuada evolución, la terapia se suele mantener entre 7 a 10 días, teniendo una similar duración en aquellos sometidos a un procedimiento operatorio sin complicaciones posteriores, pudiendo variar prolongarse el tratamiento según el centro o mala evolución. (17)

Aún en día no hay consenso sobre la necesidad de cobertura contra anaerobios debido a la falta de estudios que dicten los beneficios o riesgos de sumarle metronidazol a la terapia inicial. A pesar de ello es una práctica frecuente, dependiente del centro, como parte del tratamiento empírico. (18) Debido a la amplia gama en las presentaciones también se puede considerar una suspensión temprana de los antibióticos ante una EC sospechada sin confirmación o prolongar un curso de antibióticos por 10 a 14 días en estadíos confirmados leves en adelante.

Realizar evaluaciones físicas seriadas es fundamental en el manejo de la  EC sospechada ya que los signos clínicos pueden variar rápidamente. Los cambios en los signos vitales y la exploración abdominal pueden ser indicativos de progresión de la enfermedad y llevar a realizar imágenes y laboratorios adicionales. El eritema abdominal, sensibilidad o distensión abdominal pueden indicar una posible perforación intestinal. (13)

Manejo quirúrgico

El abordaje quirúrgico incluye el drenaje peritoneal primario y la laparotomía. Debido al riesgo de isquemia en el sitio de anastomosis, no se suele hacer una anastomosis primaria. Los recién nacidos prematuros extremos o inestables pueden ser sometidos a un drenaje peritoneal, ya que podrían no tolerar una laparotomía tradicional. Este se puede realizar en la UCI neonatal y seguirse después o no de una laparotomía. Aunque se describe que hay preferencia de este procedimiento ante la laparotomía definitiva, aún hay controversia sobre sus verdaderos beneficios significativos. El mejor procedimiento operatorio se decide en última instancia en base a la condición clínica del paciente. Los neonatos pueden sufrir diversas secuelas posteriormente al sobrevivir la EN, entre ellas se encuentran: EN recurrente, estenosis intestinal, síndrome de intestino corto o alteración del neurodesarrollo. (15)

Prevención de la EN

Aunque la supervivencia ha mejorado durante los últimos 40 años, se describe que el tratamiento a menudo no tiene gran eficacia para mejorar los resultados y este se centra en la atención temprana y estrategias de prevención. La administración de la leche materna, evitar el uso de antibioticoterapia, el uso limitado de antiácidos, indometacina y las medidas preventivas de la anemia neonatal han mostrado evidencia con reducción de la EN. (19)

Los bebés alimentados con lactancia materna (LM) han demostrado una menor incidencia de EN en relación a aquellos alimentados con fórmula. Los exosomas y oligosacáridos contenidos de la LM favorecen la viabilidad del epitelio intestinal, la actividad de células madre intestinales, estabilizan la barrera intestinal, aumentan la proporción de células caliciformes y mucina. Los neonatos con un peso al nacer <1500 gramos presentan una menor incidencia y mortalidad de EN con el uso de probióticos profilácticos, sin embargo no se han visto los mismos resultados en aquellos con <1000 gramos al nacer. Aún con la falta de datos, se recomienda su administración profiláctica en aquellos pretérminos con menos de 2500 gramos, sumado a la LM en lugar de la fórmula cuando sea posible. (14)

Otros aspectos favorables en la prevención incluyen la disponibilidad de la leche donada de banco y la implementación de programas de lactancia materna. Se describe también que es favorecedor establecer una limitada duración de los antibióticos empíricos cuando hay resultados de hemocultivos negativos. Se puede incluir además la ligadura tardía del cordón umbilical; el ordeñamiento del mismo aún presenta evidencia limitada. El uso de probióticos suele ser poco frecuente según cada centro y aún se encuentran estudios en investigación para determinar las cepas más beneficiosas. (17)

Seguimiento

Las deficiencias nutricionales pueden ocurrir luego del manejo por EN. Intervienen varios factores como prematuridad, nutrición parenteral prolongada o síndrome de intestino corto. Se puede presentar una desnutrición proteica energética debido al déficit de macronutrientes. Es recomendable una suplementación exógena adicional con micronutrientes para prevenir alteraciones en el crecimiento y desarrollo. Para disminuir estas secuelas es imprescindible el seguimiento interdisciplinario de estos pacientes con el neonatólogo, nutricionista y cirujano. (20)

Bibliografîa

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