por parte de los entes públicos y privados encargados de la salud en cada país.
La economía siempre, de una forma u otra, ha influido en la prestación de servicio de salud. El equipo de trabajadores en esta área tiene y seguirá teniendo un rol fundamental para encontrar estrategias ante esta crisis, seguir ejerciendo actos médicos de calidad y humanización y revalorar la base de esa atención, la relación médico-neonato-familia-sociedad.
Es un desafío urgente analizar la asignación de recursos presupuestarios para avanzar en el campo del diagnóstico pre-natal, de la cirugía fetal, de la corrección de anomalías congénitas, del manejo de recién nacidos con secuelas crónicas de diverso origen y de la rehabilitación y apoyo familiar y social que se requiere en este nuevo escenario epidemiológico.
En neonatología, se puede citar los principios del “Albert Einstein College of Medicine”(7):
v Cada recién nacido tiene una dignidad intrínseca en virtud de la cual merece todo cuidado que considere el mejor bienestar para él.
v A todo neonato, independientemente de sus limitaciones, se le debe ofrecer cuidado humanizado y tratamiento adecuado.
v Los responsables de su atención tienen la obligación de proveer toda forma de cuidado razonablemente orientado al mejor interés del niño.
v Los tratamientos en el mejor interés del recién nacido deben otorgarse siempre. Esto puede significar que muchas veces el mejor interés del niño es dejar que muera dignamente, si no hay tratamientos curativos.
v Los padres de los niños tienen la principal responsabilidad moral y de decisión en nombre de sus hijos, salvo en los casos en que ésta decisión sea contraria al mejor interés del niño.
v La abstención o suspensión de tratamientos se puede considerar cuando éstos se estimen inútiles y que sólo están prolongando el proceso de morir, o cuando están imponiendo una carga emocional y de sufrimiento que no guarda relación con el beneficio que eventualmente pueda tener el paciente.
v Si se toma la decisión de no otorgar o de suspender un tratamiento, tanto el niño como su familia deben recibir cuidado y apoyo dignos para soportar el proceso de la agonía y la muerte.
Problemas Éticos que surgen frecuentemente en Neonatología
En las Normas Neonatales establecidas en Chile (7), se citan los siguientes dilemas del actuar diario en este campo particular de la Pediatría:
- Diagnóstico prenatal de malformación severa o incompatible con la vida.
- En algunos países se autoriza el practicar el aborto en estas condiciones. Sin embargo, el poseer la información de malformación severa o de un cariograma que demuestre una anomalía incompatible con la vida, ayuda al Neonatólogo a limitar los esfuerzos de reanimación al momento de nacer.
- El apoyo que debe recibir un prematuro extremo.
- Se sabe que la viabilidad extrauterina está dada por la capacidad de los pulmones de tener un grado de desarrollo suficiente como para un intercambio gaseoso, con o sin la ayuda de ventilador y/o surfactante. El límite aparentemente está alrededor de las 25 semanas de gestación. Como no siempre es posible tener certeza de la edad gestacional, probablemente, el Neonatólogo deberá tomar la decisión de darle todo el apoyo si frente a las primeras maniobras de reanimación se aprecia respuesta.
- El apoyo que debe recibir un asfixiado severo.
- Debe darse un plazo prudente de realización de maniobras de reanimación. Si no hay respuesta, éstas deben suspenderse, ya que esta evolución de alguna manera marca el profundo grado de daño orgánico secundario a la hipoxia.
- Proporcionalidad terapéutica:
- Evitar o suspender tratamientos a pacientes, en quienes, por la complejidad de su condición patológica, no hay proporcionalidad entre las intervenciones médicas y los resultados esperados.
- Orden de no reanimar:
- Recién nacidos cuya condición clínica es tan grave y compleja, o que en su evolución han ido agravándose, y de quienes no se espera una recuperación de su estado, y presentan episodios de apnea, es lícito dejar establecido que por no prolongar la agonía del paciente, no deben realizarse maniobras de reanimación.
- Cualquiera de los casos señalados requiere de un análisis de parte del médico tratante, que muchas veces no es fácil y en muchas ocasiones el equipo médico necesitara apoyarse en un Comité de Ética, que está constituido por un grupo de personas con interés y conocimiento de los problemas bioéticos y que ayudan al médico tratante a tomar decisiones.
Partiendo de los reflexiones expuestas en este documento, podemos concluir que la participación del neonatólogo, del equipo de salud, de los padres y de la familia en las decisiones, exige del médico una gran capacidad y dedicación, con un énfasis en la comunicación que le permita sortear los obstáculos, además, es necesario replantear el enfoque médico tradicional con un nuevo tipo de discurso que sea multidisciplinario. Enriquecer el conocimiento de los dilemas neonatales desde el interior del mismo equipo de salud, integrando al análisis y reflexión la distinta visión del enfoque ético que puede tener cada integrante del equipo de salud, y desde fuera con los enfoques de la antropología, la sociología, la psicología y la legislación.
Comprender los valores del paciente, su familia y la cultura de su entorno social, tanto a nivel micro como a nivel macro. Avanzar en el campo de la promoción de la salud entregando elementos para la reflexión y el análisis de los valores y preferencias de las personas a nivel de atención primaria.
Los avances en el campo de la Neonatología, transitando en las fronteras de la vida donde incesantemente se espera una victoria sobre la enfermedad o la muerte, han estado manifiestos por hechos casi milagrosos. Esta visión triunfalista invita, en considerables situaciones, a padres y familiares a tener mayores expectativas que las reales, situación que se extiende de igual forma a los medios de comunicación social y a la sociedad en general. Como sociedad aún no estamos preparados para la muerte y menos aun la de un recién nacido.
CONCLUSIONES
La bioética no es una sencilla reflexión sobre las relaciones entre ciencia y sociedad, sino que trata de explicar las relaciones entre los hombres y la naturaleza en su diversidad biológica, comprendiendo a la propia naturaleza humana. Al mismo tiempo nos permite reflexionar sobre nuestra evolución y valores, lo que obliga a todos los implicados –profesionales de la salud, pacientes, familia, sociedad y Estado- a buscar una solución ante los dilemas en salud y mantener la armonía entre lo individual y lo colectivo, con las variantes del tiempo.
Por eso, es preciso que los médicos del campo de la neonatología busquen el justo balance entre los valores y objetivos de la medicina: de prevenir y preservar la salud, lograr la sobrevida a corto y largo plazo, ofrecer una razonable calidad de vida y aliviar el dolor y