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Bloqueadores neuromusculares: mecanismos, aplicaciones clínicas y avances reciente

Bloqueadores neuromusculares: mecanismos, aplicaciones clínicas y avances reciente

Autor principal: Olman Eduardo Marin Arguedas

Vol. XX; nº 07; 288

Neuromuscular blockers: mechanisms, clinical applications and recent advances

Fecha de recepción: 27 de febrero de 2025

Fecha de aceptación: 1 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 288

Autores:

Olman Eduardo Marin Arguedas, Médico general, Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas, Costa Rica, ORCID: 0009-0003-0933-6395

Enrique Evans Rodríguez, Médico general, Hospital San Juan de Dios, servicio de gastroenterología, CCSS, San José, Costa Rica, ORCID: 0009-0007-0472-6844

Lola-Victoria Dive, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, ORCID: 0009-0001-1187-3566

Edgar Fabricio Rojas Herrera, Médico general, Área de Salud Esparza, Puntarenas, ORCID: 0009-0006-7352-5010

Paulo Rubí Madrigal, Médico general, Servicio de Gastroenterología, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica, ORCID: 0009-0009-1326-8368

Resumen

Los bloqueadores neuromusculares son fármacos que inhiben la transmisión en la unión neuromuscular, provocando parálisis de los músculos esqueléticos. Su introducción, a partir del uso del curare en 1912, revolucionó la anestesiología al facilitar la anestesia general y mejorar las condiciones quirúrgicas. Estos agentes se clasifican en despolarizantes, como la succinilcolina, y no despolarizantes, como el rocuronio y el vecuronio, con diferentes características farmacológicas.

Desde el punto de vista clínico, los bloqueadores neuromusculares permiten la intubación traqueal y aseguran la relajación muscular durante cirugías, mejorando la ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos. La monitorización neuromuscular es esencial para prevenir complicaciones como la parálisis residual, que puede afectar la recuperación postoperatoria.

En cuanto a la reversión del bloqueo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, aumentan la concentración de acetilcolina para revertir el efecto de los bloqueadores no despolarizantes. El sugammadex, un agente más reciente, ofrece una reversión rápida y segura para los bloqueadores aminosteroides, reduciendo significativamente el riesgo de bloqueo residual.

El uso prolongado de estos fármacos puede asociarse a complicaciones graves como miopatía y debilidad muscular, especialmente en pacientes críticos. Por ello, las guías clínicas enfatizan la necesidad de un monitoreo riguroso y estrategias de dosificación personalizadas.

Las nuevas tendencias incluyen el desarrollo de agentes más seguros y el perfeccionamiento de técnicas de monitoreo para optimizar la seguridad del paciente y reducir las complicaciones perioperatorias, mejorando así los resultados clínicos.

Palabras clave

Bloqueadores neuromusculares, anestesia general, monitoreo neuromuscular, parálisis residual, sugammadex, reversión del bloqueo

Abstract:

Neuromuscular blockers are drugs that inhibit transmission at the neuromuscular junction, causing paralysis of skeletal muscles. Their introduction, starting with the use of curare in 1912, revolutionized anesthesiology by facilitating general anesthesia and improving surgical conditions. These agents are classified as depolarizing, such as succinylcholine, and non-depolarizing, such as rocuronium and vecuronium, with different pharmacological characteristics.

From a clinical point of view, neuromuscular blockers allow tracheal intubation and ensure muscle relaxation during surgeries, improving mechanical ventilation in intensive care units. Neuromuscular monitoring is essential to prevent complications such as residual paralysis, which can affect postoperative recovery.

Regarding block reversal, acetylcholinesterase inhibitors, such as neostigmine, increase the concentration of acetylcholine to reverse the effect of nondepolarizing blockers. Sugammadex, a more recent agent, offers rapid and safe reversal for aminosteroid blockers, significantly reducing the risk of residual blockade.

Prolonged use of these drugs may be associated with serious complications such as myopathy and muscle weakness, especially in critically ill patients. Therefore, clinical guidelines emphasize the need for rigorous monitoring and personalized dosing strategies.

New trends include the development of safer agents and the improvement of monitoring techniques to optimize patient safety and reduce perioperative complications, thereby improving clinical outcomes.

Keywords:

Neuromuscular blockers, general anesthesia, neuromuscular monitoring, residual paralysis, sugammadex, reversal of blockade

Introducción:

Los bloqueadores neuromusculares (BNM) son agentes que inhiben la transmisión en la unión neuromuscular, lo que provoca la parálisis de los músculos esqueléticos. Estos fármacos han desempeñado un papel fundamental en la evolución de la anestesiología y otras áreas médicas, ya que han permitido la administración de anestesia general de manera más segura y efectiva. La historia de estos agentes se remonta a principios del siglo XX, cuando se introdujo el curare, un alcaloide de origen vegetal, que fue utilizado por primera vez en cirugía en 1912. Con el paso de las décadas, el desarrollo tanto de bloqueadores neuromusculares despolarizantes como no despolarizantes ha significado un gran avance en la práctica clínica (1; 2).

Desde el punto de vista de su mecanismo de acción, estos fármacos bloquean la transmisión de los impulsos nerviosos en la unión neuromuscular, lo que impide la contracción muscular y, en consecuencia, produce parálisis muscular (3). Se clasifican en dos tipos: los bloqueadores neuromusculares despolarizantes, como la succinilcolina, y los no despolarizantes, entre los cuales se incluyen el rocuronio y el vecuronio (4).

El uso del curare en 1912 marcó el inicio de la aplicación de los bloqueadores neuromusculares en cirugía. Posteriormente, en las décadas de 1950 y 1960, se desarrollaron bloqueadores neuromusculares modernos como el pancuronio y el vecuronio, los cuales ofrecieron mejoras significativas en términos de seguridad y eficacia. Por su parte, la succinilcolina, descubierta en 1906, se popularizó ampliamente en la década de 1950 debido a su rápido inicio de acción y su corta duración de efecto (1).

En la práctica clínica, los bloqueadores neuromusculares desempeñan un papel esencial en la anestesiología, ya que facilitan la intubación y optimizan las condiciones quirúrgicas al proporcionar una adecuada relajación muscular (5). Además, en el ámbito de la medicina intensiva, estos fármacos son empleados para manejar la ventilación mecánica y evitar el movimiento involuntario de los pacientes durante procedimientos críticos (3).

Las guías emitidas por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (SAA) y la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos (SEACI) enfatizan la importancia de monitorear la transmisión neuromuscular con el fin de prevenir complicaciones como la parálisis residual, un efecto adverso que puede comprometer la recuperación postoperatoria y aumentar el riesgo de eventos respiratorios adversos (5).

Este artículo tiene como objetivo analizar los BNM, abordando su definición, evolución histórica y relevancia en anestesiología y medicina intensiva. Se revisarán su fisiología, clasificación, farmacocinética y farmacodinámica, así como sus principales aplicaciones clínicas. Además, se discutirán estrategias de reversión del bloqueo, efectos adversos y consideraciones de seguridad. Finalmente, se explorarán nuevas tendencias en el desarrollo de BNM y su monitoreo, destacando su impacto en la práctica médica.

Metodología:

Para el diseño de esta investigación sobre los BNM y su aplicación en anestesiología y medicina intensiva, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva. Esta revisión abarcó aspectos fundamentales como la definición y clasificación de los BNM, su mecanismo de acción en la transmisión neuromuscular, su evolución histórica, farmacocinética y farmacodinámica, aplicaciones clínicas, estrategias de reversión del bloqueo y consideraciones de seguridad. Además, se exploraron las tendencias recientes en su desarrollo y monitoreo.

Se consultaron bases de datos científicas reconocidas, como PubMed, Scopus y Web ofScience, debido a su relevancia en temas de farmacología, anestesiología y cuidados críticos. Para garantizar la calidad y pertinencia de la información, se aplicaron criterios rigurosos de inclusión y exclusión.

Los criterios de inclusión consideraron estudios publicados entre 2020 y 2025, escritos en inglés o español, que presentaran evidencia científica robusta sobre el uso clínico de los BNM, su seguridad, efectos adversos y nuevas estrategias de monitoreo y reversión. Se excluyeron estudios con datos incompletos, publicaciones duplicadas o aquellas que no contaran con revisión por pares.

Las palabras clave utilizadas en la búsqueda incluyeron: Bloqueadores neuromusculares, anestesia general, monitoreo neuromuscular, parálisis residual, sugammadex, reversión del bloqueo.

La búsqueda inicial identificó 28 fuentes relevantes, incluyendo artículos originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis exhaustivo para extraer información sobre los mecanismos de acción de los BNM, sus aplicaciones en anestesia y terapia intensiva, los factores que afectan su metabolismo y eliminación, y las estrategias actuales para la reversión del bloqueo neuromuscular.

El análisis se llevó a cabo mediante enfoques cualitativos y comparativos. Los hallazgos clave fueron sintetizados y organizados en categorías temáticas, lo que permitió identificar avances recientes en el uso de BNM, su impacto en la seguridad anestésica y las innovaciones en su monitoreo. Este enfoque integral proporciona una visión estructurada sobre la importancia de los BNM en la práctica clínica y las oportunidades para mejorar su uso en anestesiología y cuidados críticos.

Fisiología de la transmisión neuromuscular:

La unión neuromuscular (UNM) está formada por un terminal presináptico, una región de receptores postsinápticos en la fibra muscular (placa motora) y las células de Schwann perisinápticas (6). Las neuronas motoras liberan acetilcolina (ACh) en la UNM, la cual se une a los receptores nicotínicos en la fibra muscular, causando despolarización y contracción muscular (7; 8). La UNM tiene una alta plasticidad, adaptándose tanto estructural como funcionalmente a lo largo de la vida y en respuesta a diferentes condiciones fisiológicas y patológicas (6).

La ACh se sintetiza y almacena en vesículas dentro del terminal presináptico. Cuando se produce un potencial de acción, estas vesículas se fusionan con la membrana, liberando ACh en la hendidura sináptica (9). La liberación de ACh depende del calcio, siendo el flujo de calcio el que desencadena la fusión de las vesículas (8). La ACh se une a los receptores nicotínicos en la membrana postsináptica, lo que genera despolarización y contracción muscular. La acción de la ACh se termina gracias a la acetilcolinesterasa, que degrada la ACh en la hendidura sináptica (8; 9).

Los receptores nicotínicos son canales iónicos activados por ligandos que median la acción despolarizante de la ACh, siendo esenciales para la contracción muscular (9). La activación de estos receptores aumenta el ingreso de calcio, lo que es crucial para la liberación de ACh y la posterior contracción muscular. Además, los receptores nicotínicos juegan un papel importante en la autorregulación de la liberación de ACh, ya que la activación inducida por nicotina modula los niveles de calcio y la liberación de ACh (10).

Clasificación de los bloqueadores neuromusculares:

Los bloqueadores neuromusculares despolarizantes, como la succinilcolina, actúan como agonistas en la unión neuromuscular, lo que provoca una despolarización inicial seguida de parálisis. Su duración de acción es ultracorta, lo que la hace ideal para la intubación en secuencia rápida, ya que su inicio y efecto se producen rápidamente, permitiendo una intervención rápida en situaciones críticas (11).

Por otro lado, los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes incluyen fármacos como el rocuronio, el vecuronio y el atracurio. El rocuronio actúa como un antagonista competitivo en la unión neuromuscular, y tiene una duración de acción intermedia, lo que lo convierte en una alternativa común a la succinilcolina para la intubación (11; 12). El vecuronio tiene un mecanismo de acción similar al del rocuronio, actuando también como antagonista competitivo, con una duración de acción intermedia. El atracurio, por su parte, pertenece a la clase de los benzilisoquinolinas y también actúa como antagonista competitivo, con una duración de acción intermedia (12).

En cuanto a la duración de acción, la succinilcolina se clasifica como ultracorta debido a su inicio rápido y su breve efecto (11). Los bloqueadores no despolarizantes como el rocuronio, el vecuronio y el atracurio tienen una duración intermedia, lo que ofrece un equilibrio entre el inicio y la duración de su acción, siendo adecuados para procedimientos quirúrgicos en los que se requiere un control más prolongado (12).

Farmacocinética y farmacodinámica:

Los BNM suelen administrarse por vía intravenosa, lo que asegura un inicio rápido de acción. Su distribución se ve influenciada por diversos factores, como el flujo sanguíneo y la unión a proteínas plasmáticas. Estas variaciones son más notorias entre los agentes despolarizantes y no despolarizantes (12). En términos de metabolismo, los agentes no despolarizantes, como el atracurio y el cisatracurio, se eliminan mediante la eliminación de Hofmann, un proceso independiente de la función hepática o renal, lo que los hace adecuados para pacientes con disfunción orgánica. Por otro lado, los BNM aminosteroides, como el rocuronio, son metabolizados por el hígado (12; 13).

En cuanto a la eliminación, los BNM pueden ser eliminados tanto por vía renal como hepática. Por ejemplo, el rocuronio se elimina principalmente a través del hígado, mientras que el cisatracurio depende menos de la función renal gracias a su metabolismo único (13). En términos de estructura química, los BNM se clasifican en dos grupos principales: los benzilisoquinolinas y los aminosteroides, cada uno con perfiles farmacocinéticos distintos. Los benzilisoquinolinas, como el atracurio, son menos afectados por la insuficiencia renal (12). En cuanto al antagonismo, el sugammadex es efectivo para revertir los BNM aminosteroides, pero no actúa sobre los benzilisoquinolinas, lo que resalta la importancia de seleccionar el agente adecuado según la condición del paciente (13).

La función hepática y renal juegan un papel crucial en el metabolismo y la eliminación de los BNM. En caso de insuficiencia hepática, la acción de los BNM aminosteroides puede prolongarse debido a un metabolismo alterado. Asimismo, la insuficiencia renal afecta la eliminación de ciertos BNM, lo que requiere una selección y dosificación cuidadosa de los mismos. En pacientes con insuficiencia renal severa, el cisatracurio es preferido debido a su ruta de eliminación no renal (13).

Aplicaciones clínicas:

Los BNM son fundamentales para la relajación muscular durante los procedimientos quirúrgicos, facilitando la intubación y mejorando las condiciones quirúrgicas al prevenir movimientos musculares involuntarios (3; 12). Los agentes no despolarizantes, como el atracurio y el rocuronio, se utilizan comúnmente debido a sus efectos predecibles y su capacidad de reversibilidad (12).

En unidades de cuidados intensivos, los BNM desempeñan un papel crucial al asistir en la ventilación mecánica, ya que ayudan a reducir la disincronía entre el paciente y el ventilador, mejorando así la oxigenación y la eficiencia de la ventilación (1). Es importante señalar que la monitorización continua de la función neuromuscular es esencial para evitar parálisis prolongada y complicaciones asociadas, como debilidad muscular o daño irreversible en los músculos (14).

Los BNM también se emplean en situaciones extremas, como en casos graves de convulsiones y tétanos, para controlar los espasmos musculares y prevenir complicaciones como la rabdomiolisis (3). Estos agentes se utilizan especialmente cuando otros tratamientos no logran controlar de manera eficaz las contracciones musculares. En este contexto, el uso de BNM ayuda a reducir el daño muscular y a estabilizar al paciente, lo cual es crucial para su recuperación.

En situaciones de intubación rápida (intubación en secuencia rápida, RSI), un procedimiento crítico en entornos de emergencia, los BNM como la succinilcolina y el rocuronio se utilizan para facilitar una intubación rápida y segura. La elección entre estos agentes depende de factores específicos del paciente, como el riesgo de efectos adversos y la necesidad de un inicio rápido y una duración corta de acción (15).

Reversión del bloqueo neuromuscular:

La neostigmina y el edrofonio son inhibidores de la acetilcolinesterasa que aumentan los niveles de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que les permite competir con los bloqueadores neuromusculares y revertir sus efectos. Sin embargo, estos agentes pueden causar efectos secundarios, como bradicardia, por lo que se requiere la administración conjunta de anticolinérgicos como el glicopirrolato o la atropina para mitigar estos efectos (16; 17).

El sugammadex, por otro lado, es un agente relajante selectivo que se une a las moléculas de rocuronio y vecuronio, revirtiendo de manera efectiva sus efectos bloqueadores neuromusculares. Este agente proporciona una recuperación más rápida y reduce el riesgo de curarización residual postoperatoria en comparación con la neostigmina (18; 19).

Diversos factores influyen en la recuperación de los bloqueos neuromusculares. Las características del paciente, como la obesidad y el índice de masa corporal (IMC), tienen un impacto significativo en la dosificación y efectividad de los agentes de reversión. En el caso del sugammadex, la dosificación según el peso corporal ideal ha mostrado ser eficaz en diferentes categorías de IMC, aunque los pacientes con obesidad de clase III pueden requerir dosis más altas para una reversión adecuada (20).

El tipo de procedimiento quirúrgico también puede influir en la recuperación. Por ejemplo, se ha demostrado que el sugammadex mejora la recuperación de la motilidad intestinal después de cirugías como la colecistectomía y las intervenciones colorrectales, en comparación con la neostigmina (16; 17). Finalmente, el sugammadex tiene una menor incidencia de bloqueo residual, lo que lo convierte en una opción más segura para asegurar una recuperación completa del bloqueo neuromuscular (19).

Efectos adversos y consideraciones de seguridad:

Los BNM pueden desencadenar reacciones alérgicas graves, incluida la anafilaxia, que constituye un factor de riesgo significativo para la mortalidad. La anafilaxia y los trastornos relacionados con el sistema inmunológico han sido identificados como señales positivas en los informes de eventos adversos de BNM como el rocuronio y el vecuronio (21).

Además de las reacciones alérgicas, el uso de ciertos BNM, como el vecuronio, está asociado con la hiperkalemia, una condición caracterizada por niveles elevados de potasio en la sangre, lo que puede dar lugar a arritmias cardíacas. Las arritmias cardíacas, incluida la fibrilación ventricular, se han reportado como eventos adversos, lo que subraya la necesidad de monitoreo cardíaco durante el uso de BNM (21).

Asimismo, los BNM pueden interactuar con otros medicamentos, lo que puede potenciar sus efectos adversos. Esto hace necesario revisar cuidadosamente el régimen de medicamentos de un paciente antes de la administración de un BNM, para evitar interacciones dañinas (22).

En las unidades de cuidados intensivos (UCI), el uso prolongado de BNM está vinculado con la debilidad adquirida en la UCI y la miopatía, lo que puede conducir a alteraciones funcionales a largo plazo (23). Investigaciones sugieren que el uso extendido de BNM se asocia con un aumento en la mortalidad a largo plazo en pacientes ventilados mecánicamente, lo que resalta la necesidad de un uso cauteloso y un monitoreo riguroso en estos entornos (24).

Nuevas tendencias y avances en bloqueadores neuromusculares:

La investigación reciente se ha centrado en identificar los eventos adversos relacionados con los BNM existentes, como el rocuronio y el vecuronio, que se han asociado con resultados graves, como el paro cardíaco y la anafilaxia (21). Estos riesgos han impulsado el desarrollo de nuevos agentes con perfiles de seguridad mejorados, como el sugammadex. Este agente de reversión innovador ha reducido significativamente la incidencia de bloqueo neuromuscular residual (BNMR), lo que mejora la seguridad del paciente y reduce las complicaciones postoperatorias (25; 26).

El monitoreo neuromuscular es esencial para minimizar el bloqueo residual y sus complicaciones. Técnicas como el Train-of-Four y la aceleromiografía son fundamentales para garantizar un monitoreo efectivo de la función neuromuscular (27). La integración del monitoreo cuantitativo y el momento óptimo para administrar los agentes de reversión ha demostrado mejorar la seguridad del paciente y reducir la incidencia de BNMR (26).

De cara al futuro, se espera que los avances en el monitoreo neuromuscular y el desarrollo de BNM más seguros optimicen las condiciones quirúrgicas y mejoren la recuperación en el ámbito perioperatorio (28). En las unidades de cuidados intensivos, estos avances también pueden mejorar el manejo de pacientes críticamente enfermos, asegurando un control preciso de la función neuromuscular y reduciendo el riesgo de complicaciones (27).

Conclusiones:

Los bloqueadores neuromusculares han revolucionado la anestesiología, mejorando las condiciones quirúrgicas y la ventilación mecánica en pacientes críticos. Sin embargo, su uso requiere monitoreo neuromuscular estricto para prevenir complicaciones como la parálisis residual y garantizar una recuperación segura.

La introducción de fármacos como el sugammadex ha representado un avance significativo en la reversión del bloqueo neuromuscular, especialmente para los bloqueadores aminosteroides, reduciendo el riesgo de complicaciones asociadas al bloqueo prolongado.

El desarrollo de nuevos agentes más seguros y la mejora en las técnicas de monitoreo son esenciales para optimizar el manejo perioperatorio, minimizando riesgos y mejorando los resultados clínicos en pacientes sometidos a anestesia general prolongada o manejo en cuidados intensivos.

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Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.