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Atención al paciente con gangrena escrotal o de Fournier

Atención al paciente con gangrena escrotal o de Fournier

Autora principal: Marta Valero Sánchez

Vol. XV; nº 17; 889

Care of the patient with escrotal or Fournier gangrena

Fecha de recepción: 05/08/2020

Fecha de aceptación: 21/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 889

AUTORES

Marta Valero Sánchez. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

Paco Serrano Devís. Enfermero en Hospital Doctor Peset, España.

Sheyla Lampérez Ibáñez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, España.

Alejandro Ferrer Aguiló. Enfermero en Hospital comarcal de Alcañiz, España.

María Clara Rubio Gracia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, España.

Leticia Ferrer Aguiló. Enfermera en Centro de Salud José Ramón Muñoz, España.

RESUMEN

En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente con gangrena de Fournier y la elaboración de un plan de cuidados por parte del personal de enfermería encaminado a disminuir las complicaciones y reducir los síntomas que se producen para mejorar el estado general del paciente. La gangrena de Fournier es una enfermedad necrosante que afecta al tejido genital ocasionando  edemas, enrojecimiento, pérdida de continuidad tisular, infección, necrosis y dolor. La gran importancia de un diagnóstico y tratamiento efectivo e inmediato para evitar que esta infección se extienda y produzca una sepsis global es de suma importancia y el personal sanitario debe tener los conocimientos necesarios para poder identificarla.

PALABRAS CLAVE

Gangrena, Fournier, escrotal, enfermería, medicina, NANDA, NIC, NOC

SUMMARY

This article presents the clinical case of a patient with Fournier’s gangrene. The elaboration of a care plan by the nursing staff aimed at reducing complications and reducing the symptoms that occur to improve the patient’s general condition. Fournier’s gangrene is a necrotizing disease that affects the genital tissue causing edema, redness, loss of tissue continuity, infection, necrosis, and pain. The great importance of an effective and immediate diagnosis and treatment to prevent this infection from spreading and causing global sepsis is of utmost importance and healthcare personnel must have the necessary knowledge to be able to identify it.

KEYWORDS

Gangrene, Fournier, scrotal, nursing, medicine, NANDA, NIC, NOC

INTRODUCCIÓN

La gangrena escrotal o gangrena de Fournier, es una infección bacteriana tanto aerobia como anaerobia de carácter necrosante. Fue descrita por Jean-Alfred Fournier en 1883 al referir la presencia de gangrena en el escroto y pene de un paciente siendo, en ese momento, de causa desconocida.1,2

Se localiza en la región genital,  afectando especialmente a escroto, pene, periné y ano. Tiene escasa incidencia pero alta mortalidad, afectando principalmente a varones de más de 65 años.

Esta enfermedad, se origina por una lesión isquémica, infección o presencia de heridas que se sobre infectan. La presencia de factores como la mala higiene, la diabetes, la inmunosupresión, la obesidad, la falta de buenos hábitos alimenticios, o la falta de riego vascular aumentan el riesgo de que se produzca. 3

Entre sus síntomas, se encuentra el enrojecimiento de la zona afectada, dolor, febrícula o fiebre, mal olor e inflamación, secreción purulenta, pérdida de continuidad tisular, ampollas, llagas y necrosis. 3,4

El diagnóstico se realiza mediante el examen físico y el análisis de cultivos. El tratamiento se centra en la reposición hidroelectrolítica del paciente, la administración de analgesia, tratamiento antibiótico de amplio espectro y en la cirugía para eliminar la piel dañada y necrosada. Tras la intervención, es imprescindible mantener una buena higiene con la realización de curas diarias hasta la cicatrización, la cual, si no ocurre por sí sola, implicaría una segunda intervención para cerrar la herida, llegando a precisar en algunos casos injertos de piel tras superar la infección.2,3

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería (PAE) por parte del personal de Urgencias para proporcionar cuidados de calidad que mejoren el estado situacional del paciente con gangrena de Fournier.

METODOLOGÍA

Para la producción de este artículo científico se ha llevado a cabo una investigación bibliográfica sobre el objeto central de interés analizando diferentes bases de datos como Cuiden, Science Direct, Google académico, Medline y Dialnet. La búsqueda se ha realizado tanto en español como en inglés, dando prioridad a publicaciones divulgadas en los últimos cinco años. De todas los artículos encontrados se han elegido aquellos más representativos y actuales para la producción de este.

RESULTADOS. CASO CLÍNICO

Varón de 61 años que acude al servicio de urgencias por dolor testicular.

Antecedentes de absceso escrotal izquierdo hace 1 año, drenado en dos ocasiones, acude de nuevo por dolor intenso en región escrotal derecha.

El paciente refiere que sufre dolor desde hace una semana, pero al vivir en una granja alejada de la ciudad no quiso acudir al hospital o al centro de salud más cercano, situado a 30 km de su domicilio. Se vió motivado a acudir al centro hospitalario al ver la zona edematizada y con secreciones de aspecto purulento en toda la zona.

De aspecto poco cuidado, escasez de higiene personal, presenta lesiones cutáneas que dice que se han producido en su trabajo en la granja. Bebedor de 5 vasos de cerveza diarios y fumador de 12 cigarrillos diarios.

Viene solo, dice que no tiene familia ni amigos porque le cuesta relacionarse con la gente de su entorno.

Antecedentes personales

HTA, HPL, hernia de hiato, hernia discal L4-L5 (IQ en 2014)

Hipoacusia en oído izquierdo, tiene que llevar audífono desde hace 5 años pero no se lo pone ya que dice que en su día a día no lo necesita.

Medicación actual

Paracetamol 1g 1-0-0, omeprazol 20 mg 1-0-0, loracepam 1 mg 0-0-1, lyrica 25mg 0-1-0, artedil 10 mg 1-0-0, hidroferol 0.26 mg 1-0-0, tromalyt 150 mg 0-1-0, ácido acetilsalicílico 100 mg 0-1-0, zaldiar 37.5 mg 0-0-1.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha

Exploración general

  • Tensión arterial: 155/74 mmHg
  • Frecuencia cardiaca: 101 lpm
  • Frecuencia respiratoria: 25 rpm
  • Temperatura timpánica: 37.5º C
  • Saturación: 98%
  • Glucemia: 200
  • Peso: 100 Kg
  • Altura 170cm
  • IMC: 34.6 (Obesidad tipo I)

Consciente y orientado. Presenta edematización de hemiescroto derecho, inflamación y enrojecimiento. Refiere dolor a la palpación. Presenta aspecto de abscesificación, con existencia de líquido purulento y ausencia de tejido epitelial sano.

Pruebas diagnósticas

  • Bioquímica: Glucosa 200, urea 1.2, creatinina 0.7, Na 132, K 4.2, PCR 126.2
  • Gasometría venosa: pH 7.4, lactato normal
  • Hemograma: Hb 14.3, Hto 41%, leucocitos 18400 con 80%N, plaquetas 216000
  • Coagulación: Fibrinógeno 866, resto dentro de los valores normales
  • Eco abdominal
  • Urocultivo: Positivo
  • Hemocultivos x2: Positivos
  • PCR Covid-19: Negativa

Valoración según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

  1. Respiración: Patrón sin alteraciones. Fumador activo desde hace 30 años
  2. Alimentación/Hidratación: 100 Kg, 170 cm, IMC: 36.4 (Obesidad grado I) Malos hábitos alimenticios, refiere que no sabe cocinar y que come lo primero que encuentra por casa, con abundantes productos ultra procesados y preparados.
  3. Eliminación: Incontinencia urinaria ocasional
  4. Movilización: Sin alteraciones. Alto grado de sedentarismo. Usa el coche para todo, escasa actividad física
  5. Sueño/ Descanso: Precisa de medicación para la conciliación del sueño desde la intervención de hernia discal
  6. Vestirse/desvestirse: Autónoma. Escala Barthel: 97 puntos
  7. Temperatura corporal: Febrícula 37.5 ºC en el ingreso.
  8. Higiene y estado de la piel: Falta de higiene en piel, presenta heridas en extremidades superiores e inferiores  con presencia de exudado en alguna, refiere que son rasguños que no ha curado porque no son importantes. Escroto con presencia de gangrena y exudado purulento, ausencia de tejido perilesional sano. Escala Norton: 17 puntos, sin riesgo.
  9. Seguridad en el entorno: Hipoacusia y falta de control de la misma, niega usar el audífono pertinente porque no lo necesita en su día a día. Escaso control de pautas higiénico alimentarias.
  10. Comunicación: Consciente y orientado. Comunicación dificultosa por hipoacusia y no presencia de audífono siendo necesario.
  11. Religión/ creencias: No afecta en este episodio.
  12. Realización personal y autoestima: No valorable.
  13. Actividades recreativas/ ocio: Escasas relaciones interpersonales con el entorno. Ausencia de actividades de ocio.
  14. Aprendizaje: Conocimientos deficientes.

Tras entrevistar al paciente y obtener la información necesaria; el personal de enfermería que atiende al paciente a su llegada al servicio de urgencias va a desarrollar un plan de cuidados de enfermería (PAE) con los principales diagnósticos (NANDA) que sugiere el cuadro clínico, para posteriormente trazar unos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), encaminados en el tratamiento y la mejora de todas las esferas biopsicosociales del paciente.5,6,7

NANDA [00193] Descuido personal r/c Elección del estilo de vida m/p Higiene personal insuficiente

NOC [2006] Estado de salud personal

-Indicador [200607] Resistencia a la infección: 1 Gravemente comprometido

-Indicador [200616] Peso: 2 Sustancialmente comprometido

-Indicador [200601] Ejercicio físico: 2 Sustancialmente comprometido

NIC  [1800] Ayuda con el autocuidado

– Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.

– Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.

– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

– Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.

NANDA  [00232] Obesidad r/c Alteración de la conducta alimentaria m/p Índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2

NOC [1841] Conocimiento: manejo del peso

-Indicador [184101] Peso personal óptimo: 3 Conocimiento moderador

-Indicador [184106] Riesgos de salud relacionados con el sobrepeso: 2 Conocimiento escaso

NIC [5246] Asesoramiento nutricional

– Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.

– Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

– Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.

– Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.

NANDA [00053] Aislamiento social r/c Dificultad para establecer relaciones m/p Deseo de estar solo

NOC  [2002] Bienestar personal

-Indicador [200203] Relaciones sociales: 2 Algo satisfecho

-Indicador [200210] Capacidad para expresar emociones: 1 No del todo satisfecho

NIC [5100] Potenciación de la socialización

– Animar al paciente a desarrollar relaciones.

– Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

– Fomentar la participación en actividades de reminiscencia en grupo y/o individuales.

– Facilitar el uso de ayudas para déficits sensoriales como gafas y audífonos.

NANDA  [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c Conocimiento insuficiente sobre el mantenimiento de la integridad tisular m/p Destrucción tisular

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

-Indicador [110113] Integridad de la piel: 1 Gravemente comprometido

-Indicador [110113] Integridad de la piel: 2 Sustancialmente comprometido

NIC [6550] Protección contra las infecciones

-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

-Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.

-Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.

-Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

CONCLUSIÓN

Dados  los antecedentes del paciente y el estado actual, se decide intervenir quirúrgicamente para desbridamiento y limpieza de la zona escrotal con colocación de dos drenajes penrose.

Tras intervención, se ingresará al paciente en la planta de urología para cuidado específico de la herida quirúrgica, tratamiento antibiótico intravenoso con Meropenem 1g/ 8h  y administración de analgesia intravenosa para control del dolor con paracetamol y dexketoprofeno intravenoso alternos.

Además, se decide cursar una hoja de colaboración a los trabajadores sociales del hospital con el fin de buscar solución a la falta de higiene y cuidado personal del paciente. Se comenta con el paciente y éste está de acuerdo en que se haga, ya que refiere falta de interés y sabe que necesita ayuda para poder conseguirlo.

La gangrena de Fournier es una enfermedad con una baja incidencia pero una gran tasa de letalidad debido a la propagación de la infección. Si no se toman medidas a tiempo se puede llegar a producir una sepsis general en el paciente. Por ello, destaca la importancia de la formación del personal sanitario y de la población general mediante la educación para la salud, para que mantengan hábitos higiénicos saludables, y hagan exploraciones periódicas en la que se sepa identificar cualquier síntoma asociado a ella y poder acudir a los servicios médicos de manera rápida para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado y efectivo.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cancino BC, Avendaño HR, Poblete Andrade C, Guerra HK. Gangrena de Fournier. Cuadernos de Cirugía. 2018; 24(1), pp. 28-33.
  2. Camargo L, Garcia-Perdomo HA. Mortality risk factors in Fournier gangrene. A literature review. Revista Chilena de Cirugía. 2016; 68(3) pp.273-277
  3. Varga Rubio T, Mora Agúero SA, Zeledon Aguilera AS. Gangrena de Fournier. Revista Médica Sinergia. 2019; ISSN 2215-4523, ISSN-e 2215-5279. 4(6) pp. 100-107
  4. Coello AE, Carrasco JC, Gonzales OD, Figueroa Turcios L, Dominguez Durón HJ, Argúello Mejía D et al. Patologías asociadas al desarrollo de gangrena de Fournier. 2017; ISSN-e 1698-9465,13(4)
  5. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  6. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  7. Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.