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Incidencia de aspergillosis pulmonar en personas mayores de sesenta años

presenta la mayoría de la veces en pacientes con conteos de CD4 <100cel/mm3

Los síntomas son inespecíficos; fiebre, tos productiva y disnea, también pueden presentar dolor pleurítico y hemoptisis que puede ser masiva. API es una de las principales causas de hemoptisis en pacientes neutropénicos. La infección puede diseminarse vía hematógena hacia cerebro (sitio más frecuente) produciendo convulsiones, infartos cerebrales, hemorragia intracraneal, meningitis y abscesos epidurales. También puede diseminarse hacia piel, riñón, pleura, corazón, esófago e hígado aunque con menos frecuencia. Para el diagnóstico de esta entidad es importante la sospecha clínica en pacientes que tengan factores de riesgo. El gold standard lo constituye la histopatología con muestras de tejido pulmonar obtenidas por toracoscopía o biopsia a cielo abierto y los cultivos positivos.

La significancia del aislamiento de Aspergillus a partir de muestras de esputo depende del estado inmune del hospedero; de esta manera, en pacientes inmunocompetentes representa colonización sin consecuencias clínicas aunque se considera apropiado realizar estudios complementarios para excluir API mientras que en pacientes inmunocomprometidos es altamente predictivo. de enfermedad invasiva. Esputos negativos por Aspergillus no excluyen API Raramente se obtienen hemocultivos positivos en pacientes con API. El hallazgo más común en la TAC constituye la presencia de uno o más nódulos que pueden no aparecer en la radiografías de tórax.

El signo del halo, aunque no es patognomónico, es un hallazgo temprano de API, y consiste en un macronódulo rodeado por una zona de opacidad que se traduce fisiopatológicamente como in-farto y necrosis coagulativa producida por angioinvasión rodeada de hemorragia alveolar. También puede encontrarse el air crescent sing más tardíamente como una zona curviforme y radiotransparente que rodea la porción superior de la masa como una media luna de aire. Los métodos serológicos no son útiles en el diagnóstico de API.

Existen otros métodos diagnósticos que en estudios clínicos preliminares se han mostrado prometedores: detección antigénica de Aspergilus en muestras séricas y obtenidas por lavado broncoalveolar así como el uso de métodos moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa. La detección del galactomano (polisacárido presente en la pared celular de Aspergillus sp. que se libera a la circulación durante el crecimiento fúngico en los tejidos) y de 1,3-β-D-glucano (componente de la pared celular de la mayoría de los hongos excepto Cryptococcus sp. y Zygomycetes) no son métodos de detección ampliamente disponibles. La reacción en cadena de polimerasa es otro método diagnostico experimental. Tiene una alta sensibilidad pero son comunes los falsos positivos.

Aún faltan estudios que puedan estandarizar su utilidad en el diagnóstico de API. El tratamiento usual de la API ha sido Anfotericina B en dosis 0,6-1,2mg/Kg/día aunque puede requerirse dosis mayores en pacientes con inmunosupresión severa. La duración depende de la respuesta clínica del paciente. Estudios recientes han demostrado que el uso de Voriconazol en API se traduce en una mejor respuesta clínica y mayor sobrevida.

Aspergiloma. Constituye la forma más común y mejor conocida de compromiso pulmonar debido a Aspergillus. Se desarrolla generalmente en una cavidad pulmonar preexistente comúnmente por TB, aunque también por sarcoidosis, bronquiectasias, quistes bronquiales, bulas, neoplasias o infartos pulmonares y está compuesto por hifas, células inflamatorias, fibrina y detritos tisulares. Es una lesión que tiende a mantenerse estable y usualmente no invade vasos sanguíneos ni parénquima pulmonar vecino. En el 10% de los casos puede disminuir de tamaño o resolver espontáneamente sin tratamiento La mayoría de los pacientes son asintomáticos.

De presentarse síntomas, son igualmente inespecíficos como en API. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, radiológicos y serológicos. Radiológicamente se manifiesta como una masa móvil intracavitaria que en ocasiones puede rodearse de un anillo o círculo completo de aire. Pueden ser únicos o múltiples, con predilección por los ápices pulmonares. Su movilidad puede demostrarse con radiografías de tórax en diferentes posiciones, lo cual ayuda en el diagnóstico diferencial con otras masas intracavitarias (tumor necrosado, absceso, coágulo). Con la ayuda de la TAC se detectan aspergilomas que escapan a las radiografías. Sólo el 50% de los cultivos de esputo son positivos pero casi todos los pacientes tienen anticuerpos IgG positivos. En pacientes asintomáticos la terapia es de sostén mientras que en pacientes sintomáticos se considera cirugía en casos de hemoptisis recurrente.

En pacientes con hemoptisis masiva puede realizarse embolización arterial bronquial como medida temporal. Se ha utilizado el itraconazol oral con resultados clínicos y radiológicos positivos sin embargo su utilización es limitada por lo lento de su acción.

Aspergilosis crónica necrotizante

También conocida como aspergilosis semiinvasiva o subaguda invasiva. Se trata de un proceso infeccioso, cavitario del parénquima pulmonar secundario a la invasión local de Aspergillus. Tiene una progresión más lenta que API que va de semanas hasta meses y es inusual la angioinvasión o la diseminación hacia otros órganos.

Se presenta en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas y/o compromiso inmunitario leve o moderado. Usualmente los pacientes se presentan con síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, fatiga también tos productiva, hemoptisis y ocasionalmente pueden ser asintomáticos. En la radiografía de tórax se aprecia consolidación de los lóbulos superiores y engrosamiento pleural con cavitación. La mayoría de los pacientes tienen anticuerpos IgG contra A. fumigatus aunque pueden negativizarse durante el curso de la enfermedad;