Aspectos generales sobre la deficiencia de células madre limbares
Autor principal: Pablo Alberto Cortés Badilla
Vol. XIX; nº 13; 420
General aspects of limbal stem cell deficiency
Fecha de recepción: 19/06/2024
Fecha de aceptación: 11/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 420
Autor principal:
Pablo Alberto Cortés Badilla. Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-1848-5618
AUTORES:
Valeria Madrigal Cedeño, Médico general, investigadora independiente, San José Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-2357-6387
Karina Sofía Villalobos Sibaja. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-8013-611X
Alejandro Gómez Montoya. Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-5305-1593
Gloriana Roldán Brenes. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2048-4307
Rubén Saborío Barquero. Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-2719-332
Declaración de buenas prácticas
Participación de los autores: Todos los autores han participado en la elaboración del manuscrito y no tienen conflictos de intereses.
Pautas éticas: La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Originalidad del manuscrito: El manuscrito es original y no contiene plagio. No ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Permisos: Los autores han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados en el manuscrito.
Confidencialidad de los pacientes: Se han preservado las identidades de los pacientes involucrados en el estudio.
Resumen
La córnea es una importante estructura cuya transparencia es un factor determinante en el desempeño de su función refractiva. La regeneración del epitelio corneal está regulada por reservas de células madre ubicadas en la capa basal del limbo, el daño excesivo a estas estructuras puede inducir deficiencia de células madre limbares causando neovascularización y opacificación corneal que finalmente puede culminar en la pérdida visual. El valor de las células madre ha propiciado su enfoque como diana terapéutica en el manejo de la deficiencia de células madre limbares. Los tratamientos médicos son utilizados en casos de enfermedades donde todavía se mantiene alguna reserva viable de células madre, a diferencia de casos más extensos para los cuales se ha necesitado el desarrollo de técnicas quirúrgicas que involucran trasplantes tanto autólogos como alogénicos.
Palabras clave: células madre limbares, deficiencia de células madre limbares, diagnóstico, tratamiento, córnea
Abstract
The cornea is an important structure whose transparency is a determining factor in the performance of its refractive function. The regeneration of the corneal epithelium is regulated by stem cell reserves located in the basal layer of the limbus, extensive damage to these structures can induce a limbal stem cell deficiency leading to neovascularization and corneal opacification that can finally induce blindness. The value of limbal stem cells has placed them as a therapeutic target in the management of limbal stem cell deficiency. Medical treatments are used in diseases where a reserve of viable stem cells is still maintained, in contrast to more severe cases that have urged the development of surgical techniques that involve both autologous and allogeneic transplants.
Keywords: limbal stem cells, limbal stem cell deficiency, diagnosis, treatment, cornea
Introducción
El limbo es una estructura compleja de aproximadamente 1-2 mm que representa la zona de transición entre la córnea periférica y la esclera anterior, también llamada como unión corneoescleral. (1,2,3) Es de relevancia al estar en relación directa con las estructuras de la cámara anterior y el canal de Schlemm, por su utilidad como punto de referencia quirúrgico y por su suministro de células madre corneales. Específicamente la zona basal del epitelio limbar contiene el nicho de células madre limbares (CML), también llamadas LSC por sus siglas en inglés, que interactúa con otras células estromales, melanocitos y la matriz extracelular. (2) La interacción de dichas células garantiza el funcionamiento normal del epitelio corneal además de la integridad de la superficie ocular y la visión, formando un microambiente que se encuentra en constante renovación y repoblación. (1,2)
Se considera que las células límbicas tienen un papel esencial en el mantenimiento de la avascularidad de la córnea y prevención de la propagación de vasos sanguíneos y linfáticos hacia la superficie corneal. Es por esto que la disminución de las células epiteliales limbares y la destrucción del nicho de células madre afecta la homeostasis corneal. El daño límbico extensivo ya sea por daños químicos, térmicos o quirúrgicos puede inducir deficiencia de células madre límbicas causando irregularidades, vascularización y opacificación de la córnea y eventualmente puede progresar hasta la pérdida visual. (1,3)
Clínicamente, la pérdida de la función de las CML se caracteriza por la invasión celular del epitelio conjuntival hacia la córnea con disfunción en el proceso de reepitelización. (2,4) Este tejido experimenta deficiencias en la cicatrización de heridas, inflamación crónica y neovascularización que acaba presentándose como opacidad corneal con consecuente deterioro visual e incluso ceguera. (2)
Las células madre son aquellas células no especializadas que cuentan con potencial de diferenciación para crear cualquier tipo de célula en el organismo, confiriéndoles gran capacidad de autoregeneración. Dichas pueden clasificarse en células madre embrionarias y células madre adultas con diferentes potenciales de diferenciación (unipotenciales, olipotenciales, multipotenciales, pluripotenciales, totipotenciales). Las células madre adultas pueden ser estimuladas ante factores externos como estrés y daño para proliferar y reparar diferentes tejidos, representando una gran posibilidad terapéutica, creando gran enfoque en cuanto a su utilidad en el uso de diferentes patologías y ramas de la medicina tal como lo es en oftalmología. Se han reportado casos exitosos en la restauración de la función de las CML en ojos con DCML (disfunción de células madre limbares) parcial, a partir de estrategias de repoblación, disminución de la inflamación, mejoría de membrana extracelular, restauración de la inervación y el uso de factores de crecimiento en lo que se conoce como el niche de las CML. (2) Además se han desarrollado técnicas de trasplante de tejido limbar con el objetivo de tratar la pérdida de transparencia de la córnea cuyo estado inmune denominado como privilegiado favorece los trasplantes de CML con resultados exitosos. (1,2)
El presente documento tiene como finalidad realizar una revisión bibliográfica del síndrome de insuficiencia limbar con el objetivo de brindar información actualizada sobre las células madre limbares, las distintas etiologías y fisiopatología involucrada en el desarrollo de dicha condición, presentación clínica, diagnóstico, además de estrategias de tratamiento actuales y emergentes.
Metodología
En el proceso de selección de fuentes de bibliográficas para el presente documento se utilizaron criterios de inclusión en la búsqueda de artículos en los idiomas de español e inglés con fechas de publicación no mayores a cinco años (periodo 2018-2023) en plataformas con bases de datos como Uptodate, PubMed, Elsevier y Medigraphic. Además se utilizaron libros como el de la Academia Americana de Oftalmología 2022-2023 y la cuarta edición de Clinical Anatomy and Physiology of the Visual System de Remington y Goodwin.
Etiología y Epidemiología
La deficiencia de células limbares es una erosión recurrente y progresiva, asociada a vascularización y opacidad corneal. Su etiología se puede dividir en dos grandes categorías (Tabla 1); congénitas o adquiridas. Dentro de las congénitas se destaca la aniridia en donde el nicho de células madre limbares no puede mantener la proliferación y diferenciación de las células, por otro lado, la disqueratosis congénita está causada principalmente por una deficiencia de telomerasa.
Existen múltiples causas adquiridas que contribuyen a la pérdida de reservas de células epiteliales limbares, hasta un 75% de estas son causadas por quemaduras químicas que se dan más frecuentemente en niños y de manera unilateral. En casos agudos la isquemia de >50% de limbo es un factor de riesgo para el desarrollo de DCML. Por otro lado 7.8% son dadas por enfermedades inflamatorias de la superficie ocular como Síndrome de Stevens-Johnson, infecciones microbianas, penfigoide de membranas mucosas, queratoconjuntivitis crónica. (1,2,4,5)
Fisiopatología
La córnea se compone de 5 capas: epitelio, membrana de Bowmann, estroma, membrana de Descemet y endotelio, que mantienen la transparencia de dicha estructura necesaria para la visión. El epitelio, siendo la capa más externa con un grosor aproximado de 40-50 µm se divide en 5-7 capas celulares: capa de células escamosas, capa de células aladas y la capa de células basales. (3) Específicamente el epitelio limbar se compone de diferentes capas de células epiteliales, células de Langerhans y melanocitos.(1)
De manera fisiológica, las células de la superficie corneal sufren un proceso de descamación y reemplazo dado por proliferación de células desde el epitelio basal periférico. La regeneración epitelial es regulada por la reserva de células madre límbicas ubicada en la región marginal entre la córnea y la conjuntiva. En 1971 Davanger y Evensen realizaron la propuesta donde se decía que la repitelización corneal es generada por la migración de células epiteliales ubicadas en el limbo corneal. En 1983 Thoft y Friend realizaron la hipótesis X, Y, Z en la que se decía que la proliferación de células basales epiteliales limbares (componente X) y el movimiento centrípeto de las células periféricas limbares (componente Y) es equivalente a la pérdida de células epiteliales de la superficie corneal (componente Z). Dichas constantes son utilizadas para estimar el número de células epiteliales en la córnea utilizando la ecuación Z= X+Y, describiendo el limbo como la fuente de células epiteliales corneales que asegura el reemplazo adecuado de las células corneales. Pellegrini y Ebato describieron que las células limbares, ubicadas en la capa basal del epitelio en las empalizadas de Vogt, tienen una alta capacidad proliferativa, con una tasa de mitosis superior a aquellas del epitelio central.(1,2)
En condiciones patológicas de destrucción de células madre limbares, el epitelio conjuntival puede migrar a través del márgen o barrera limbar posicionando tejido fibrovascular inflamatorio en la superficie corneal. Además hay cobertura de la córnea con células epiteliales de la conjuntiva, ricas en células caliciformes, vasos sanguíneos y linfáticos que en condiciones normales no están presentes en la córnea.(1,2) El proceso de neovascularización asociado a esta condición es regulado por el factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE) tipo A, B, C, D y el factor de crecimiento placentario (PIGF por sus siglas en inglés). Mediante el uso de córneas de ratas, se demostró que posterior a una noxa lesiva en la córnea, se da una inducción del ARNm del FCVE en altas concentraciones, por lo que se cree que participa en el proceso de invasión por parte de la conjuntiva también llamado conjuntivalización que se da específicamente por el receptor del FCVE-1. Por otro lado las citoquinas como las interleucinas IL-1, IL-6, IL-7, IL-8, metaloproteinasas de matriz y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT⍺) también toman un papel en la patogénesis de la DCML. Específicamente la IL-6 puede amplificar las respuestas inflamatorias e inducir la secreción del FCVE por parte de fibroblastos. Adicionalmente en la DCML hay deposición de lípidos en la córnea que causan cambios en la integridad corneal.(1)
El funcionamiento de las células madre es esencial para mantener la delicada homeostasis del epitelio corneal que puede ser afectada por múltiples factores tanto externos como intrínsecos. Las CML tienen alta capacidad de auto-regeneración, proliferación y capacidad de renovación celular indefinida mientras se encuentren en su forma indiferenciada. En condiciones homeostáticas dichas células se encuentran en estados inactivos por periodos prolongados por lo que el proceso de renovación es realizado por las células progenitoras; en el evento de un daño corneal se da una activación de las células madre como mecanismo de defensa ante la pérdida celular aumentada. Estudios realizados en el 2018 en ratones demostraron que ante una destrucción total de CML, mientras se mantenga el nicho de células limbares intacto, existe la posibilidad de restauración epitelial posterior a un periodo de diferenciación. Se destaca la importancia de los nichos de CML, definidos como estructuras tridimensionales de reservas de CML altamente organizados y usualmente ubicados en zonas de transición tisular. Estos se encuentran en contacto estrecho con sus microambientes que incluye comunicación con células, factores solubles y componentes extracelulares para la regulación de los procesos de proliferación, migración y diferenciación. Los nichos de células madre limbares presentan una ventaja ante otros grupos de células madre dada la facilidad de su visualización directa ya sea por medio del uso de lámpara de hendidura, tomografía de coherencia óptica o microscopía confocal in vivo. (2)
El resultado de la disrupción de las CML y sus nichos, ya sea por condiciones genéticas, enfermedades sistémicas o trauma puede causar pérdida de la barrera y de las funciones regenerativas culminando en DCML. Para asegurar un recambio adecuado, un 25-33% del limbo debe mantenerse intacto.
La distinción de la fisiopatología del daño corneal epitelial es necesaria para brindar un manejo adecuado. (2,3)
Presentación y estadiaje
Los pacientes con DCML pero con CML residuales pueden ser asintomáticos de manera inicial, conforme avanza la enfermedad se desarrollan una serie de síntomas y signos tales como sensación de cuerpo extraño, irritación, inyección conjuntival, blefaroespasmo, fotofobia, dolor ocular y disminución de la agudeza visual. (2,6)
La DCML puede presentarse de manera unilateral o bilateral al asociarse a enfermedades como aniridia o disqueratosis congénita. La presentación clínica varía dependiendo de la severidad y extensión de la zona dañada. La división que toma en cuenta la extensión de la enfermedad, divide la DCML en parcial y total como se muestra en la figura 1. La forma parcial se caracteriza por la conjuntivización incompleta de la córnea. Por otro lado, en la forma total se presenta una ausencia total de CML que se acompaña con una conjuntivización total de la superficie corneal, en donde el ojo pierde la agudeza visual por completo. (1,5)
Con respecto a la presentación clínica (Figura 1) se pueden clasificar como leves, moderados o severos. En los casos leves se observa en el test con fluoresceína un punteado corneal, donde la tinta se concentra en la zonas donde hay áreas conjuntivizadas debido al adelgazamiento del epitelio. En casos moderados se denota una demarcación clara entre el epitelio afectado y el sano, además, se puede observar desorden de las empalizadas de Vogt y de las arcadas vasculares, sin embargo, estos cambios no son patognomónicos de DCML. En las formas más severas el epitelio anormal adopta un patrón de vórtex desde el limbo llamada queratopatía en vórtex. (2, 5, 6)
Algunas de las complicaciones (Figura 2) del DCML incluyen las erosiones epiteliales recurrentes, úlceras corneales o incluso perforaciones. La reducción de la visión puede ser severa y llegar hasta la ceguera legal. (5)
Por otro lado, en el año 2019 el Limbal Stem Cell Working Group publicó un sistema de clasificación, diagnóstico y estadiaje utilizado a nivel global (Tabla 2). Se mencionan 3 estadíos basados en presentación clínica, los cuales se subdividen en A, B o C dependiendo del compromiso limbar.
El estadiaje se toma en cuenta a la hora de elegir el plan terapéutico, en donde los factores más importantes a considerar son la invasión de la zona central de la retina y el porcentaje de afectación de las células limbares. (6)
Diagnóstico
El diagnóstico se puede basar en la clínica y los hallazgos descritos en el apartado de presentación clínica, sin embargo, muchos de estos signos están presentes en otras condiciones y por lo tanto no son específicos. Es necesario realizar pruebas de laboratorio como la citología de impresión, la microscopía confocal in vivo o la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior para confirmar el diagnóstico.(5)
Los cambios de adelgazamiento epitelial, reducción de la densidad nerviosa sub basal y densidad de células basales corneales no son específicos para la DCML, sin embargo la combinación de estos tres cambios microestructurales son principalmente visualizados en DCML y de manera colectiva se deben considerar como signos de DCML. El AS-OCT o tomografía de coherencia óptica de segmento anterior se encuentra ampliamente disponible por lo que es útil como estadiaje inicial en la detección de adelgazamiento epitelial, mientras que la IVCM o microscopía confocal in vivo y la citología de impresión usualmente se encuentran en centros especializados y requieren de personal entrenado. (2)
Citología de impresión: Es el Gold Standard para el diagnóstico de DCML. Se utiliza un papel de filtro de acetato de nitrocelulosa, se coloca en la superficie ocular, a la hora de retirar el papel este remueve de 1 a 3 capas de células las cuales pueden ser histológicamente analizadas. Se evalúa la morfología epitelial y la presencia de células caliciformes en la córnea. La existencia de células caliciformes en la superficie corneal indica invasión del epitelio conjuntival. Hay que individualizar los casos ya que, en quemaduras químicas o térmicas el 36% de los casos presentan pérdida de células caliciformes pudiendo llevar a un resultado falso negativo. (2,5,9)
Para ser analizada, la muestra se tiñe con tinciones como la hematoxilina y eosina o giemsa, sin embargo, en la mayoría de ocasiones solo las tinciones no son suficiente para diferenciar las células y se requiere de la inmunohistoquímica.
Con la inmunohistoquímica se pueden identificar tipos de citoquinas específicas para las células corneales y células conjuntivales. Las citoquinas 7, 13 y 19 son marcadores expresados en las células conjuntivales, mientras que la citoquina 12 se encuentra en el epitelio corneal maduro. Para la identificación de las células caliciformes se identifica la mucina MUC5AC, en la cual se utiliza la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa para incrementar la sensibilidad hasta un 98%.(5,6,9)
Microscopía confocal in vivo (IVCM): Es una técnica no invasiva que permite observar una imagen de las estructuras de la córnea de manera microscópica, dentro de las cuales se puede identificar la presencia de células caliciformes, las medidas del epitelio basal de la córnea y del limbo y los cambios en plexos nerviosos corneales, utilizados para el diagnóstico de DCML. En estadíos iniciales las células basales epiteliales presentan menor visualización de sus bordes, conforme avanza la enfermedad los núcleos se agrandan y se observan cambios metaplásicos.(2, 5)
Al igual que en la citología de impresión, en la IVCM se utiliza la identificación de células caliciformes como diagnóstico de DCML, sin embargo, hay muchos factores que pueden influenciar en la detección de estas células por lo cual, tiene baja sensibilidad. Con respecto a los cambios epiteliales corneales y limbares, se toma en cuenta la disminución de la densidad de las células basales así como el aumento en tamaño de estas mismas células para el diagnóstico de DCML, un conteo menor de 7930 células/mm2 tiene una sensibilidad del 95.5% para el diagnóstico de esta condición. Las manifestaciones encontradas en los nervios corneales se manifiestan con una disminución en la densidad del plexo subbasal, la cual va aumentando con la severidad del cuadro, con una densidad de 53 nervios/mm2 se tiene una sensibilidad del 87% para DCML. Por su nivel de detalle a nivel celular, la IVCM se utiliza para estadiaje y para monitorizar la progresión de la enfermedad. (2, 4, 5)
Prueba de tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT): Es una prueba de imagen no invasiva del segmento anterior y sus estructuras. Se enfoca en la visualización del epitelio corneal y limbar de manera tridimensional, en donde se puede tomar la medida de estos mismos. En este estudio, al igual que en el IVCM, se observa el adelgazamiento de ambos epitelios, corneal y limbar en pacientes con DCML cuya disminución correlaciona con la severidad de la enfermedad, sin embargo este fenómeno se presenta en otras condiciones como el queratocono. En aproximadamente 20%-30% de los pacientes con DCML se observa este adelgazamiento en contraste a otras enfermedades donde el porcentaje es menor al 10%. Además de medir el grosor de los epitelios, con esta prueba se pueden observar las empalizadas de Vogt aun en personas donde no se pueden observar macroscópicamente. (2, 4, 5)
Tratamiento
La terapia de elección varía según la etiología causante del síndrome de insuficiencia limbar, el grado de severidad y la lateralidad, dichos factores se consideran indicadores pronóstico de la enfermedad. (1) La terapia médica puede ser suficiente para revertir la enfermedad en casos donde aún se encuentran células madre limbares residuales en conjunto con medidas de optimización de la superficie ocular, eliminación del factor causal y el tratamiento de las comorbilidades. Por otro lado, las intervenciones quirúrgicas son seleccionadas conforme a criterios diagnósticos estandarizados que son necesarios para evaluar de manera objetiva los hallazgos de cada paciente. (2)
En el 2020 durante el Congreso Mundial de Oftalmología Virtual se realizó el primer consenso global en cuanto al manejo médico y quirúrgico de la DCML(Figura 3). Se menciona que el diagnóstico preciso es el primer paso necesario para el manejo adecuado de pacientes con DML. Además es esencial establecer si la patología es activa o inactiva, limitada o progresiva, parcial o total y la lateralidad ya sea unilateral o bilateral. (1,2) En todos los casos, primeramente se debe tomar tiempo en la optimización de la superficie ocular y el control de factores causales y comorbilidades. Esto incluye el tratamiento de enfermedades autoinmunes, estados de inflamación crónica y erradicación de infecciones o causas iatrogénicas. Una vez se complete la optimización de la superficie ocular, se presentan opciones terapéuticas individualizadas que varían desde conservadoras hasta invasivas. Las recomendaciones en cuanto al manejo a seguir según el estadío de la enfermedad se presentan en la figura 3. Los estadíos I y IIA se controlan con manejo médico y se puede considerar realizar queratectomía superficial con membranas amnióticas en casos donde hay afección de la visión. Las estrategias quirúrgicas son reservadas para estadíos IIB y III. (2)
Manejo Médico: Busca controlar los factores desencadenantes, manejo del dolor, control de comorbilidades (ojo seco, queratopatías por exposición) y restauración de la superficie ocular. Empleado en estadíos tempranos, incluye la aplicación de gotas lubricantes, lentes de contacto terapéuticos, antiinflamatorios, terapias anti angiogénicas. Entre las gotas oftálmicas se encuentran las de tipo seroso que actúa como lubricantes y contienen factores de crecimiento por lo que promueven la regeneración del epitelio corneal y revertir casos avanzados de síndrome de insuficiencia limbar. Se ha demostrado que las gotas oftálmicas con altas concentraciones tienen mejor efecto en estabilizar la película lagrimal y reducción de los síntomas. Los lentes de contacto terapéuticos son efectivos en mejorar la regeneración epitelial y eliminar irritación crónica presente en defectos epiteliales persistentes. Estos incluyen los lentes de contacto rígidos permeables a gas, suaves de hidrogel y los de hidrogel del silicón. (1, 3)
En casos donde la DCML es causada por inflamación crónica con cambios inmunes concomitantes, como lo es en el Síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide o conjuntivitis se recomienda tratar de manera agresiva el componente inflamatorio. (2) Dentro de las opciones farmacológicas se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los esteroides oftálmicos, útiles para combatir la respuesta inflamatoria inicial y prevenir el síndrome de insuficiencia limbar. Los tratamientos con lubricantes y antiinflamatorios requieren un régimen prolongado en el cual la adherencia del paciente toma gran importancia, además de que la exposición frecuente a dichos fármacos incrementa la incidencia de efectos adversos tales como infecciones, glaucoma o cataratas. (1)
Manejo Quirúrgico:
El uso de membranas amnióticas es una alternativa en el manejo del síndrome de insuficiencia limbar moderada, no se evidencia mejoría significativa en casos severos en comparación con el uso de terapia médica exclusiva. Las membranas amnióticas cuentan con importantes propiedades antiinflamatorias, antiangiogénicas y antifibroblásticas además de mejorar la viabilidad de las células epiteliales, su proliferación y migración. Algunas de las membranas poseen medios que contienen factores de crecimiento epitelial, factor de crecimiento fibroblástico, IL-6 e IL-8 que pueden ser utilizados en defectos epiteliales corneales de difícil manejo. (1)
Trasplante Células Madre Limbares
Actualmente existen múltiples técnicas utilizadas en el trasplante de CML para el manejo de casos severos del DCML, se pueden dividir en trasplantes autólogos y alogénicos. Los trasplantes autólogos son empleados en casos unilaterales de DCML moderada o quemaduras químicas severas, mientras que los alogénicos son más recomendados en DCML bilateral como se presenta en el SJS o en quemaduras bilaterales. Los trasplantes autólogos se han reportado con mayores tasas de retención y menores complicaciones en comparación con los aloinjertos y son preferidos en tratamiento de DCML unilateral. (1, 2, 3)
Trasplantes autólogos: Existen dos tipos de trasplantes autólogos que difieren en el origen de la muestra siendo el CLAU el autoinjerto conjuntival-limbar y el KLAU el autoinjerto querato-limbar. El CLAU es uno de los más exitosos en el tratamiento de DCML unilateral o casos de quemaduras químicas severas corneales. Este consiste en el trasplante de tejido limbar originario del ojo contralateral sano, tomando dos injertos en el eje de las 6 y las 12, cuenta con un porcentaje de éxito de hasta un 100%. (3) Inicialmente se elimina el tejido fibrovascular del ojo afectado por medio de una queratectomía superficial. Estudios han reportado el seguimiento de 1 año posterior a CLAU, cuyos resultados mostraron estabilidad visual y de la superficie corneal a largo plazo en un 77.8% de los pacientes con síndrome de insuficiencia limbar unilateral. Para dicho procedimiento es necesario 1/3 del tejido limbar autólogo, presentándose como una limitante dado que se corre el riesgo potencial de insuficiencia limbar iatrogénica del ojo sano. El uso de CLAU en combinación con membranas amnióticas mejora la visión y mantiene la estabilidad de la superficie ocular a largo plazo. (1,3,4,9)
Otro tipo de trasplante autólogo es el SLET o transplante limbar epitelial simple, es un método modificado del CLAU que requiere poca muestra del ojo sano y no utiliza equipo especializado. (1, 10) Se toma una muestra o tira de 2×2 mm del epitelio limbar que es dividida en 8-10 piezas que se colocan en una membrana amniótica con adhesivo de fibrina y se coloca en el ojo afectado con un lente de contacto. Este método permite la expansión celular en la superficie ocular, a diferencia de otros que requieren que el proceso se de en un laboratorio, con un porcentaje de éxito del 84% brindando los mismos beneficios del CLAU y CLET o trasplante de células limbares epiteliales cultivadas. (1,3) El SLET también ha probado ser una excelente opción para DCML unilateral causada por quemaduras químicas. (10) El CLET autólogo ha demostrado ser una fuente efectiva en la repoblación de la superficie corneal a partir de muestras de células epiteliales, sin embargo no hay suficiente evidencia de la supervivencia a largo plazo de los injertos y requieren el uso de equipo especializado disponible en pocos centros. (3)
Durante el 2020 se realizó un estudio comparativo entre las técnicas autólogas CLAU, CLET y SLET en casos unilaterales de DCML que reporta tasas de éxito tanto anatómico como funcional en un 81% y 74.4% para CLAU, 61.4% y 53% con el uso de CLET y finalmente un 78% y 68.6% con SLET. (1) El uso de CLAU es superior en resultados anatómicos y funcionales, seguido por el SLET y el CLET.
Aloinjerto: Los trasplantes alogénicos de donantes vivos o bancos de córnea son considerados como tratamiento en casos bilaterales, que aunque presenta menor riesgo de rechazo del injerto hay que tomar en cuenta la necesidad de inmunosupresión sistémica de por vida tras estos procedimientos. (2,3) Se reportó mejoría de la superficie ocular en un 57.8% de los ojos con trasplante alogénico directo y un 63.2% en trasplantes alogénicos cultivados, con resultados menos favorables al compararse con técnicas de trasplante autólogo, los trasplantes alogénicos presentan una menor tasa de éxito a largo plazo en comparación a técnicas autólogas como el CLAU (2,10) Existen diferentes tipos de técnicas de aloinjertos, el aloinjerto queratolimbal o KLAL y el aloinjerto limbal-conjuntival o CLAL y aquellos que son cultivados como el CLET o cultivo ex vivo de células epiteliales limbares. En general tienen una tasa de éxito que varía del 33% al 77% dependiendo de la causa de DCML. (1,3,4)
El KLAL consiste la toma de tejido limbar de un donante cadavérico para un transplante limbar completo con una alta carga de células madre epiteliales, con un porcentaje de éxito cercano al 83%.(3)Es utilizado en casos de deficiencia limbar relacionadas al uso de lentes de contacto, iatrogenia y aniridia, además, se emplea mayormente en casos bilaterales. Sin embargo, este procedimiento presenta mayor riesgo de fallo en pacientes con daños químicos severos, síndrome de Stevens-Johnson y penfigoide de membranas mucosas. La mayor complicación en el postoperatorio es el rechazo inmunológico por lo que la terapia de inmunosupresión es necesaria para su prevención y disminución de la inflamación crónica. Se recomienda el uso de múltiples terapias para lograr mayor nivel de inmunosupresión con menor toxicidad. (1,4,9)
El CLAL puede practicarse con la toma de tejido limbar sano de un portador vivo relacionado con el paciente, brindando una muestra limitada de tejido para el trasplante con porcentaje de éxito de hasta 87%. (3). Este es utilizado en pacientes con síndrome de insuficiencia limbar bilateral, su ventaja es que brinda inmunidad y reduce el uso de inmunosupresores sistémicos. La elección del donante se toma realizando pruebas de antígeno leucocitario humano y pruebas ABO a los familiares inmediatos, con el fin de buscar mayor compatibilidad; sin embargo siempre existe la posibilidad de rechazo inmunológico incluso con resultados positivos en las pruebas mencionadas anteriormente. Resultados informan que al comparar el CLAL de donantes vivos y KLAL, aquellos que fueron tratados con CLAL presentaron menores tasas de rechazo y mayores tasas de supervivencia del injerto, además de que el uso de triple agentes de inmunosupresión sistémica son efectivos para mejorar la vitalidad del injerto a largo plazo. (1, 10)
Además se han desarrollado procedimientos combinados como lo son el procedimiento de Cincinnati que combina e KLAL con CLAL fue desarrollado para el tratamiento de pacientes con daño de la superficie ocular severo unilateral; además del Cincinnati modificado que combina KLAL y CLAU que brinda una toma de muestra más grande del tejido para pacientes con defectos totales o severos unilaterales. (1)
Cultivo Ex Vivo de Células Epiteliales Limbares (CLET): El trasplante mediante cultivo ex vivo de células epiteliales limbares muestra ventajas dado el menor tamaño de muestra necesaria del donador, menor tiempo de epitelización corneal y menor riesgo de rechazo del injerto. Son utilizados en DCML tanto unilaterales como bilaterales. La toma de muestra consiste en 1-2 mm que son cultivados in-vitro, dichos injertos son colocados en un lente de contacto suave o un apósito de petrolato para ser colocados en el ojo previamente preparado y luego cubierto por un lente de contacto terapéutico. En casos bilaterales se utilizan los alo-CLET con una muestra de tejido cadavérico con un porcentaje de éxito de hasta un 70% y en los unilaterales se realizan auto-CLET con éxito del 72%. (3) Estudios prospectivos reportan mayores tasas de éxito clínico en CLET alogénico en un 85.7% mientras que el CLET autólogo presentó 66.7% con mayores anormalidades en el párpado. Además se reporta un fallo de hasta un 20-30% al utilizar técnicas de auto-CLET. (1)
Transplantes No-LESC: Son aquellos trasplantes que no toman la muestra del donante de las células limbares epiteliales, llamados No-LESC por sus siglas en inglés. Dicha técnica aplica el concepto de un trasplante de mucosa epitelial de origen no ocular en casos donde no hay tejido conjuntival sano. (1, 3) El COMET o trasplante de epitelio cultivado de la mucosa oral se utiliza por las similitudes encontradas en las uniones epiteliales de origen mucoso y ocular como los desmosomas, hemidesmosomas y uniones estrechas demostradas por microscopía electrónica. (1) Los injertos de membranas mucosas aumentan la lubricación de la superficie ocular al mejorar el movimiento palpebral y la distribución de la película lagrimal sobre la córnea, reduciendo la exposición y evaporación de la misma. Además brindan una matriz extracelular adecuada para la migración y adhesión de las células epiteliales. (3)
El COMET se realizó por primera vez en el 2004 por medio de un trasplante autólogo de células epiteliales de la mucosa oral en pacientes con síndrome de insuficiencia limbar bilateral por medio de cultivos ex-vivo durante 2-3 semanas con resultados de córneas libres de defectos epiteliales a las 48h posteriores al trasplante. Múltiples estudios realizados entre 2004-2019 del uso de COMET reportaron que 172/243 o un 70.8% de ojos con síndrome de insuficiencia limbar bilateral obtuvieron epitelización estable con tasas de mejoría visual del 68.2%. (1)
Conclusiones
Las células del epitelio corneal son estructuras las cuales se encuentran en una constante regeneración, esta misma mediada por el área limbar y sus células madres limbares, por lo tanto el mantenimiento del estado fisiológico de la córnea es esencial.
Ante la sospecha de DCML se recomienda enviar al paciente a centros especializados con equipamiento necesario tanto para el correcto diagnóstico como para el manejo. La variedad de opciones terapéuticas postula un desafío en cuanto a la elección de un tratamiento adecuado tomando en cuenta la etiología, grado de severidad y lateralidad del síndrome de insuficiencia limbar.
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