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Biopsia por aspiración con aguja fina en lesiones mamarias. Principios éticos en la consulta

Biopsia por aspiración con aguja fina en lesiones mamarias. Principios éticos en la consulta

Autora principal: Dra. Lina Adriana Arzuaga Anderson

Vol. XVII; nº 20; 828

Fine-needle aspiration biopsy of breast lesions. Ethical principles in consultation

Fecha de recepción: 12/06/2022

Fecha de aceptación: 14/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 20; 828 

AUTORES: Dra. Lina Adriana Arzuaga AndersonI; Dr. Adriel MederoII, Dra. Mileidys Rodríguez PérezIII , Juan Ariel Oliva DíazIV

I Especialista Segundo grado Oncología, Máster en Urgencias Médicas, Profesor Asistente, Hospital Oncológico “Madame Curie”. Camagüey, Cuba.

II Especialista Primer grado Oncología, Profesor Instructor, Hospital Oncológico “Madame Curie”. Camagüey, Cuba.

III Especialista Primer grado Oncología, Hospital Oncológico “Madame Curie”. Camagüey, Cuba.

IV Especialista Primer grado Oncología, Profesor Asistente, Hospital Oncológico “Madame Curie”. 

RESUMEN:

Las Anatomía Patológica como ciencia se ha incorporado al desarrollo científico técnico; significándose que el método anatomopatológico de Punción Aspirativa con Aguja Fina ha sido ampliamente utilizado en el mundo y en Cuba, bajo la responsabilidad de los patólogos, quienes se enfrentan a un nuevo reto, al cambiar su estado de diagnosticadores, por el de activos miembros en la relación médico-paciente.

Se analiza cómo se aplican los principios éticos y bioéticos en estas consultas, particularmente en pacientes portadores de lesiones mamarias, resaltándose la importancia del método.

Se concluye que los principios de la ética médica vigentes y los bioéticos de beneficencia-no maleficencia, autonomía y justicia revisten una importancia de primer orden en este proceder por el temor a padecer una enfermedad maligna y estar sometidos a un procedimiento invasivo.

Palabras Clave: punción aspirativa con aguja fina, ética médica, lesiones mamarias

SUMMARY:  

The Pathological Anatomy as science has incorporated to the technical scientific development; being meant that the method anatomopatológico of Punción Aspirativa with Fine Needle has been broadly used in the world and in Cuba, under the responsibility of the pathologists who you/they face a new challenge, when changing its state of diagnosticians, for that of active members in the doctor-patient relationship.

It is analyzed how the ethical principles and bioethics are applied in these consultations, particularly in-patient with of mammary lesions, being stood out the importance of the method.

You concludes that the principles of the effective medical ethics and the bioethics of charity-no balefulness, autonomy and justice have an importance of first order in this to proceed for the fear to suffer a wicked illness and to be subjected to a procedure invasive.

Keywords: medical ethics, mammary lesions

INTRODUCCION:

La Revolución Científico Técnica, aplicada a la salud, ha permitido el desarrollo de técnicas modernas de prevención, diagnóstico y tratamiento en las diferentes especialidades médicas (1,2), incluyendo la Anatomía Patológica.

En el desarrollo histórico de la Medicina el descubrimiento de la célula, más aún con el impulso de Virchow al aplicar la teoría celular ha contribuido al conocimiento de la enfermedad. (3-5)

El surgimiento de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) ha eliminado la necesidad de la cirugía exploradora, método más cruento, antiguamente muy utilizado en lesiones de órganos profundos. En Cuba existen reportes de su utilización para fines diagnósticos desde el año 1950(6). En 1988 aumenta su empleo como método confiable, seguro, rápido y, capaz de proporcionar un diagnóstico basado en los principios de la patología quirúrgica, entre otros; permitiendo, incluso, la realización de técnicas especiales (7-8; 9-11).

En 1989, comienza a funcionar, por primera vez en Cuba, la consulta de BAAF para lesiones palpables con diagnóstico inmediato a través de un grupo multidisciplinario, teniendo como norma la seguridad de la adecuada indicación del método y su validación en términos de sensibilidad, especificidad y eficiencia. (12)

Punción-aspiración con aguja fina

En la PAAF se usa una aguja acoplada a una jeringa, que permite extraer una pequeña cantidad de tejido para su análisis microscópico. Aporta una sensibilidad del 70-90% y una especificidad alta, aunque la mayoría de los cirujanos no toman decisiones basadas en la malignidad de la PAAF sin realizar una biopsia preoperatoria.

La aguja puede ser guiada mediante palpación de la zona sospechosa o mediante la ayuda de técnicas de imagen, fundamentalmente ecografía. Puede usarse o no anestesia local.

Es la forma más sencilla y menos invasiva de obtener una muestra de tejido, pero también cuenta con muchas desventajas, entre ellas, los falsos negativos. Tampoco es posible con la PAAF determinar si el cáncer es invasivo; solo en ocasiones se podrán determinar los receptores hormonales y la expresión de HER2/neu. Tiene escasa utilidad en casos de microcalcificaciones o alteración de la arquitectura mamaria. Por todo ello, la PAAF ha quedado relegada a la evacuación de quistes palpables, y sobre todo al estudio citológico de áreas palpables y para la punción de adenopatías axilares15.

Esta práctica enfrenta al patólogo ante nuevos dilemas de tipo ético, comunes a los de otros profesionales de la salud. La relación médico paciente (RMP) y la responsabilidad profesional adquieren marcada importancia dando lugar a interrogantes que, la Bioética como nueva concepción de la ética en el campo de la salud, trata de solucionar. En tanto, la ética médica como ética profesional trata de los principios y normas de conducta que rigen entre los trabajadores de la salud, sus relaciones con el hombre sano o enfermo y con la sociedad, priorizando, entre otros, la RMP. (2)

Al introducirse por los patólogos este procedimiento anatomopatológico en pacientes con lesiones mamarias, hace necesario, como objetivo, reflexionar sobre el cumplimiento de los principios éticos y bioéticos en la consulta de BAAF, resaltando la importancia de este método.

DISCUSION:

La ética médica profesional se basa en dos principios fundamentales, no dañar y hacer bien.  La ética es necesaria en el ejercicio medico para dar confianza al paciente, éste debe estar seguro de la integridad moral del profesional para poder confiarle su vida y su salud (2); en tanto la bioética es el conjunto de conceptos, argumentos y normas que valoran y legitiman éticamente los actos humanos que eventualmente tendrán efectos irreversibles sobre los fenómenos vitales (3).

Suele suceder que beneficiar un paciente signifique violar el principio de la justicia, o que el respeto irrestricto por la autonomía lleve a situaciones que atenten la beneficencia. De allí que los principios se consideren como orientadores, que no eximen del análisis ético y que deben aceptar la crítica de no estar arraigados a leyes morales estimadas absolutamente válidas. (12-14)

Antiguamente toda lesión mamaria descubierta en los pacientes era tributaria de cirugía para el esclarecimiento de la estirpe (benigna o maligna), hecho que requería hospitalización, siendo la cirugía un método más cruento con los riesgos anestésicos y de otras complicaciones derivadas del proceder que mantenía a los pacientes con la incertidumbre del diagnóstico por lo menos durante una semana.

La mayoría de los pacientes quieren que le expliquen lo que podrán sentir y que les hablen durante la toma de la muestra, con esto se distraerían y sentirían menos dolor. Se conoce que es posible alterar el umbral el dolor dirigiendo simplemente la atención de los pacientes a otra cosa que no sea el estímulo, aunque esto depende de la intensidad de la estimulación y la resistencia a la distracción. (28)

En la BAAF de la mama el 20% de los casos resultan  positivos de malignidad, pudiendo remitirse a cirugía; explicándoles, previamente de qué se trataba (cirugía radical o conservadora), así como su beneficio en relación con la disminución del tiempo anestésico requerido para la biopsia intraoperatoria y los riesgos que esto implica.

La BAAF es un método beneficioso, rápido e inocuo para los pacientes, sin complicaciones sólo el dolor que le pueda causar, que siempre es soportable, que puede tener implicaciones terapéuticas al momento (lesiones quísticas que se evacuan y desaparecen) y es de bajo costo para la Institución pues para los pacientes toda acción de salud es gratuita.

Este principio se cumple en nuestra consulta respetando el pudor de las pacientes. (28)

Muchas pacientes prefieren estar solas con el médico que les va a realizar el proceder, a veces esto no es posible pues al ser nuestras consultas multidisciplinarias y docentes y están presentes patólogos, estudiantes y técnicos, se trata de mantener la mayor privacidad. Además se le explica que el objetivo de los médicos presentes es el aprendizaje accediendo la mayoría, al final, a que permanezcan en la consulta.

A favor de «no dañar» está el estricto cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia para evitar las infecciones, se usan jeringuillas y agujas desechables para evitar el daño que pueda producir a los pacientes la transmisión de enfermedades como la hepatitis o el SIDA. Se valida con anterioridad el método para poder decir que es eficaz. El personal médico tiene la meta de convertirse en un eterno estudioso para estar al día en todos los adelantos de la Especialidad que puedan aplicarse a nuestro quehacer con el objetivo de llegar a un diagnóstico certero en beneficio del paciente.

Este principio se incumple además cuando se incurre en el error médico. Se reconoce como tal a la conclusión diagnóstica o las indicaciones terapéuticas que no se correspondan con la afección verdadera que padece el enfermo. Conceptualmente error médico es el que resulta de una equivocación en que no exista la mala fe y no se pongan de manifiesto elementos de negligencia, indolencia o desprecio ni incapacidad ni ignorancia profesional. (2)

Como decía El Dr. Rambo: «Los patólogos y los médicos son seres humanos, tienen gran capacidad de error, son susceptibles a distracciones subjetivas como otros miembros practicantes del arte de la Medicina».

Algunos creen que el patólogo tiene todos los ingredientes necesarios para dar una afirmación de verdad absoluta al final de su información. Más peligroso para el género humano es el patólogo con el mismo concepto. (13)

Con el empleo de la BAAF se reporta la posibilidad de cometer falsos positivos que significa decir que un paciente tiene un tumor maligno sin ser cierto trayendo consigo operaciones mutilantes a las pacientes, daño que sería irreparable. Deben ser evitados y esto se logra con el entrenamiento del patólogo y con el hecho de que cuando existan dudas debe preferirse el sugerir una biopsia intraoperatoria que aclare el diagnóstico final. También evitamos los falsos positivos si nos apoyamos en el resto de los procederes realizados (ultrasonido, mamografía) y ante la menor discordancia tener cautela. Evitar la sobre interpretación de extendidos citológicos con mala técnica (secos). Se reduce a cero el falso positivo cuando el citopatólogo gana en experiencia y es el que toma la muestra y la interpreta al momento.

Los falsos negativos son cuando se niega la existencia de un tumor maligno pero si existen. Trae consigo que la paciente continúe con el tumor y venga en otra etapa clínica por nuestra culpa. Los falsos negativos obtenidos por BAAF aún en manos expertas son de un 10%. Pueden evitarse con el apoyo en el triple test y cuando la imagen mamografía y el ultrasonido son positivos deben ser estos pacientes tributarios de cirugía para obtener el diagnóstico definitivo.

Evitar el error médico y sus peligrosas consecuencias debe constituir una preocupación fundamental de los profesionales de la salud.

El derecho del paciente a participar en las decisiones de tratamiento está bien reconocido en la ley, la filosofía, las políticas públicas y el ejercicio clínico. Quizás la declaración más clara de este derecho fue enunciada en 1914 por Justice Cardozo: «Todo ser humano adulto y en sus cabales tiene el derecho de determinar que debe hacerse con su propio cuerpo».

El derecho filosófico de los pacientes para controlar su propia atención médica está basado en principio de la autonomía: los pacientes competentes e informados tiene el derecho de rechazar intervenciones no deseadas, ejercer su autonomía, autodeterminación para rechazar intervenciones recomendadas y elegir alternativas. (22, 23, 26)

La expresión más diáfana del pleno ejercicio de la autonomía es el consentimiento informado (autorización informada) la cual consta de dos elementos fundamentales: la información y el consentimiento.

La información corresponde al profesional de la salud y debe incluir dos aspectos importantes:

  • Descubrimiento de la información que estará dosificada en correspondencia con lo que el paciente quiere saber, cómo y cuándo lo quiere saber.
  • La información comprensible, es decir, tomar en cuenta la necesidad de utilizar un lenguaje claro y preciso.

El consentimiento es competencia del paciente o de su representante moral (familiar) o legal. Comprende dos aspectos específicos:

Consentimiento voluntario sin abusos paternalistas ni presiones autoritarias.

La competencia por el consentimiento, tanto física como psicológica.

El consentimiento informado protege en primer lugar a los pacientes previendo riesgo y daños posibles pero también protege y beneficia a todos en la sociedad incluyendo profesionales de la salud e instituciones.

En casos de diagnósticos de benignidad es muy fácil darle la información no siendo así en los que los resultados son positivos.  Para el diagnóstico se usa el Código positivo de células neoplásicas y se entrega al oncólogo o cirujano, que en su mayoría se van sin preguntar pues les decimos que será su médico de asistencia el que les explicará, pues es con el que han logrado mayor empatía y les impondrá el tratamiento. Hay algunos que nos preguntan y es donde nuevamente se le hace difícil al patólogo conocer el manejo de esta nueva parte de su actuación profesional pues siempre es difícil dar malas noticias. La comunicación no debe ser insensible con el interés de «decirlo todo». Por otra parte, las evasivas falsamente optimistas o engañosas con el interés de «proteger» tienen el riesgo de debilitar la credibilidad del médico a largo plazo.

La integración de malas noticias puede ser un proceso, no un acontecimiento. La esperanza es contagiosa, es un camino, no una salida. (25)

La información se debe dosificar pero, finalmente, debe suministrarse toda utilizando un lenguaje claro y preciso. La verdad no puede ser cruda, fría, que propicie la desesperanza. El lenguaje debe ser adecuado. Debemos tener presente la edad de la paciente, los antecedentes culturales y la personalidad. (29)

Confidencialidad: La relación médico – paciente debe desarrollarse en una atmósfera de discreción que no puede ser violada sino de común acuerdo.

Será violada la confidencialidad sólo cuando afecte a terceras personas con fines del bien público (enfermedades infecto-contagiosas).

Las restricciones de la confidencialidad deben ser públicamente convocadas y su eventual beneficio social debe sopesarse con la desconfianza que introduce en el acto médico.

El respeto de la autonomía obliga al médico a tratar al paciente de acuerdo a la valoración de la calidad de vida que éste se haga.

Principio de la justicia: Se refiere a lo que los filósofos denominan «justicia distributiva», es decir, la distribución equitativa de los bienes en una comunidad. Significa dar a cada cual lo suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario y este enunciado está vinculado en primera instancia al proyecto social de modelo económico que impere. (22, 27)

En Cuba, país subdesarrollado, bloqueado económicamente y en medio de un difícil periodo especial, el proyecto social correspondiente al sistema socio económico socialista estableció como premisa la distribución equitativa de las riquezas. Desde el triunfo de la revolución socialista, la Salud es un derecho de todos los ciudadanos y un deber estatal aplicando a toda la población los principios gratuitos de la atención médica.

Los pacientes que acuden a la consulta de BAAF se benefician de este principio de la misma manera que todos a los que se les realiza una BAAF estereotáxica (es la que se realiza a pacientes portadores de lesiones pequeñas y que han sido pesquisadas a través de un programa de detección precoz de cáncer mamario, llevado a cabo en nuestro país desde 1989 donde a toda mujer mayor de 50 años se le realiza una mamografía en su área de salud para detectar precozmente cualquier evidencia de cáncer. En los que exista evidencia o sospecha son enviadas a la consulta del programa radicando una de ellas en el área de salud.

No existe en nuestra consulta discriminación de raza o de religión. Todos son atendidos por igual. Se trabaja vinculado con los médicos de familia que responden y se preocupan por sus pacientes, brindándoles toda la información necesaria y orientándolos cuando nos lo solicitan acerca de la conducta a seguir con sus pacientes.

El principio de la justicia significa dar a cada cual lo necesario, en el momento preciso con la independencia de su status social y sin reparar en costos. (22)

Todos estos principios deben ser conocidos y cumplidos por los patólogos que se han decidido a enfrentar esta nueva modalidad de su trabajo, que es la consulta de BAAF en la que se establece una RMP convirtiéndose la seguridad y bienestar de los pacientes en nuestro principal objetivo que nos moverá a la constante superación, y a mantener el preciado don del profesionalismo. Entiéndase como tal la conducta que sirve para mantener el interés del paciente por encima de nuestro interés, aspirando al altruismo, responsabilidad, excelencia, el deber, el servicio, el honor, la integridad y el respeto de los demás.

Se debe ofrecer una sensibilidad especial sean colegas médicos, estudiantes, residentes, paramédicos, técnicos, pacientes o familiares. Para merecer y no perder el calificativo de profesionales, dignidad y comprensión deben ser parte inseparables de todas nuestras interacciones, todo nuestro pensamiento, enseñanza, aprendizaje y disposición a escuchar. (2)

CONCLUSIONES

La BAAF es un método certero, inocuo, rápido y económico en bien del paciente y la sociedad, haciendo que sus profesionales tengan un nuevo reto  en consulta; la beneficencia-no maleficencia, autonomía y justicia se convierten en instrumentos de trabajo de primer orden en nuestro proceder ya que los pacientes que acuden a la consulta algo temerosos y es de importancia el uso de una buena comunicación  en la información de los pacientes con respecto al proceder que se les realizará, por parte de su médico de asistencia.

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