Atención al dolor postoperatorio
Autora principal: Raquel de Miguel Garijo
Vol. XVII; nº 22; 864
Postoperative pain management
Fecha de recepción: 17/10/2022
Fecha de aceptación: 28/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 864
Autores: Raquel de Miguel Garijo, Alba Tejedor Bosqued, Marta Nasarre Puyuelo, Alberto Sainz Pardo, Beatriz Pascual Rupérez, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued.
Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Resumen:
El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en primera instancia a brindar una mejor calidad de atención hospitalaria lo que implica un adecuado tratamiento. El objetivo de esta revisión es identificar las principales complicaciones del dolor postoperatorio y abordar su prevención mediante el empleo de la analgesia multimodal. Este trabajo presenta un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica de la literatura existente del dolor postoperatorio. El tratamiento del dolor postoperatorio requiere una atención muy especial dadas las importantes repercusiones que tiene en la correcta recuperación del paciente tras la intervención quirúrgica. El dolor postoperatorio conlleva complicaciones como isquemia y arritmias cardiacas, atelectasias, accidentes tromboembólicos, alteraciones en la cicatrización de heridas y acidosis metabólica. La analgesia postoperatoria multimodal disminuye el riesgo de estas complicaciones ya que potencia el efecto analgésico brindando una mejor analgesia postoperatoria con menos efectos colaterales.
Palabras clave: dolor, postoperatorio, analgesia.
Abstract:
Postoperative pain control must be linked in the first instance to providing a better quality of hospital care, which implies adequate treatment. The objective of this review is to identify the main complications of postoperative pain and address its prevention through the use of multimodal analgesia. This work presents a descriptive design, based on a bibliographic review of the existing literature on postoperative pain. The treatment of postoperative pain requires very special attention given the important repercussions it has on the proper recovery of the patient after surgery. Postoperative pain leads to complications such as cardiac ischemia and arrhythmias, atelectasis, thromboembolic events, impaired wound healing, and metabolic acidosis. Multimodal postoperative analgesia decreases the risk of these complications as it enhances the analgesic effect, providing better postoperative analgesia with fewer side effects.
Keywords: pain, postoperative, analgesia.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El dolor postoperatorio es una variante del dolor agudo; es uno de los peor tratados, pudiendo durar horas o días, produce ansiedad y angustia. Condiciona comportamientos posteriores ante una nueva intervención. Tradicionalmente su tratamiento ha sufrido limitaciones y carencias y en muchas ocasiones lo han considerado “normal”. La deficiencia o ausencia de analgesia va a producir efectos deletéreos en el paciente a nivel respiratorio, cardiovascular y sistema neuroendocrino (1).El trauma quirúrgico y el dolor causan una respuesta endocrina que incrementa la secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés. También se produce taquicardia, hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones de la respuesta inmune, hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo. Todo esto juega un importante papel en la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio. El dolor es producido por una hiperestimulación de las vías nociceptivas con gran liberación de neuropéptidos, neurotransmisores, prostaglandinas, capaces de mantener la estimulación de nociceptores periféricos y centrales, así como de crear contracturas musculares reflejas, círculos viciosos y alteraciones vasomotoras simpáticas (1).El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en primera instancia a brindar una mejor calidad de atención hospitalaria lo que implica un adecuado tratamiento. Es importante destacar que dicho tratamiento debe ser precoz y eficaz, debiendo mantenerse los días que sean necesarios, de acuerdo al tipo de cirugía y al umbral doloroso de cada paciente. La analgesia perioperatoria pretende evitar la sensibilización central y periférica, así como la amplificación del mensaje nociceptivo producido por la agresión quirúrgica (1,2).
La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos:
—Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).
—Postoperatorio mediato (24-72 horas).
—Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas).
Es una evidencia que la mayoría de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica padecen dolor en un grado variable. A pesar de las continuas innovaciones farmacológicas y los incesantes avances tecnológicos, en muchos casos no se realiza un adecuado control del dolor postoperatorio, lo que conlleva un incremento de la estancia en el hospital y predisponer a complicaciones (2,3).
Para poder tratar adecuadamente el dolor agudo postoperatorio se debe realizar una evaluación objetiva del mismo, para lo cual se cuentan con métodos y escalas, dentro de los cuales están:
—La escala análoga visual (EVA).
—Escala numérica de valoración.
—Cuestionario de Mc Gill.
Debemos recordar que este tipo de escalas no son aplicables a todos los grupos etarios. En el caso de dolor infantil, la medición del dolor no ha sido fácil, se han realizado una serie de escalas para tal fin (1).Existiendo escalas de medición del dolor específicas para infantes y otras para neonatos. Pueden ser unidimensionales y multidimensionales. En el caso de los neonatos las escalas unidimensionales, toman en cuenta los indicadores fisiológicos o los conductuales. Los métodos multidimensionales tienen en cuenta indicadores fisiológicos, contextuales como edad gestacional y severidad de la enfermedad (1).Entre estos los más utilizados están el NIPS (Neonatal InfantPainScale):
—Escala de CRIES.
—Escala de Amiel Tison.
—La escala de CHEOPS es específica para valorar el dolor postoperatorio en niños mayores de un año de edad. Todos estos métodos pueden servir para medir la intensidad del dolor así como para evaluar la eficacia del tratamiento analgésico que se haya escogido para controlar el dolor agudo postoperatorio (1,2).
OBJETIVO
Identificar las principales complicaciones del dolor postoperatorio y abordar su prevención mediante el empleo de la analgesia multimodal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este trabajo presenta un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica de la literatura existente del dolor postoperatorio, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español, publicados entre 2000 y 2020 utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, Science Direct, y el buscador Google académico y Cochrane Library. Los criterios de revisión son todos aquellos artículos que hacen referencia al dolor postoperatorio incluyendo como tipo de artículos revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y artículos descriptivos, eligiéndose finalmente los citados en la bibliografía al considerarse más idóneos.
DESARROLLO
Los avances obtenidos en el tratamiento del dolor postoperatorio y el gran número de publicaciones que tratan este tema en los últimos años, se deben a los importantes beneficios que se obtienen del tratamiento adecuado, reduciendo la incidencia de las complicaciones postoperatorias tales como la isquemia y arritmias cardiacas, atelectasias, accidentes tromboembólicos, alteraciones en la cicatrización de heridas y acidosis metabólica, consiguiendo disminuir no sólo la morbilidad sino también la mortalidad y evitando estancias prolongadas en las unidades de reanimación. El anestesiólogo ya no se ocupa del enfermo únicamente durante el periodo intraoperatorio. El tratamiento del dolor postoperatorio requiere una atención muy especial dadas las importantes repercusiones que tiene en la correcta recuperación del paciente tras la intervención quirúrgica. Así, evitar este tipo de dolor debe ser uno de los objetivos prioritarios de todo el personal médico, evaluando los diferentes tratamientos en virtud de la gran diversidad de variables y factores incidentes que van a influir en el dolor postoperatorio (4).
Las principales complicaciones relacionadas con el dolor postoperatorio se muestran en el anexo 1(5).
Para evitar estas complicaciones es importante un adecuado tratamiento farmacológico preventivo del dolor. El objetivo primordial del manejo racional de los fármacos para prevenir el dolor es optimizar la eficacia y minimizar la toxicidad. El método tradicional para el tratamiento del dolor se basaba en en el uso de analgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica de la O.M.S.(8) (Anexo 2). Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos (7-9). Sin embargo, la analgesia unimodal es insuficiente, por lo que se recomiendan actualmente las terapias multimodales, en las que se combinan diferentes vías de administración y diferentes fármacos analgésicos o anestésicos, lo cual produce un efecto sinérgico donde aumenta su potencia analgésica, disminuye sus dosis y reduce la posibilidad de aparición de sus efectos secundarios (6).
La analgesia postoperatoria multimodal es la más empleada actualmente y comprende la combinación de varias técnicas y analgésicos, como por ejemplo (1):
- Utilización de AINE y técnicas de analgesia regional (bloqueos nerviosos periféricos y de plexos).
- Opioides vía endovenosa con sistemas de PCA (analgesia controlada por el paciente), la cual puede ser empleada en previo entrenamiento del paciente más AINE y/o bloqueos.
- Epidurales continúas con bombas de infusión o en bolos más AINE.
- AINE y opioides endovenoso.
- Epidurales donde se combinan anestésicos locales y adyuvantes como opioides, bloqueantes de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), benzodiacepinas, agonistas alfa 2 adrenérgicos entre otros.
- Infiltración de campo con anestésicos locales más AINE y/u opioides.
Con la analgesia postoperatoria multimodal se emplean dosis menores debido a que la combinación de técnicas y medicamentos potencia el efecto analgésico, brindando una mejor analgesia postoperatoria con menos efectos colaterales (1,2).
CONCLUSIÓN
El dolor postoperatorio conlleva complicaciones como isquemia y arritmias cardiacas, atelectasias, accidentes tromboembólicos, alteraciones en la cicatrización de heridas y acidosis metabólica. La analgesia postoperatoria multimodal disminuye el riesgo de estas complicaciones ya que potencia el efecto analgésico brindando una mejor analgesia postoperatoria con menos efectos colaterales.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
(1)González de Mejía N. Analgesia multimodal postoperatoria. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2005;12(2):112-118.
(2)Martínez-Vázquez de Castro J, Torres L. Prevalencia del dolor postoperatorio. Alteraciones fisiopatológicas y sus repercusiones. RevSocEsp Dolor.2000;7:465-476.
(3) Esteve N, Ribera H, Mora C, Romero O, Garrido P, Verd M. Atención del dolor agudo postoperatorio: evaluación de resultados en las salas de hospitalización quirúrgicas. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2011;58(6):353-361.
(4) SanteulariaVergés MT, CatalàPuigbò E, Genové Cortada M, Revuelta Rizo M, Moral García MV. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía general y digestiva. Cirugía Española. 2009;86(2):63-71.
(5)Muñoz-Blanco F, Salmerón J, Santiago J, Marcote C. Complicaciones del dolor postoperatorio. RevSocEsp Dolor. 2001;8(3):194-211.
(6) Rosa-Díaz J, Navarrete-Zuazo V, Díaz-Mendiondo M. Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal preventiva. Rev Mex Anest. 2014;37(1):18-26.
(7) Puebla Díaz, F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS: Dolor iatrogénico. Oncología (Barcelona). 2005; 28(3): 33-37.
(8) Romero, J., Gálvez, R., & Ruiz, S.¿ Se sostiene la Escalera Analgésica de la OMS?. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2008; 15(1):1-4.
(9) Gálvez, R., Ruiz, S., & Romero, J. Propuesta de nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático. Revista de la sociedad española del dolor.2006; 13(6), 377-380.