Atención urgente extrahospitalaria en lesiones corneales traumáticas

También se recomienda el uso de pomadas epitelizantes, tres veces al día, hasta la resolución de la lesión, lo que disminuirá el roce palpebral y aliviará el dolor, además de antibioterapia tópica en colirio para prevenir posibles sobreinfecciones, usando de forma inicial los menos epitelio-tóxicos, como las Tetraciclinas, Rifamicina o Quinolonas.

En las ocasiones en las que hay, mayormente, lesión conjuntival, es mejor el uso de antibióticos en forma de pomada. En las lesiones de mayor severidad, es aconsejable el uso de antibióticos por vía sistémica, por ejemplo, con Doxiciclina, dosis de inicio de 100 mg, 2 veces al día y, después, 100 mg/día.

Los analgésicos sistémicos, son una opción si el dolor es intenso, debiendo evitarse el uso abusivo de anestésicos tópicos, que retrasan la reepitelización, como se comentó anteriormente.

Si la gravedad de las lesiones lo justifica, debe realizarse la derivación inmediata al Servicio de Oftalmología, especialmente si se trata de:

• Lesiones extensas o profundas.
• Si la córnea está opacificada.
• Si las lesiones han sido causadas por álcalis -ante el riesgo de graves secuelas, sobre todo por amoniaco o sosa cáustica-.
• Si hay sospecha de heridas penetrantes producidas por objetos a alta velocidad.
• Si el dolor persiste, a pesar de tratarse con anestésicos tópicos.
• Si se detecta disminución en la visión.
• Si no hay mejoría en 24 horas.
• O al tratarse de pacientes con ojo único.

En la atención especializada, se completará el estudio con instrumental avanzado no disponible en las consultas de urgencias extrahospitalarias y se realizará un estudio microscópico para valorar las zonas de la córnea y conjuntiva afectadas, debiendo estudiarse, además, la cámara anterior, la morfología pupilar e incluir un control de la tensión ocular.

Los avances oftalmológicos en el tratamiento de estas lesiones severas, han mejorado mucho su pronóstico, ya que las opciones terapéuticas son numerosas, tanto tópicas, como quirúrgicas, si bien, estas se realizan en un nivel asistencial especializado.

Síndrome erosivo corneal recurrente.

El síndrome erosivo corneal recurrente (SECR) representa un trastorno clínico relativamente frecuente, de prevalencia desconocida y que parece ser más común de lo que cabría esperar, al menos, así lo hacen ver varios estudios(17,18).

Su revisión se incluye en este trabajo, al considerarse lesiones de cierta frecuencia, estar provocadas muchas veces por traumatismos y quemaduras térmicas o químicas (entre otras causas) y, sobre todo, por ser un desconocido para muchos profesionales de urgencias.

La característica definitoria de este síndrome es la pérdida de adherencia entre la membrana basal corneal y el epitelio, lo que provocará lesiones corneales de diversa gravedad en relación con la severidad del proceso y del estado del tejido, que dependerá, a su vez, del número de recurrencias que haya sufrido y de la respuesta a los tratamientos instaurados.

Normalmente, su presentación más frecuente es próxima a las edades medias, aunque puede aparecer en rangos mucho más amplios, datándose en distintos estudios prácticamente en toda la banda etaria, apareciendo en jóvenes desde los 14 años, hasta en ancianos con 80(19–23).

Si tenemos que diferenciar respecto al sexo, no se ha observado una preferencia clara sobre ninguno, ya que algunos autores apuntan una ligera superioridad respecto al género masculino(21), mientras que otros han observado cierta prevalencia en las mujeres(18–20).

En cuanto a la localización más usual de las lesiones, sí que hay uniformidad de criterios, observándose, de forma más frecuente y con diferencia, justo debajo del área pupilar(18,21).

Si tenemos en cuenta si el defecto de la membrana basal tiene origen en la misma estructura o es ocasionado por cualquier agente externo, puede diferenciarse un SECR primario o secundario.

Y si los diferenciamos según su mecanismo etiológico, ya se adelantó anteriormente que sus causas podían ser múltiples, aunque la más frecuente suele ser la espontánea en más de la mitad de los casos, hasta en el 56%, en forma de microerosiones en el epitelio. Este tipo de lesión también suele observarse asociada a distrofia de la membrana basal epitelial, mientras que las erosiones de mayor tamaño y las que presentan ambos tipos (micro y macro erosiones), suelen estar provocadas, de forma habitual, por traumatismos(19,21). Existen una serie de situaciones que favorecen su aparición y/o dispersión (21,24) en los casos en los que las lesiones traumáticas corneales constituyen el factor determinante inicial, destacando las siguientes:

• La diabetes mellitus(25).
• Las lesiones por quemaduras térmicas y químicas.
• La queratoconjuntivitis seca(26).
• Tras queratitis herpéticas.
• Tras sobreinfección y ulceración bacteriana(27).
• O tras cirugía del cristalino o córnea con láser(28–31).

En cuanto a la sintomatología que aparece en el avance del SECR suele ser variable y, normalmente, cuando surge lo hace de forma súbita, presentándose de forma habitual durante la noche o a primeras horas de la mañana(24), pudiendo incluir desde molestias ligeras y pasajeras, normalmente con pequeñas erosiones corneales, hasta un dolor ocular agudo con grandes áreas de epitelio despegado o fragmentado, lo que añade al cuadro doloroso, además: visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, importante fotofobia y lagrimeo intenso(32).

Con respecto al tratamiento, normalmente los episodios de erosión corneal recurrente se resuelven de forma espontánea, igual que sucedía con la mayoría a la hora de aparecer, por lo que el objetivo que debe procurarse en el curso de su evolución, en primer lugar, sería conseguir el alivio del dolor. Secundariamente, debe promoverse y facilitarse la reepitelización de la córnea, intentando reponer la adhesión perdida entre el epitelio y la membrana.

El uso de una u otra opción terapéutica dependerá de diversos factores, entre los que cabe destacar

• De la severidad del caso.
• Del número de recurrencias sufridas.
• De las lesiones previas que ha soportado el epitelio.
• Y de la respuesta a tratamientos previos(18).

En la mayoría de las ocasiones, la primera opción terapéutica y con la que se observa una excelente respuesta, es el tratamiento conservador, respondiendo muy bien a lubricantes oculares, en forma de gotas durante el día y pomadas por la noche. Sin embargo, esta terapéutica no consigue reducir el riesgo de recurrencias.

Debe insistirse en que esta lubricación intensa, representa la clave del tratamiento del SECR, por lo que se hará hincapié en su uso a largo plazo, sobre todo nocturno(33), además de recomendar el uso de ciclopléjicos y soluciones hipertónicas que ayuden a la protección de la superficie corneal(34).

Cuando las medidas conservadoras fracasan, debe recurrirse a otras terapias que pueden incluir:

• El uso de lentillas blandas terapéuticas a largo plazo (34–36).
• Tratamiento farmacológico: basado en el uso de Tetraciclina oral 250 mg, cada 12 horas, durante 12 semanas o Prednisona tópica 0,5%, cada 6 horas, durante 7 días o ambas. Como alternativa puede usarse: Doxiciclina oral, 50 mg cada 12 horas y Corticoesteroides tópicos, cada 8 horas, durante 2-3 semanas.

Si tras las medidas enumeradas no se consiguen los resultados terapéuticos esperados, las recurrencias persisten y la severidad de las lesiones afecta de forma clara a la calidad de vida de los pacientes, aún quedan otras opciones que incluyen el uso de técnicas invasivas. Estas quedan reservadas para un nivel asistencial superior en atención especializada e incluyen: el desbridamiento epitelial, la micropunción del estroma anterior o la queratectomía con láser(37,38).

Responsabilidades éticas.

Confidencialidad de los datos, derecho a la privacidad y consentimiento informado: los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiación: los autores declaran que no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.

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