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Ataque al Pie Diabético – Revisión Bibliográfica

Ataque al Pie Diabético – Revisión Bibliográfica

Autor principal: Dr. Felipe Moreno Arroyo

Vol. XVIII; nº 12; 581

Diabetic Foot Attack – Bibliographical Review

Fecha de recepción: 28/05/2023

Fecha de aceptación: 21/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 581

Autores

Dr. Felipe Moreno Arroyo1, Dr. David González Ramírez2, Dra. Vilma Verónica Gómez Rizo3 Dra. Isabel Berrocal Cordero4.

1Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0009-3887-0603

2Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0006-2193-6301

3Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0005-2915-8359

4Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0002-1336-6506

Resumen: El ataque al pie diabético es un síndrome agudo, que representa una condición grave y de inminente empeoramiento en una extremidad. En la última década la prevalencia global de diabetes mellitus ha incrementado considerablemente. Dicha enfermedad crónica acarrea un conjunto de complicaciones; dentro de las cuáles la neuropatía diabética es la más frecuente. Su presentación periférica produce cambios patológicos a nivel podal. Las heridas en zona de presión e hipoperfusión local son los principales desencadenantes del pie diabético. Adicionalmente, las enfermedades preexistentes en el paciente, en especial la enfermedad arterial periférica, representan un factor de riesgo determinante en el empeoramiento de la patología.

La valoración sindrómica del paciente con pie diabético debe formar parte de su abordaje y el principal objetivo del tratamiento de esta enfermedad debe ser mantener la viabilidad de la extremidad. Los tamizajes podales en la población diabética deben de ser de carácter obligatorio, en el tanto, el diagnóstico temprano de heridas y control de ulceras activas, disminuyen el riesgo de amputación. Por lo que, una evaluación por un personal de salud capacitado en la presentación aguda y crónica del pie diabético tiene un importante impacto en la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: diabetes mellitus, neuropatía diabética, isquemia, infección, amputación

Abstract: Diabetic foot attack is an acute syndrome, which represents a severe and imminently worsening condition in a limb. In the last decade the global prevalence of diabetes mellitus has increased considerably. This chronic disease carries a set of complications; among which diabetic neuropathy is the most frequent. Its peripheral presentation produces pathological changes at the foot level. Pressure zone injuries and local hypoperfusion are the main triggers of diabetic foot. Additionally, pre-existing diseases in the patient, especially peripheral arterial disease, represent a determining risk factor in the worsening of the pathology.

The syndromic assessment of the patient with diabetic foot should be part of the approach and the main objective of the treatment of this disease should be to maintain the viability of the limb. Foot screening in the diabetic population should be mandatory, as early diagnosis of wounds and control of active ulcers reduces the risk of amputation. Therefore, an evaluation by trained health personnel in the acute and chronic presentation of the diabetic foot has an important impact on the patient’s quality of life.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic neuropathy, ischemia, infection, amputation

Declaración de buena práctica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica, caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre, producto de resistencia a la insulina o procesos autoinmunes (1). La obesidad y estados de inactividad han provocado un aumento en la prevalencia de la enfermedad dentro de la población mundial (2). La diabetes mellitus es una patología de tamizaje obligatorio donde el manejo oportuno reduce directamente el riesgo de complicaciones de la enfermedad (3), dentro de las cuales se presenta el pie diabético.

El pie diabético comprende todos los cambios patológicos que produce la diabetes mellitus en las extremidades (2). Los principales desencadenantes en el desarrollo del pie diabético son las heridas en zonas de presión y la neuropatía. La presencia de neuropatía e hipoperfusión de los tejidos enlentece el proceso de curación (3). El diagnóstico temprano de las heridas y la evaluación rutinaria de ulceras activas, disminuyen el riesgo de amputación (3,4). Reconocer los estados en los que el pie afectado compromete el estado general del paciente, es esencial en la valoración del paciente diabético (4).

El ataque al pie diabético es un síndrome agudo que puede comprometer la vida del paciente (5). En esta enfermedad, la afectación podal local por hipoperfusión o sepsis, producen un compromiso en la viabilidad de la extremidad y consigo el estado general del paciente (3,5). En este sentido, es relevante que para el tratamiento del pie diabético el personal de salud esté informado sobre los tres mecanismos patogénicos posibles que generan un proceso agudo en el pie diabético (3); los cuales serán mencionados a lo largo del presente artículo.

En la enfermedad de pie diabético, la adecuada práctica clínica y buen abordaje se ven garantizados con un manejo interdisciplinario de las heridas, donde diversas partes del personal de salud estén involucradas en la educación terapéutica, médica y psicológica del paciente con pie diabético (2). Se debe brindar una evaluación podal rutinaria en todos los pacientes diabéticos (6). Como también un control glicémico estricto y evaluaciones de calzado para disminuir recaídas de la enfermedad ulcerosa (1). La adecuada evaluación anual podal es la clave en el manejo pacientes diabéticos y con riesgo de desarrollar ulceras podales (6).

Método

El presente artículo constituye una revisión bibliográfica de información actualizada del pie diabético. Se utilizaron bases de datos como Pubmed, NCBI y Medigraphic, para la extracción de artículos médicos guiada por los términos de “diabetes mellitus”, “isquemia”, “infección” “neuropatía diabética” y “podal”. Mediante estas bases de datos se extrajo información de veintiocho artículos médicos con antigüedad máxima de cinco años y en idioma inglés y español.

  • Epidemiología

La incidencia de diabetes mellitus en el adulto ha incrementado en los últimos años. (2) Según la Organización Mundial de la Salud, 422 millones de personas han sido diagnosticadas con diabetes (7) y aproximadamente 148 millones de pacientes diabéticos sufren lesiones en los pies (8). Donde el 50 % de pacientes padece de neuropatía, la cual es la complicación más frecuente de la diabetes (9).

El pie diabético tiene una incidencia anual del 2% y en Latinoamérica es responsable de 3.7 % de los internamientos, como también del 20% de lesiones en pacientes hospitalizados (3). El paciente diabético tiene un riesgo estimado entre 19-34% de presentar enfermedad ulcerosa en el pie (2,6), y la infección en el pie diabético aumenta en un 50% el riesgo de hospitalización, en comparación a una persona sana (8).

Los pacientes con pérdida de la sensibilidad son siete veces más propensos a desarrollar enfermedad ulcerosa (6). La prevalencia de la neuropatía periférica en el paciente diabético tipo 1, es de un 30% y mientras que en el paciente diabético tipo 2 es de un 42%. El pico de incidencia se encuentra en las personas de edad avanzada, donde el 50% de los pacientes será afectado por la neuropatía diabética en el curso de su vida (10).

Los pacientes que padecen pie diabético presentan recidivas frecuentes, en el tanto, un 40% de pacientes con pie diabético vuelve a presentar complicaciones en la zona de afectada (4). Una vez que se encuentra formada la ulcera activa, esta presenta un riesgo de sepsis en el 50% de los pacientes diabéticos (6) y los estudios demuestran que el 85% de los pacientes con historia de enfermedad ulcerosa recidivante, sufren una amputación en los cinco años posteriores al diagnóstico de la ulcera activa (7).

Factores de riesgo

Los pacientes diabéticos tienden a pasar por alto heridas pequeñas a nivel podal. (11) Las heridas abiertas en zonas de presión, constituyen el factor de riesgo principal para la aparición de la enfermedad ulcerosa a nivel podal (4,8). Las heridas relacionadas al calzado son la principal causa desencadenante de ulceras en pie (4). En este sentido, los factores biomecánicos preexistentes le confieren un riesgo adicional en la ulceración podal al paciente diabético (11).

Las dos etiologías más importantes que contribuyen a la aparición de la enfermedad ulcerosa en pie son: la neuropatía diabética y la enfermedad arterial periférica. (6) Las extremidades en los pacientes diabéticos son vulnerables a los daños producidos por la afectación microvascular de la enfermedad, por lo que la neuropatía constituye su complicación más frecuente (6). Por otra parte, los pacientes diabéticos son susceptibles al desarrollo de enfermedad arterial periférica. La presencia de enfermedad arterial periférica constituye un factor de riesgo independiente para predecir la evolución y recuperación de la enfermedad ulcerosa por pie diabético (12).

La gravedad de la ulcera en el pie diabético es un predictor significativo de mortalidad en el paciente diabético, inclusive aún más que la enfermedad arterial coronaria, el accidente cerebrovascular o la enfermedad arterial periférica (11).  La detención de los factores de riesgo mencionados anteriormente establece el manejo que se le debe de dar al paciente. Los pacientes diabéticos con factores de riesgo requieren una evaluación cada vez más frecuente según el progreso de su enfermedad (6).

Patogénesis

Se documentan tres tipos de pie diabético: isquémico, neuropático e infectado (3).

  • Isquémico

La isquemia en el pie diabético hace referencia a la reducción del flujo sanguíneo en un área específica, donde esta obstrucción compromete la circulación de la extremidad (13). En este tipo de pie diabético la severidad se rige según el sitio anatómico y tamaño del proceso oclusivo (13). Se habla de isquemia en pacientes cuya presión arterial podal es <30 mmHg o presión transcutánea de oxígeno <25 mmHg, así como en aquellos que tienen una ulcera activa recidivante con presión en el tobillo <50 mmHg o índice tobillo-brazo <0,5 (13).

La enfermedad arterial periférica es una condición cardiovascular frecuente dentro de la población diabética, en donde la arterioesclerosis y la obliteración arterial constituyen los mecanismos principales para la instauración de la patología (14,15). Su elevada prevalencia y diagnóstico concomitante con diabetes hacen obligatoria la valoración exhaustiva de signos y síntomas isquémicos en el paciente diabético (14).

Los síntomas y signos en extremidades inferiores varían entre claudicación intermitente, dolor y perdida tisular. Los síntomas de claudicación a menudo se localizan en las pantorrillas y los muslos, donde la lesión arterial causante es suprapopitlea en la mayoría de los casos (14). El dolor en reposo, las úlceras activas recidivantes y las gangrenas son procesos que se relacionan con isquemia crónica, los cuales, según el grado de compromiso arterial, pueden progresar a isquemia crítica de la extremidad, comprometiendo el estado general del paciente (14).

En ocasiones la isquemia no progresa en el orden establecido, donde el 50 % de los pacientes con isquemia crónica son asintomáticos (14). El hecho que la isquemia en las extremidades inferiores manifieste síntomas atípicos, insta a una evaluación objetiva, especialmente en el paciente adulto mayor, sedentario y nefrópata (14).

  • Neuropático

El pie diabético neuropático comprende todos los cambios cutáneos, musculares y sensitivos de la afectación de la neuropatía diabética a nivel podal (10). La hiperglucemia crónica provoca la glicosilación de las proteínas axónicas, generando una neuropatía sensitivomotora progresiva que afecta a múltiples nervios periféricos (10).

El daño microvascular producto de la oclusión de la vasa nervorum, contribuye al desarrollo de la neuropatía, que se desarrolla en sentido distal a proximal, lo que definen el origen periférico de la neuropatía (10,16). El daño a los nervios aferentes produce una neuropatía sensorial en las extremidades que afecta la percepción de la temperatura, vibración, presión y dolor (16).

La denervación de los músculos afecta usualmente a los músculos pequeños del pie como: el extensor corto de los dedos, lumbricales e interóseos (16,17). La parálisis de estos músculos hace que las articulaciones metatarsofalángicas se hiperextiendan y las articulaciones interfalángicas se flexionen. Las articulaciones inicialmente son móviles, sin embargo, se vuelven fijas debido a cambios degenerativos (16,17).

La neuropatía autonómica juega un papel determinante en los cambios cutáneos en pacientes diabéticos, en el tanto, debido a la anhidrosis se da una reacción hiperqueratósica, fenómeno que a su vez produce piel seca que es más vulnerable sufrir fisuras (13). En este sentido, el daño a la microcirculación da lugar a heridas, que, ante la neuropatía presente, pueden generar la formación ulcerosa, edema neuropático y la artropatía de Charcot (16,17).

  • Infectado

El pie diabético infectado es aquel que por medio de una ulcera activa, contaminada o con proliferación bacteriana local, desencadena un proceso séptico en el individuo (18). Los procesos infecciosos son una complicación frecuente de la ulceración, pero no la causa de esta (6). Se trata de una infección polimicrobiana, sin embargo, es frecuente encontrar S. aureus, Estreptococos, Escherichia coli y Pseudomonas. Por lo que, se recomiendan realizar cultivos anaerobios en biopsias, con el objetivo de una adecuada selección del tratamiento dirigido para la infección (18).

La osteomielitis en el pie diabético se define como la invasión bacteriana al hueso cortical y/o cavidad de médula ósea (6). Es producto de la extensión directa por una úlcera crónica infectada o por la siembra hematógena en hueso (18).

La exposición ósea se considera osteomielitis hasta demostrar lo contrario, requiriendo una adecuada evaluación de la superficie ósea expuesta (6). La biopsia ósea se realiza bajo desbridamiento quirúrgico o punción percutánea bajo guía de fluoroscopia o tomografía computarizada; y se considera que la biopsia es el estándar de oro para el diagnóstico de osteomielitis (17).

La clasificación PEDIS permite la estratificación del paciente con ulcera activa infectada, mediante la cual se puede guiar el abordaje del paciente y también clasificar la severidad del cuadro séptico que enfrenta (18). Los estudios demuestran que una valoración rápida y oportuna del proceso séptico optimiza resultados en términos de preservación tisular (19).

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico

Los pacientes diabéticos deberían tener una examinación podal de rutina por el médico general o especialista, especialmente en pacientes con úlceras o infecciones activas (6). En dicha evaluación se debe realizar una adecuada anamnesis, en búsqueda de dolor, parestesias y perdida de sensibilidad (2). El objetivo principal, es la realización de una adecuada exploración física cutánea, sensitiva y arterial que permita iniciar el tratamiento adecuado para prevenir la progresión y derivar al paciente si está indicado (7).

  • Exploración cutánea e inflamatoria

La determinación de un proceso infeccioso en el pie diabético se basa en parámetros clínicos, donde la presencia de los signos cardinales de inflamación sustenta el diagnóstico (17). La presentación local de hinchazón, induración, eritema, dolor, calor y secreción purulenta otorga indicios al personal clínico de un proceso infeccioso subyacente (18). La ausencia de estos factores debería excluir la infección clínica, mientras que su presencia aumenta la probabilidad de enfermedad activa (18)

La adecuada exploracion podal debe ser exahustiva en pacientes que cuentan con datos clínicos de un proceso de invasión a la cortical ósea (18). El diagnóstico de osteomielitis debe basarse en los signos clínicos de infección y estar respaldado por una combinación de pruebas de laboratorio, microbiológicas y radiológicas (18)

Se debe evaluar al paciente con datos de afectación sistémica, donde mediante la valoración de la temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y recuento de glóbulos blancos se obtienen parámetros del compromiso al estado general del paciente (18). Los hallazgos clínicos en el paciente con pie diabético infectado varían entre: fiebre, escalofríos, delirio, anorexia, vómitos, sudoración, inestabilidad hemodinámica y trastornos metabólicos (17). En estos casos, se puede asociar un proceso de leucocitosis y elevar marcadores inflamatorios (17).

  • Exploración sensitiva

La neuropatía diabética se manifiesta tempranamente como una pérdida simétrica y progresiva de la sensibilidad en las extremidades inferiores, con un patrón sensorial en «guantes y medias» (6). Tardíamente cursa con dolor nocturno, con disminución de la percepción del dolor, debilidad motora y arreflexia (2,6). Las disestesias como los dolores nocturnos y las parestesias descritas como “jalones o choques eléctricos”, son síntomas tardíos reportados en los pacientes con pie diabético (16).

La pérdida de reflejos osteotendinosos se asocia con neuropatía en las extremidades, en donde arreflexia aquiliana debe hacer pensar en neuropatía avanzada (6). La neuropatía motora consume los músculos intrínsecos del pie, produciendo cambios en la arquitectura del pie que inician usualmente en las cabezas metatarsianas (6).

Existen diferentes pruebas que permiten la evaluación de la sensibilidad y vibración en el paciente con pie diabético (17). La prueba de monofilamento se utiliza para evaluar cuantitativamente la sensación de tacto ligero y la caída de presión (20). También se cuenta con el diapasón que evalúa la sensación de vibración. Para probar la simetría de la sensación táctil, el examinador toca el cuerpo del paciente en diferentes lugares de forma bilateral. Es importante que se aborde la evaluación de temperatura y dolor (20).

  • Exploración arterial

Los hallazgos sugestivos que pueden ser indicio de hipoperfusión son la frialdad distal y color de la extremidad (6). Si se realiza una evaluación oportuna y se logra excluir la enfermedad arterial, disminuye de manera significativa los índices de amputación en la población afectada (6).

Se debe valorar la presencia de los pulsos distales, de arteria pedía y tibial posterior, de no poder percibir pulsos pedios se debe evaluar pulso poplíteo y femoral (2,6). Los pulsos adecuados no excluyen la presencia de la enfermedad arterial periférica local (2). La evaluación de oclusión arterial periférica en el pie diabético se diagnostica primordialmente con la clínica, ya que, el índice tobillo-brazo, podrirá estar elevado por la calcificación arterial (6).

El índice tobillo-brazo es el un método para la evaluación objetiva de isquemia arterial. Sin embargo, el daño a la microcirculación y calcificación arterial producto de la diabetes, puede otorgar falsos positivos y las isquemias distales podrían ser pasadas por alto (14). Se debe consultar con un especialista en vascular periférico en los casos donde se detecten presiones inferiores a 30 mmHg, o bien, un índice tobillo-brazo <0.7 (6).

  • Doppler trifásico y Ecografía Doppler

Las señales emitidas por el doppler trifásico, permiten al clínico tener un método de evaluación de obstrucción arterial rápido y poco costoso. Al utilizar este método se evalua flujo de arteria pedia y tibial posterior de manera inicial (2).

El ultrasonido Doppler constituye el método de elección para el estudio de patología vascular en las extremidades. Permite la localización rápida de estenosis y oclusiones arteriales (6). El alcance de la evaluación de la enfermedad arterial periférica se amplió con la ecografía Dúplex (15). La cual, al ser una modalidad no invasiva, permite la detección fiable de los patrones de flujo en el sistema arterial, valorando oclusiones o estenosis en extremidades inferiores (21).

  • Clasificación

El sistema de San Elian para el triage del pie diabético tiene una aceptación significativa en Latinoamérica, debido a que fue sometido a un estudio riguroso que tenía como objetivo el abordaje integral del paciente con pie diabético (5). Este sistema proporciona una clasificaicon de gravedad que abarca los cinco tipos de Ataques del Pie Diabético (APD): isquémico, infeccioso, edema grave, neuropatia (Charcot) y mixto (5).

La clasificación abarca diez elementos de la herida en el pie diabético: localización primaria, aspectos topográficos, cantidad de zonas afectadas, isquemia, infección, edema, neuropatía, profundidad, área y fase de curación de la herida (5). Cada uno tiene un valor ascendente del grado uno (I) al grado tres (III) según severidad (5). Si la puntuación es de diez puntos o menos se clasifica como grado I, la cual tiene buena probabilidad de cicatrización. El grado II o moderado tiene una puntuación entre 11-20 puntos. La puntuación entre 21-30 es grado III y está relacionada con pobre respuesta terapéutica y alto riesgo de amputación (5).

Leavel y Clark estratifican el riesgo de neuropatía en la población diabética y su clasificación es de gran utilidad en los diferentes niveles de atención (4). La clasificación de Leavel y Clark se ha convertido en una herramienta de prevención de la neuropatía en diabéticos. Esta clasificación se establece según riesgo de cero a tres, siendo el tres una urgencia en el manejo (5).

En cuanto a los síntomas isquémicos productos de la oclusión o progresión de enfermedad arterial periférica, se clasifican según la escala de Fontaine y Rutherford (14). Según la escala: la etapa I es asintomática o con síntomas atípicos, lo cual a su vez corresponde al cero en la escala de Rutherford; la etapa II es de la claudicación intermitente y corresponde del uno al tres en la escala de Rutherford; la etapa III es aquella en la cual el paciente presenta dolor en reposo y corresponde al cuatro en la escala de Rutherford y la etapa IV en la cual el paciente presenta úlceras que no cicatrizan y gangrenas, que corresponde de cinco a seis en la escala de Rutherford (14).

Además de los indicados, hay muchos sistemas de puntuación de úlceras del pie diabético disponibles, dentro de los cuales también se puede resaltar la clasificación PEDIS (perfusión, extensión, profundidad, infección y sensación) para las úlceras del pie diabético creada por el Grupo de Trabajo Internacional del Pie Diabético. Esta clasificación evalua el riesgo de una persona diabética de presentar enferemedad ulcerosa (6,18).

  • Manejo Medico y adyuvante

El personal médico no solo debe enfocarse en el diagnóstico y tratamiento, sino que en la identificación de los factores de riesgo y potenciales estados de gravedad del paciente (20). Por lo que el manejo debe iniciar desde el ámbito de la prevención, mediante la educación al paciente de su enfermedad y las medidas higiéno-dietéticas. Adicionalmente, se aborda el tratamiento para el dolor (13,22) y la terapia antibiótica según gravedad del proceso séptico (18).

  • Educación al paciente

El manejo del paciente con pie diabético comienza con un control óptimo de los niveles de glucosa en sangre y con modificaciones higiéno-dietéticas, en donde, según sea la progresión de la enfermedad, se pueden asociar hipoglicemiantes orales y en pacientes con mala respuesta se puede escalar al tratamiento con insulina (23).

Los pacientes con diabetes tienen un riesgo cardiovascular elevado y dicho riesgo se duplica en caso de enfermedad ulcerosa activa (22). La modificación de los factores de riesgo y el programa de ejercicios resulta fundamental en manejo adyuvante del paciente con pie diabético (22). El control de la presión y dislipidemia debe de ir de mano con el régimen de control glicémico. Debido a que, la modificación de los factores de riesgo y el ejercicio supervisado mejora la distancia claudicante en el 33-65 % de los pacientes (22).

Adicionalmente, la suplementación nutricional ha mostrado efectos en la progresión y recidivas de la enfermedad ulcerosa (20). El aporte nutricional insuficiente se ha relacionado con retrasos en la curación y dehiscencia de las heridas (20), por lo que es importante el cribado nutricional dentro de la población diabética, identificando estados de obesidad y desnutrición que pueden retrasar el proceso de cicatrización (20,22)

Otro de los hábitos que deben mejorarse a través de la educación a los pacientes diabéticos es relativo al tema del fumado. Fumar es uno de los factores de riesgo modificables más importantes para la enfermedad arterial periférica, por lo que la cesación del fumado y promoción de la actividad física son pilares en la prevención de la arterioesclerosis (22).

Por último, el calzado apropiado en pacientes diabéticos es esencial para la prevención de la aparición de úlceras. La labilidad de la piel seca propicia la aparición de heridas o fisuras que pueden lacerarse con materiales toscos, por lo que, se insta al paciente a utilizar calzado especializado (13). El mantenimiento de por vida del calzado apropiado y la educación sobre el mismo al paciente, son vitales para la prevención continua de la ulceración (13).

  • Terapia para claudicación y dolor neuropático

Se han utilizado diversos medicamentos para tratar los síntomas de claudicación en el pie diabético dentro de ellos la pentoxifilina y cilostazol, los cuales demostraron mejoría en la distancia de caminata entre los claudicantes (22). Los antiplaquetarios no mejoran los síntomas de claudicación, pero son el pilar de la prevención secundaria (22).

Con respecto a la anticoagulación se establece que los pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática que se encontraban anticoagulados mostraron una reducción de los eventos cardiovasculares como accidentes cerebrovasculares, infarto miocárdico y paro cardiorrespiratorio (22). Sin embargo, no redujeron los eventos isquémicos en extremidades de pacientes diabéticos. La combinación de aspirina y un inhibidor directo del factor Xa fue más eficaz para reducir la isquemia critica en las extremidades en comparación con la aspirina sola (22).

Por otra parte, el manejo de la neuropatía se enfoca principalmente en el control glucémico y manejo del dolor (10). Suele manifestarse como entumecimiento, ardor y dolor insoportable (13). Solo tres tratamientos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) los cuales son: pregabalina, tapentadol y duloxetina (13).

En cuanto a la elección del tratamiento analgésico, esta tiene que ir individualizada para cada paciente, considerando medicamentos y antecedentes personales (13). Se pueden utilizar opioides y antidepresivos como amitriptilina, nortriptilina y venlafaxina, que han demostrado eficacia en el manejo del dolor neuropático (13)

  • Terapia antibiótica

Los pacientes con infecciones agudas, subagudas y crónicas en el pie diabético deben someterse a una evaluación microbiana y manejo inicial oportuno. El origen polimicrobiano de la mayoría de las infecciones justifica la cobertura inicial con un antibiótico de amplio espectro (18). Una vez que se ha identificado un patógeno microbiano específico, la terapia antimicrobiana debe dirigirse hacia ese patógeno para reducir el tratamiento antimicrobiano innecesariamente amplio. (18)

Las infecciones agudas y leves se atribuyen más comúnmente a organismos grampositivos, incluidos Staphylococcus y Estreptococos (18). El manejo de las ulceras en el pie diabético infectado con gérmenes gramnegativos productores de betalactamasas o carbapenémicos, presenta mayor tasa de recidivas y por lo tanto un manejo complejo (18). Los factores riesgo que pueden colaborar con la resistencia antimicrobiana son la etiología de la infección, tiempo devolución, grado de contaminación, estado inmunitario del paciente y tratamiento antibiótico previo (18).

Según las recomendaciones de las guías, los pacientes con infección leve de los tejidos blandos pueden tratarse con una a dos semanas de terapia oral con cefalexina, clindamicina y amoxicilina/clavulanato (13,18). Los procesos sépticos moderados o con osteomielitis requieren tratamiento intravenoso de dos a cuatro semanas donde se puede utilizar la vancomicina + piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina, meropenem o ertapenem (18, 13).

La duración recomendada de la terapia con antibióticos, en el contexto de una infección ósea o articular, depende en gran medida de la naturaleza de la intervención quirúrgica, y varía de dos a cinco días cuando no se presenta tejido residente infectado después de la cirugía y hasta los tres meses en pacientes con infección residual o hueso muerto presente con o sin cirugía (18). En pacientes sin hueso necrótico u otras fuentes persistentes de infección, seis semanas de terapia resultan ser apropiadas para la mayoría de los casos (18).

Manejo quirúrgico

El manejo quirúrgico del pie diabético se divide en debridación, revascularización y el riesgo de amputación; los cuales representan los procedimientos disponibles en el entorno del abordaje del ataque al pie diabético (16, 24, 25).

  • Debridación

El desbridamiento involucra el retiro de escombros superficiales, piel y tejido necrótico con el fin de dejar tejido limpio y viable en el lecho de la herida para promover la curación (26). Si existe indicación clínica de toma de cultivo, debe ser obtenido posterior al desbridamiento (16). Para la limpieza de la herida previo a la toma de cultivo, se prefiere utilizar solución salina sobre la solución antiséptica para reducir la tasa de falsos negativos en la herida (27).

El tratamiento se enfoca en el cierre de la herida dentro de las primeras cuatro a seis semanas de su desarrollo (15). Aquellas heridas que disminuyen su área de superficie en un 20-40% dentro de las primeras cuatro semanas se consideran que tienen una mayor probabilidad de cierre (16). Las diferentes técnicas de desbridamiento se presentan a continuación, estas incluyen el desbridamiento mecánico y no mecánico (26). En última instancia, la decisión de que tipo de desbridamiento mecánico se utilizará dependerá de la comodidad del paciente, el grado de anestesia requerido, y que tan extensivo debe ser el desbridamiento (15).

  • Desbridamiento no mecánico

El desbridamiento autolítico involucra mantener la herida húmeda, estado que puede facilitar la degradación del tejido no viable por las enzimas endógenas producidas en el sitio de la herida (16). El uso de agentes como el hidrogel facilita la curación húmeda de la herida y permite que las enzimas endógenas producidas localmente digieran el tejido no viable (16). Otros apósitos que facilitan el desbridamiento autolítico incluyen los alginatos, hidrocoloides, foam, film y miel (16). El desbridamiento con productos enzimáticos exógenos degrada el tejido no viable, en lugar de depender exclusivamente de la producción endógena de enzimas en la herida (16).

  • Desbridamiento mecánico

El desbridamiento mecánico quirúrgico utiliza su naturaleza no selectiva para remover tejido no vitalizado. Se puede realizar en un ambiente ambulatorio o en una sala de operaciones si el desbridamiento es extenso (16). Adicionalmente, la irrigación acuosa a alta presión con chorro en jet remueve mecánicamente el tejido no viable (16); lo que ha presentado resultados alentadores al igual que la debridación mediante ultrasonido que utiliza la energía sonora con frecuencia variable que permite debridar mecánicamente el tejido necrótico de las heridas (16).

  • Revascularización

El enfoque de la revascularización es proporcionar flujo sanguíneo a un área con datos de isquemia tisular (25). La restauración del flujo sanguíneo del tobillo o el pie es una técnica de gran utilidad en los pacientes diabéticos con isquemia critica de una extremidad (25).

En pacientes de riesgo bajo, el bypass es la opción más fiable para la revascularización infra inguinal en enfermedad oclusivas, sin embargo, la mayoría de los pacientes diabéticos tienen un riesgo cardiovascular considerable por lo que, la evaluación de la inducción anestésica y tiempo en el quirófano son determinantes en su abordaje (25). En este sentido, se ha recurrido a la terapia endovascular como primera línea en el manejo de la isquemia critica de una extremidad, en el tanto, es una opción práctica que es mínimamente invasiva y puede realizarse bajo anestesia local (28).

Los segmentos ateroscleróticos rígidos y calcificados pueden ser un reto para la angioplastia simple (28). Las técnicas para atravesar las placas arterioescleróticas difíciles han mejorado y actualmente, dispositivos de arterectomía pueden reducir dichas placas calcificadas (28). Incluso, si falla el abordaje endovascular puede existir un abordaje hibrido de revascularización (endovascular y abierta) en pacientes con pie diabético isquémico (28).

Por último, la arterectomía y la angioplastia con balón han mostrado resultados prometedores. Los avances recientes en el acceso tibiopedal retrógrado han aumentado drásticamente el éxito técnico de la enfermedad oclusiva distal y de segmento largo (28). En este sentido, se considera que las intervenciones endovasculares logran una mejor cicatrización de la úlcera del pie diabético isquémico en comparación con el enfoque médico y adyuvante (28).

  • Riesgo de Amputación

Aproximadamente 40-60% de las amputaciones de miembro inferior no traumáticas a nivel mundial se deben a complicaciones de la diabetes, y un 80% de estas amputaciones son seguidas de una ulcera (24). Una vez que ocurre la primera amputación del miembro inferior, hasta 50% de los pacientes requieren una segunda intervención (24). La historia de enfermedad ulcerosa juega un papel determinante en su patogénesis, donde 20-58% de pacientes con ulceras de pie diabético desarrollan otra ulcera dentro del primer año después curación (24).

Las amputaciones causadas por diabetes tienen una alta mortalidad con una tasa de supervivencia a los cinco años de 41-48% (24). Por lo que es vital la determinación de los factores de riesgo que ponen en duda la viabilidad de la extremidad (24).

El papel del tabaquismo en la arterioesclerosis hace que el mismo sea considerado un factor de riesgo modificable para el desarrollo de la enfermedad arterial periférica y enfermedad cardiovascular (24). La cesación del fumado no es una causa directa de la mejoría de las heridas en el pie diabético, pero su suspensión es razonable debido a su gran asociación al desarrollo de procesos isquémicas que puedan comprometer la extremidad (24).

Conclusión

Debido al impacto significativo que una lesión podal tiene en la calidad de vida de los pacientes diabéticos (10), es esencial prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamente las ulceras podales. La adecuada estatificación del paciente con pie diabético resulta clave en el diagnóstico tempano de un compromiso en el estado general del paciente con pie diabético (6).

Este enfoque preventivo en el estudio y diagnóstico de la enfermedad puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y ahorrar recursos en su tratamiento. En este sentido, este artículo recopila las características de los procesos patogénicos, así como técnicas diagnósticas que se pueden emplear durante las revisiones periódicas de los pacientes diabéticos, Adicionalmente, en cuanto al manejo del pie diabético, el artículo recopila el abordaje médico y quirúrgico según el proceso patogénico presente y se recalca la educación al paciente y la evaluación rutinaria por parte de un personal de salud capacitado en la enfermedad.

Tratar adecuadamente el pie diabético es un desafío para los médicos, personal de salud y hospitales, pero la alta prevalencia de la enfermedad tanto a nivel mundial como en Latinoamérica (5), hace que el estudio de técnicas actualizadas de diagnóstico y manejo de esta enfermedad sea sumamente relevante. En este sentido, el presente artículo sugiere y expone el desarrollo de mejores prácticas clínicas y enfoques multidisciplinarios actuales para optimizar el manejo esta enfermedad y brindar la atención de calidad que requieren los pacientes, procurando resguardar su salud física y mental, y su calidad de vida.

Referencias

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