La literatura de forma general plantea que el tratamiento intervencionista del varicocele parece tener un efecto beneficioso fundamentalmente sobre el recuento de espermatozoides. (23,31,49,61,76,77) Schlesinger y cols. (90) en 1994 cuando comentaba que 12 de los 16 estudios analizados, sobre más de 1000 casos, obtuvieron una mejoría significativa en la calidad seminal. Los aumentos observados supusieron generalmente doblar el recuento de espermatozoides. Otros estudios que contaron con randomización y control las mejorías fueron claramente menores o incluso insignificantes. Entre el 66 y 67% respectivamente de los pacientes tratados mejoraron los valores del recuento de espermatozoides por mililitro y del recuento total, sólo alcanzaron valores de normalidad el 48 y el 50%. (30, 67, 77,78)
Como se había planteado con anterioridad, antes de la intervención quirúrgica la totalidad de los pacientes (con ó sin factores de riesgo) presentaba dificultades con este parámetro, pues ninguno se clasificó como bien. Estaban más afectados los pacientes con consumo excesivo de alcohol (100%), los que habían presentado infecciones genitourinarias (92.59%) y los fumadores (81.82%). A los seis meses post quirúrgicos se logró una mejoría significativa de la movilidad en los pacientes sin factores asociados en los cuales el 92.86% pasó a bien y un 7.14% regular no encontrándose ninguno considerado de mal. En los que tenían antecedentes de consumo excesivo de alcohol la mayoría (76.19% evolucionaron a regular manteniéndose el resto con mala movilidad (23.81%). Los fumadores en su mayoría (75.76%) a los seis meses se encontraban en regular y solamente un 9.09% mejoraron totalmente la movilidad. Aquellos con antecedentes de infecciones genitourinarias el 55.56% quedaron a los seis meses con movilidad regular y 25.93% bien. En el consumo de medicamentos y exposición a sustancias tóxicas la mayor parte obtuvo una movilidad bien a los seis meses, 64.29 y 76.92% respectivamente.
En cuanto a los resultados del logro del embarazo después de la varicocelectomía, durante el período que abarcó el seguimiento de los pacientes en estudio, lo cual se hizo efectivo en 11 pacientes que representaron el 22.92%.
Aumentar las probabilidades de concepción y, consecuentemente, lograr el desarrollo de gestaciones a término es el objetivo de cualquier tratamiento de infertilidad.
Los trabajos de revisión llevados a cabo tanto por Mordel y cols (64) en 1990 (50 publicaciones y 5471 pacientes) como el de Schlesinger y cols (90) en 1994 (65 estudios y 6983 pacientes) encontraron tasas de embarazo que oscilaron entre el 0 y el 50% para la primera revisión y el 0 y el 70% para la segunda. Esta gran variabilidad es probablemente debida al tamaño, composición y periodo de observación de poblaciones muy heterogéneas. En la revisión de 1994, de los 6828 pacientes incluidos finalmente en el análisis, 2523 lograron un embarazo, lo que representa una media ajustada (parejas que lograron embarazo/parejas incluidas en el análisis) de 36,95%. La conclusión de este estudio fue que no podía establecerse con total seguridad una relación entre aumento en las tasas de embarazo y corrección del varicocele, y que era necesaria la existencia de un grupo control y otros procedimientos metodológicos para poder determinar esa conexión de forma rigurosa.
Con estos antecedentes, se han llevado a cabo posteriormente estudios prospectivos, randomizados y controlados para investigar el impacto de la terapia del varicocele sobre el embarazo. En 1995 se publicaron dos de ellos con resultados bien diferentes. El primero fue el de Madgar, (91) que concluyó que el tratamiento quirúrgico del varicocele incrementaba las posibilidades de embarazo en el año siguiente al acto quirúrgico. Este estudio, que comparaba ligadura inmediata de las venas espermáticas frente a observación y ligadura diferida caso de no producirse embarazo en un año, es parte de otro multicéntrico auspiciado por la OMS (92) que obtuvo similares conclusiones. El segundo, realizado en el Instituto de Medicina Reproductiva de la Universidad de Munich, (93) comparaba pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de las venas espermáticas frente a pacientes que no recibieron tratamiento intervencionista. Su conclusión fue que el “counselling” (consejo y asesoramiento a la pareja) era tan efectivo de cara a la consecución de embarazos como la cirugía en los pacientes portadores de varicocele.
En 1998 se publica un meta-análisis (94) que recopiló estudios que tenían como objetivo principal analizar las tasas de embarazo. La conclusión final fue que, al menos en principio, los resultados apoyaban claramente la práctica de la varicocelectomía: 92 embarazos tras 335 intervenciones (27,5%) frente a 56 en 303 pacientes no tratados pertenecientes a grupos de control (18.5%).
Pamplona Casamayor M. (78) obtuvo un total de 41 embarazos (22,4% de las 183 parejas) a lo largo del primer año de seguimiento, sin encontrar diferencias significativas en la tasa de embarazo entre los pacientes sometidos a tratamiento (22%) y los que no fueron tratados (23).
Conclusiones:
1- Los pacientes con infertilidad y varicocele se encontraban en una edad alrededor de los 33 años, predominando el color de piel blanco, un tiempo medio de cinco años de relaciones sexuales desprotegidas sin lograr el embarazo y factores asociados como ser fumadores, consumir bebidas alcohólicas en exceso y haber presentado con anterioridad epididimitis aguda ó crónica.
2- Las molestias y el dolor testicular fueron los síntomas comunes y se logró la palpación del paquete venoso sin necesidad de la maniobra de Valsalva y a simple vista en la mayoría por lo que predominó el grado II y III de varicocele.
3- Los parámetros del semen conteo total, movilidad y viabilidad mejoraron significativamente a los seis meses de la varicocelectomía, no observándose importantes cambios a los tres meses postquirúrgicos. La mejoría del conteo total y la movilidad a los seis meses estuvo más afectada en los que consumen alcohol en exceso, tienen antecedentes de infecciones genitourinarias y los fumadores. Se logró el embarazo en más de la tercera parte de los pacientes estudiado
Recomendaciones:
1- Realizar investigaciones multicéntricas para corroborar la efectividad del tratamiento del varicocele en la evolución de los parámetros seminales.
2- Trabajar en todas las consultas de Urología sobre los factores asociados que actúan negativamente sobre la fertilidad y que afectan la recuperación seminal en el operado de varicocele.
3- Trazar estrategias encaminadas a ampliar la cobertura para la realización de los espermogramas en la provincia a fin de facilitar el manejo del paciente infértil.
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