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Aspectos fundamentales en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en el paciente pediátrico. Una revisión bibliográfica

Aspectos fundamentales en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en el paciente pediátrico. Una revisión bibliográfica

Autor principal: Maximiliano Peralta Irola

Vol. XIX; nº 12; 372

Fundamental aspects in the diagnostic and therapeutic approach to community-acquired pneumonia (CAP) in pediatric patients. A bibliographic review

Fecha de recepción: 03/06/2024

Fecha de aceptación: 25/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 372 

Autores:

Dr. Maximiliano Peralta Irola, investigador independiente, San José, Costa Rica.1 (principal)

Dr. José Miguel Gamboa Alvarado, investigador independiente, San José, Costa Rica.2

Dr. Jean Carlo Bolívar Zúñiga, investigador independiente, San José, Costa Rica3

Dr. William Casasola, investigador independiente, San José, Costa Rica4

1 Médico General, Facultad de Medicina, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

  1. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-9882-5937

2,3,4 Médico General, Facultad de Medicina, graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR)

  1. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-8844-6594
  2. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-9117-504X
  3. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-0407-4224

Resumen.

La Neumonía Adquirida en la Comunidad es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de emergencias de atención pediátrica. Constituye, en gran porcentaje, la patología de causa respiratoria más importante, así como de mortalidad infantil en países en vías de desarrollo. Dicha se define como una infección del tracto respiratorio inferior causada por una gran cantidad de microorganismos adquiridos fuera del hospital que provoca un cuadro inflamatorio a nivel del parénquima pulmonar y el espacio alveolar. Existen múltiples etiologías, como lo es la neumonía bacteriana, que puede ser causada por organismos típicos y atípicos, y por otro lado, la neumonía viral, de igual importancia, debido que en varios casos pueden superponerse y dificultar la eficacia terapeúptica. En relación con el manejo, fundamentalmente, se basa en la identificación del origen de la patología, por medio de la clínica y epidemiología local, debido a que no en todos los centros de salud se cuenta con un panel respiratorio para poder dilucidar el origen, o exámenes de gabinete para poder orientar el tratamiento empírico. Y por último, el abordaje terapéutico consta del uso de antibióticos, principalmente, betalactámicos y macrólidos según sea el agente causal, además de medidas de soporte y vigilancia en caso de deterioro hemodinámico.

 

Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad, neumonía bacteriana,  neumonía viral, agentes causales y antibióticos.

Abstract.

Community Acquired Pneumonia is one of the most frequent reasons for consultation in pediatric care emergency services. It constitutes, in large percentage, the most important respiratory pathology, as well as infant mortality in developing countries. This is defined as an infection of the lower respiratory tract caused by a large number of microorganisms acquired outside the hospital that causes an inflammatory condition in the lung parenchyma and alveolar space. There are multiple etiologies, such as bacterial pneumonia, which can be caused by typical and atypical organisms, and on the other hand, viral pneumonia, of equal importance, because in several cases they can overlap and hinder therapeutic efficacy. In relation to management, fundamentally, it is based on the identification of the origin of the pathology, through the clinic and local epidemiology, because not all health centers have a respiratory panel to be able to elucidate the origin, or office examinations to guide empirical treatment. And finally, the therapeutic approach consists of the use of antibiotics, mainly beta-lactams and macrolides depending on the causative agent, in addition to support and monitoring measures in case of hemodynamic deterioration.

Keywords: community-acquired pneumonia, bacterial pneumonia, viral pneumonia, causative agents and antibiotics.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Abreviaturas.

NAC: Neumonía Adquirida en la Comunidad | SEM: Servicio de Emergencias | TRI: Tracto Respiratorio Inferior | ATS: Sociedad Americana del Tórax | IDSA: Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas | NACS: Neumonía Asociada a los Cuidados de la Salud | SARM: S. aureus resistente a meticilina | IV: intravenoso | NAVM: neumonía asociada a ventilación mecánica | PCR: proteína C reactiva | Hib: Haemophilus influenzae del grupo B | DTPa: difteria, tétanos y pertussi acelular  | SRP: sarampión, rubéola y paperas.

Metodología.

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica, se llevó a cabo una búsqueda de diversas fuentes bibliográficas en español e inglés, en las bases de datos de Google Scholar, Elsevier y Pubmed bajo las palabras de “Neumonía Adquirida en la comunidad”, “antibioticos”, “factores de riesgo”, “agentes causales”. Se utilizaron un total de 30 bibliografías, donde se incluyeron artículos originales, revisiones de tema y guías de práctica clínica acerca de fisiopatología, etiología, diagnóstico y tratamiento. Los criterios de inclusión abarcan fechas de publicación desde el año 2003 hasta el 2023.

Introducción.

            Las infecciones respiratorias son una de las principales causas de enfermedad y muerte infantil en países en vías de desarrollo a nivel mundial, que según la OMS, estima aproximadamente un promedio de 700.000 personas muertas al año (1). Las enfermedades del tracto respiratorio son el principal motivo de consulta por patología infecciosa en el SEM pediátrico. Alrededor de un 10% de los niños (as) con esta patología tienen afectado el TRI debido a una NAC, que asocia gran connotación por su incidencia, gravedad potencial y por el abundante consumo de recursos. Por ende, es la segunda causa de hospitalización y se reporta como una de las principales causas de ingreso y de estadía prolongada en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos.(3)

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), engloba un gran porcentaje de las patologías respiratorias en la infancia, y por ende es de gran importancia comprender dicha enfermedad para un diagnóstico temprano y una adecuada orientación del tratamiento. Se define como una infección del tracto respiratorio inferior causada por una gran cantidad de microorganismos adquiridos fuera del hospital que provoca un cuadro inflamatorio a nivel del parénquima pulmonar y el espacio alveolar. (3)

            La  Sociedad Americana del Tórax (ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) en el año 2005 mediante múltiples investigaciones, definieron el término Neumonía Asociada a los Cuidados de la Salud (NACS), en el cual se incluyen pacientes con NAC, en situación de riesgo para el desarrollo de infecciones por microorganismos multirresistentes, como P. aeruginosa y S. aureus resistente a meticilina (SARM), que necesitan modificación del tratamiento empírico, basado en factores de riesgo específicos. En esta entidad se incluyen todo los pacientes con neumonía que cumplan los siguientes criterios: ingreso hospitalario por más de 48 horas en los 90 días previos de la infección, también pacientes residentes en centros socio-sanitarios, además de  pacientes oncológicos en tratamiento reciente con quimioterapia (u otras formas de terapia inmunosupresora) o antimicrobianos IV y por último pacientes con cuidados de heridas el mes previo o que acudan al hospital de forma frecuente (hemodiálisis).Asimismo, las NACS incluyen la neumonía intrahospitalaria, cuyo cuadro de inicio es en las 48 horas después del ingreso  sin que estuviese en período de incubación o después de los primeros 7 días posteriores al egreso, así como la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).  (4,16)

            Es importante mencionar, que la NAC se puede clasificar según clínica y agentes etiológicos involucrados, en los cuales predominan bacterias como S.pneumoniae y S. aureus, además de virus como Parainfluenza e Influenza, y es importante recalcar que 20-30% de las NAC mixtas con causas predominantemente por el S.pneumoniae. Según la OMS, en la neumonía no grave se estandariza el uso de antibióticos orales para su tratamiento; sin embargo, los virus causan más comúnmente neumonía no grave, por lo cual puede no ser necesario el uso de antibióticos, para evitar resistencia antibiótica y el crecimiento de gérmenes multidrogoresistentes. (5)

Terminología importante:

  1. Neumonía/bronconeumonía: es una infección o inflamación pulmonar que compromete en grado variable el TRI, especialmente,  los alvéolos pulmonares, el espacio intersticial pulmonar y los bronquiolos. (3)
  2. Neumonía bacteriana: es un proceso infeccioso en el cual se documenta la presencia de una bacteria en el pulmón, secreción bronquial o en un fluido normalmente estéril (sangre, líquido pleural) o una respuesta inmunológica contra un patógeno respiratorio (anticuerpos específicos tipo IgM o curva ascendente de IgG). (3)
  3. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): infección mediada por las patologías prevalentes en la comunidad, lo que excluye a pacientes que han estado internados recientemente, en un período definido, inferior a 60 días. (3)
  4. Neumonía Neonatal: es una patología que típicamente se manifiesta en los primeros tres días de vida. Se adquiere por 4 mecanismos, dichos son: aspiración intrauterina de líquido amniótico infectado, transmisión transplacentaria de organismos de la madre al feto o aspiración de líquido amniótico infectado durante y después del nacimiento. (6)
  5. Neumonía atípica: se caracteriza por ser una infección del parénquima pulmonar cuya manifestación clínica es insidiosa, no febril, sin alteración del estado general, además no responde a la terapia antibiótica usual. (6)
  6. Neumonía complicada: es la infección del parénquima pulmonar asociado a: abscesos, derrame pleural y empiema. (6)

Epidemiología.

            La Neumonía, es y sigue siendo la principal causa de muerte en menores de 5 años de edad. A nivel de epidemiología, es bien conocido que la principal etiología es viral, por lo que la secuencia de estudios se concentra en el periodo de invierno. En los países desarrollados, la incidencia anual es de 3-4 casos por 100 niños menores de 5 años, y lo que respecta a la tasa de hospitalización es mayor en el grupo de los lactantes, con una estimación de tasa anual por 10.000 niños de 62 en menores de 2 años, 24 entre 2-4 años, 10 entre 5-9 años y 4 en niños de 10 a 17 años. (7,17,24,27)

            En los Estados Unidos, la incidencia de neumonía es de 30-40 por 100.000. En niños menores de 2 años la incidencia de empiema se duplicó en la última década desde 3,5 por 100.000 en 1996-1998 a 7 por 100.000 en el período 2005 al 2007(5). De igual forma en pacientes de 2 a 4 años la frecuencia se triplicó de 3,7 por 100.000 a 10,3 por 100.000 durante ese mismo periodo. Por lo que la mortalidad en niños es mucho menor que en adultos, sin embargo, es un cuadro de difícil manejo y morbilidad, que si no se controla adecuadamente se puede complicar. (8,17,24,27)

Fisiopatología.

            Desde el punto de vista fisiopatológico, los patógenos se adquieren en su mayoría por la vía respiratoria, y llegan al pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas. Una vez en el alveolo, inician su multiplicación y originan una respuesta inflamatoria. Sin embargo, existen otras rutas de ingreso al aparato respiratorio, tales como: la vía descendente (asociado a cuadro viral previo) cuyos gérmenes asociados son: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Por otro lado, la vía hemática, relacionado con Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae. También por alteraciones anatómicas, funcionales y/o inmunológicas como fibrosis quística o tratamientos inmunosupresores. Otro proceso asociado, es por aspiración que tiene que ver con la mecánica de la deglución, reflujo gastroesofágico o cuadros agudos de epilepsia. La neumonía se localiza principalmente en el parénquima pulmonar, precisamente en las unidades donde se da el intercambio gaseoso, como lo son: bronquiolos terminales y respiratorios, alvéolos e intersticio. (6)

Factores de Riesgo.

            Es importante mencionar que existen una serie de factores de riesgo que predisponen a las infecciones respiratorias, en especial a NAC. Como se observa en la Figura 1, hay de todo tipo, desde patología pulmonar de base como fibrosis quística o asma, déficits nutricionales como el de Vitamina A, anomalías anatómicas como fístulas traqueoesofágicas, además de factores propiamente con el entorno del niño, como hacinamiento o tabaquismo pasivo. Cabe destacar, la importancia de hacer una adecuada documentación de la historia clínica, con todos los antecedentes pre y perinatales porque el hecho de que sea un bebe con bajo peso al nacer, prematuridad o inadecuada nutrición puede predisponer a presentar infecciones respiratorias en general. (9)

Etiología.

            En relación con la etiología de la NAC pediátrica, es bien conocido, que se basa en un número limitado de estudios prospectivos, los cuales han identificado microorganismos específicos en un 40-80% de los casos. Todos estos estudios dependen de múltiples factores como: edad, lugar geográfico, severidad de la enfermedad (ambulatorios u hospitalizados), criterios de hospitalización, estación del año y estado de inmunización. Fundamentalmente, hay dos etiologías que se describen en la literatura, que son la bacteriana y la viral. En niños menores de 2 años, la etiología viral es la más frecuente, mientras que después de esa edad y en general, el S. pneumoniae es el agente etiológico (bacteriano) más frecuente. Como se muestra en la Figura 2, se describen los múltiples agentes que varían según la edad del paciente ya sea en: neonatos, 1 mes-3 meses, 4 meses-5 años o mayores de 5 años. Es importante conocer cuáles otras opciones existen para así poder dirigir el tratamiento dirigido y valorar complicaciones. Cabe destacar, que con menos frecuencia, se describen:  H. influenzae (incluyendo cepas no tipificables), Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis. Además de patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae (gérmenes atípicos) aumentan su incidencia a partir de los 5 años. (6,10)

Manifestaciones clínicas.

            En relación con las manifestaciones clínicas, existen cinco elementos que aportan al diagnóstico de esta patología, que constan de: sintomatología respiratoria alta, baja, fiebre, frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso. Además, cabe destacar los signos y síntomas de la NAC como parte de los aspectos que orientan al diagnóstico, como se observa en la Figura 3. Es importante detallarlos, debido a que aporta valiosa información a la historia clínica para poder ampliar el diagnóstico diferencial y no encasillar un solo diagnóstico. Según la OMS, la taquipnea es el signo predictor de neumonía con una sensibilidad del 50 – 75% y una especificidad del 67%. La ausencia de taquipnea tiene un valor predictivo negativo del 80%. (6)

Diagnóstico.

            Existen ciertos estudios y criterios que apoyan al diagnóstico preciso de una NAC. Todo inicia con una adecuada historia clínica y examen físico dirigido a la sospecha inicial. A partir de ahí, se deben tomar en cuenta criterios clínicos clásicos como lo son: (6,7)

  • Polipnea
  • Retracción de partes blandas
  • Quejido respiratorio, crépitos
  • Fiebre
  • Síndrome de condensación
  • Síndrome de consolidación pleural

            La búsqueda de estos criterios va a orientar en mejor forma el cuadro clínico. Con base en lo anterior, se pueden pedir estudios complementarios como radiografía de tórax o Panel Respiratorio. En caso de que la sospecha sea bacteriana, se inicia la evaluación con un Hemograma y proteína C reactiva que también ayuda a diferenciar de una posible etiología viral. Además la toma de Hemocultivos si el paciente se va hospitalizar, ya que es la única forma de conocer la  etiología y su patrón de susceptibilidad antibiótica. En contraparte, si la sospecha es un cuadro de etiología viral, y se va optar por la hospitalización, la indicación es realizar  test rápidos de identificación viral como inmunofluorescencia directa para detectar los virus más frecuente. (6,7,18)

            Como se observa en la Figura 4, existen ciertos hallazgos para poder diferenciar entre la etiología viral o bacteriana. Entre lo importante, están los hallazgos clínicos, a partir de ahí se inicia el abordaje diagnóstico y luego se complementa con los hallazgos de los estudios de gabinete. No siempre se tendrán a disposición los estudios complementarios de inmediato, por lo que toma un papel importante la estabilización inicial del paciente y además el control estricto de la oxigenación. (6,7,18)

Tratamiento.

            Además de un acertado diagnóstico, el otro pilar en el manejo de la NAC, es un apropiado manejo terapéutico, según los criterios específicos de cada paciente. En la literatura actual, existen múltiples consensos acerca del manejo adecuado, además de la discusión en relación con la vacunación (HiB y Neumococo), en relación con la disminución de la incidencia de NAC. Incluso, hay temas de discusión como la resistencia antibiótica a estos patógenos mencionados y también el aumento de casos asociados a gérmenes atípicos como  Mycoplasma pneumoniae y Moraxella catarrhalis. (5,6,11)

La dificultad en la diferenciación de una neumonía bacteriana (que requiere antibióticos) y una viral en ciertos casos, potencia el ejercicio clínico, los hallazgos radiológicos y epidemiológicos para poder tomar la decisión de indicar un tratamiento antibiótico o no, porque a su vez, la disponibilidad de un panel respiratorio para apoyar el manejo, es limitada. En niños menores de 5 años, es frecuente la superposición  de agentes virales y bacterias, sin una certeza de cuál es el agente principal. Por lo que existe el riesgo de que el paciente que no reciba los antibióticos necesarios, progrese a una neumonía complicada. De igual forma, se debe ser selectivo y racional en la determinación del uso de antibióticos. (12,13,14)

            El manejo terapéutico de la NAC se basa en 3 pilares esenciales: medidas generales, medidas específicas y el esquema antibiótico ambulatorio vs. esquema antibiótico hospitalario. En las medidas generales, son los cuidados básicos del paciente con NAC, es decir, una hidratación y nutrición adecuada, administración óptima de oxígeno de acuerdo a las necesidades, además de tratar la fiebre, el dolor y patología asociada como: otitis, broncoespasmo e impétigo. Importante, la estratificación del cuadro, para valorar la necesidad de hospitalizar o dar manejo ambulatorio. Por otro lado, están las medidas específicas que hacen relación al tratamiento antibiótico dirigido por frecuencia de agentes causales y la eficacia e índice de resistencia por población específica. (5,6,11,19)

            Y el tercer pilar del manejo integral de la NAC, como se observa en la Figura 5, es la terapia antibiótica en un contexto ambulatorio o en su defecto, en un ambiente hospitalario. La terapia de elección va a depender según el agente causal y la edad del paciente. Los principales grupos antibióticos a utilizar son los betalactámicos y los macrólidos, entre otros, respaldados por la literatura actual. (12,13,14)

            Como parte de los criterios de hospitalización, es de suma importancia conocerlos, para poder establecer una adecuada relación clínica y optimizar el manejo. Dentro de los principales se encuentran: (15,20,21,26)

  • Menores de 2 meses.
  • Signos de dificultad respiratoria: tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis, quejido.
  • Hipoxemia: saturación < 92% a nivel del mar.
  • Intolerancia a la vía oral.
  • Aspecto tóxico.
  • Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
  • Neumonía complicada.
  • Enfermedades subyacente y/o afectación inmunológica.
  • Residir en un sitio no óptimo para tratamiento o incompetencia familiar para el tratamiento.

            En el contexto intrahospitalario, el tratamiento incluye a todos los pacientes menores de 2 meses, independientemente del estado general, o si es una NAC febril o afebril. La literatura aprueba el manejo intrahospitalario de acuerdo si el paciente tiene datos de toxicidad o está en buen estado general. En la Figura 6, se describen los puntos importantes en el manejo, por ejemplo medidas de estabilización tales como, la oxigenoterapia, hidratación y manejo de la fiebre. De igual forma, se anota la antibioticoterapia indicada según la edad, toxicidad y posible agente implicado. En términos generales, todo paciente menor de 4 años, se maneja con Ampicilina 200 mg/kg/día, de primera línea, y se puede valorar Ampicilina-Sulbactam, cuando el paciente ya ha recibido un ciclo de antibióticos orales o hay evidencia de toxicidad clínica. En consiguiente, el paciente mayor de 5 años, como elección, está la Penicilina cristalina, y si tiene datos de toxicidad o ha recibido tratamiento ambulatorio es la Ceftriaxona. Y si hay sospecha de gérmenes atípicos, se maneja con  Claritromicina IV.  (22,23,25)

Complicaciones.

            Como parte de las complicaciones, en estos casos de NAC, pueden dividirse en: pulmonares, metastásicas y sistémicas. Como se detallan a continuación lo datos más relevantes: (7)

  • Pulmonares: derrame pleural, empiema, absceso pulmonar, neumotórax o fístula broncopleural.
  • Metastásicas: infecciones secundarias en otro sitio como el sistema nervioso central, válvulas cardiacas o localización osteoarticular.
  • Sistémicas: asociado a sepsis o en casos menos frecuentes Síndrome Urémico Hemolítico.

Prevención.

            En la prevención sobre todo de cuadro respiratorios y de NAC, destacan 3 puntos importantes a tomar en cuenta para poder explicarles a los padres y madres durante el abordaje de la anamnesis. Son los siguientes: (28,29,30)

  1. LME en <6 meses de vida.
  2. Esquema de vacunación actualizado.
    1. HiB, neumococo, DTPa, SRP.
  3. Disminución del riesgo de exposición a:
    1. Humo de tabaco.
    2. Contaminantes ambientales en general.
  4. Evitar sitios de aglomeración y adecuado lavado de manos.

Conclusiones.

            En conclusión, la NAC, es una patología muy frecuente en la edad pediátrica, por lo que toma mayor importancia conocer acerca de dicha enfermedad, con especial énfasis, en los agentes etiológicos, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. La historia clínica y un examen físico dirigido, toma mucha relevancia en estos casos.

            A raíz de la sospecha clínica, es de donde se debe iniciar el manejo, porque no en todos los centros médicos se cuenta con todas las herramientas para poder facilitar el abordaje. El panel respiratorio y los exámenes de laboratorio puede que no tengan disponibilidad inmediata o inclusive, no estar disponibles. Por lo que toma mayor importancia, todos los hallazgos clínicos, así como valorar la epidemiología local, para ir orientando el cuadro. Además, los hallazgos de radiografía suelen ser útiles en estos casos cuando están disponibles.

            El uso adecuado de los antibióticos, es otro punto muy importante, hay que saber racionar su uso, debido a que incrementa la resistencia antibiótica, en caso de que el paciente no requiere ese medicamento, por lo que para enviarlo de forma empírica debe existir un fundamento y posteriormente valorar la evolución clínica del paciente. En síntesis, la NAC es una patología que requiere un abordaje integral desde muchos puntos de vista, para lograr una adecuada evolución, y así evitar que progrese a una neumonía complicada y tenga que hospitalizar, o incluso terminar en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Ver anexo

Referencias Bibliográficas.

  1. Montaño Pérez Carlos Manuel, Menéndez Auld Nadia Graciela, Posada Soto Laura Gabriela, Orozco Gutiérrez Alberto. Estudio clínico-epidemiológico de neumonía adquirida en la comunidad durante la edad pediátrica. Experiencia en el Hospital Ángeles Pedregal. Acta méd. Grupo Ángeles  [revista en Internet]. 2016  Sep [citado  2024  Mayo  01] ;  14( 3 ): 143-146. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1870-72032016000300143&script=sci_arttext
  2. Tirado-Soler M, García-Bell H, Batista-Lucas Y. Neumonía adquirida en la comunidad en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica. RIC. 2021;100(1):1-11.https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=106247
  3. Cofré José, Pavez Daniela, Pérez Regina, Rodríguez Jaime. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad en pediatría. Rev. chil. infectol.  [Internet]. 2019  Ago [citado  2024  Mayo  01] ;  36( 4 ): 505-512. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182019000400505&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182019000400505.
  4. López Diana, Aurenty Lisbeth, Nexans-Navas Miguelángel, Goncalves María Elena, Rosales Tamara, Quines María et al . Etiología y mortalidad por neumonía asociada a los cuidados de la salud en pediatría. Arch Venez Puer Ped  [Internet]. 2014  Mar [citado  2024  Mayo  01] ;  77( 1 ): 9-14. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06492014000100003&lng=es.
  5. Mena Galviz Liseth Susana, Carreño Almanzor Fabián Ramiro, Cala Vecino Luz Libia. Diagnóstico etiológico de la neumonía: un problema en la práctica clínica pediátrica. Médicas UIS  [Internet]. 2020  Apr [cited  2024  May  01] ;  33( 1 ): 39-52. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-03192020000100039&lng=en.   Epub Apr 30, 2020.  https://doi.org/10.18273/revmed.v33n1-2020005.
  6. Visbal Spirko Lila, Galindo López Jaime, Orozco Cepeda Karla, Vargas Rumilla María Isabel. Neumonía adquirida en la comunidad en pediatría. Salud, Barranquilla  [Internet]. 2007  Oct [cited  2024  May  01] ;  23( 2 ): 231-242. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-55522007000200010&lng=en.
  7. Acuña, M. Neumonía adquirida en la comunidad. Revista Pediatría Electrónica, (2017). 14(1), 35-37. Obtenido de http://www.revistapediatria.cl/volumenes/2017/vol14num1/pdf/NEUMONIA_ADQ_COMUNIDAD.pdf
  8. Neumonía complicada en pediatría, su manejo: un reto. Neumol Pediatr [Internet]. 2021 Oct. 8 [cited 2024 May 1];8(2):79-85. Available from: https://www.neumologia-pediatrica.cl/index.php/NP/article/view/406
  9. Solano Marcia, Soto-Quirós Manuel E. Manejo práctico de las neumonías en niños. Rev. Méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica)  [Internet]. 2004  Jan [cited  2024  May  01] ;  39( 1 ): 54-60. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1017-85462004000100006&lng=en.
  10. Coria de la H Paulina. Recomendaciones para el manejo en niños de las neumonías adquiridas en la comunidad. Rev. chil. infectol.  [Internet]. 2004  [citado  2024  Mayo  01] ;  21( Suppl 1 ): 07-12. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182004021100001&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182004021100001.
  11. Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, et al.. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barcelona). 2013;140:223e1-223.e19. DOI: 10.1016/j.medcli.2012.09.034
  12. Ucrós S, Caicedo A, Llano G. Guías de pediatría práctica basada en la evidencia. Departamento de pediatría, Fundación Santa Fe de Bogotá, 2000; 86-97. https://books.google.co.ve/books?id=AdQCSR4tyvsC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false
  13. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Neumonía adquirida en la Comunidad en niños de 1 mes a 17 años. Guías de tratamiento basadas en la evidencia. Medellín: Artes y Rayados, 2003. https://books.google.co.cr/books/about/Neumonia_adquirida_en_la_comunidad_en_ni.html?id=xD5H0AEACAAJ&redir_esc=y
  14. López E, Xifró MC, Contrini MM. Neumonía bacteriana aguda de la comunidad. En Macri C, Teper A. Enfermedades Respiratorias Pediátricas. Buenos Aires: McGraw-Hill, 2003:231-245. https://www.redalyc.org/pdf/817/81723210.pdf
  15. Visbal Spirko Lila, Galindo López Jaime, Orozco Cepeda Karla, Vargas Rumilla María Isabel. Neumonía adquirida en la comunidad en pediatría. Salud, Barranquilla  [Internet]. 2007  Oct [cited  2024  May  01] ;  23( 2 ): 231-242. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-55522007000200010&lng=en.
  16. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell D, Dean NC, et al.. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl. 2:S27–72. DOI: 10.1086/511159
  17. Julián-Jiménez A., González del Castillo J., Martínez Ortiz de Zárate M., Candel González F.J., Piñera Salmerón P., Moya Mir M.S.. Características y cambios epidemiológicos de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias hospitalarios. Anales Sis San Navarra  [Internet]. 2013  Dic [citado  2024  Mayo  01] ;  36( 3 ): 387-395. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272013000300004&lng=es.  https://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272013000300004.
  18. Kolditz M, Ewig S, Höffken G. Management-based risk prediction in community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur Respir J. 2013;41:974–984. DOI: 10.1183/09031936.00104412
  19. Bradley JS. Management of community-ac-quired pediatric pneumonia in an era of increasing antibiotic resistance and conjugate vaccines. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21:592-8, 613-4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12182396/
  20. Kogan R et al.Comparative Randomized Trial of Azithromycin Vs Erythromycin and Amoxicillin for Treatment of community-Acquired Pneumonia in children. Pediatric Pulmonology. 2003; 35:91-98. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12526069/
  21. Bradley et al. Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53(7):617-30 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21880587/
  22. Jain S et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Children. N Engl J Med 2015;372(9):835-45 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25714161/
  23. Moreno-Pérez et al. Neumonia adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP). An Pediatr (Barc) 2015;83(3):217.e1-27.e11 https://www.analesdepediatria.org/es-neumonia-adquirida-comunidad-tratamiento-casos-articulo-S1695403314005530
  24. Weigl JA, Puppe W, Belke O, et al. Population-based incidence of severe pneumonia in children in Kiel, Germany. Klin Padiatr 2005; 217: 211-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16032546/
  25. Sowicki GS, Lu FL, Valim C, et al. Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in children. Eur Respir J 2008; 31: 1285-91. https://erj.ersjournals.com/content/31/6/1285
  26. Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P et al. Guía multidiscipli- nar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin 2013; 140: 223.e1- 223.e19. https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-guia-multidisciplinar-valoracion-pronostica-diagnostico-S002577531200855X?code=ZaBDyGfYjgIOwixWrQvAtc27bTpsmE&newsletter=true
  27. Martínez-Aguilar Gerardo, Anaya-Arriaga María del Carmen, Avila-Figueroa Carlos. Incidencia de bacteriemia y neumonía nosocomial en una unidad de pediatría. Salud pública Méx  [revista en la Internet]. 2001  Dic [citado  2024  Mayo  01] ;  43( 6 ): 515-523. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342001000600001&lng=es.
  28. Rojas, N. A. S., Torres, J. P. B., Flores, N. V. C., Jinez, H. E. J., Montanero, E. E. L., & Villacis, J. E. R. (2018). Neumonía adquirida en la comunidad asociada a tabaquismo pasivo en pediatría. Dominio de las Ciencias, 4(1), 268-279.https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6255074
  29. Molina-Marín, Gloria, Oquendo-Lozano, Tatiana, Arango-Castrillón, Alejandro, Flórez-García, Merly Viviana. (2013). Características de servicios de pediatría que atienden niños(as) con neumonía adquirida en la comunidad, Medellín (Colombia), 2012. Revista Gerencia y Políticas de Salud, 12(25), 133-148. Retrieved May 01, 2024, from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-70272013000200010&lng=en&tlng=es.
  30. Gavilanes Torres AA, Ramírez Moran L, Paz Sánchez CE. Validación del instrumento para medir los factores ambientales asociados a neumonía en niños menores de 5 años. Más Vita. Rev. Cienc. Salud [Internet]. 1 de julio de 2022 [citado 1 de mayo de 2024];4(2):227-43. Disponible en: https://www.acvenisproh.com/revistas/index.php/masvita/article/view/369