Bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG)
Autor principal: Ricardo Barrantes Monge
Vol. XVI; nº 15; 795
Pericapsular Nerve Group Block (PENG)
Fecha de recepción: 06/07/2021
Fecha de aceptación: 09/08/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 795
Autores:
Ricardo Barrantes Monge
Médico Especialista en Anestesiología
Hospital Dr. Escalante Pradilla, Pérez Zeledón, Costa Rica
Mariana Rodríguez Núñez
Médico Asistente General
Hospital Dr. Escalante Pradilla, Pérez Zeledón, Costa Rica
Resumen
Las fracturas de cadera son una importante causa de hospitalización a nivel mundial, el procedimiento del bloqueo del grupo de nervios pericapsulares, es una opción con mayores beneficios para el manejo de analgesia en comparación con los bloqueos usados tradicionalmente, logrando una recuperación más rápida del paciente y una estancia hospitalaria menor. Este tipo de bloqueo permite disminuir el uso de opioides y los efectos adversos que estos producen. El conocimiento de la anatomía de la zona y el uso de la técnica adecuada permite una analgesia óptima para el paciente y un bloqueo motor mínimo, permitiendo la movilización temprana del paciente.
Palabras claves: Bloqueo, cápsula anterior, fractura cadera, anestésico local
Abstract
Hip fractures are an important cause of hospitalization worldwide, the pericapsular nerve group block procedure is a good option for the management of analgesia compared to traditionally used blocks, achieving a faster recovery of the patient and a shorter hospital stay. This type of blockade makes it possible to reduce the use of opioids and the adverse effects they produce. Knowledge of the anatomy of the area and the use of the appropriate technique allows optimal analgesia for the patient and minimal motor block, allowing early mobilization of the patient.
Keywords: Block, anterior capsule, hip fracture, local anesthetic
Los autores de este manuscrito declaran que:
Ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
Introducción
El bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG), ha ofrecido a los pacientes con fracturas de cadera una mejora en la analgesia y una disminución en el requerimiento de opioides.1,2 Se ha convertido en una técnica importante para los pacientes con fracturas de cadera, debido a que este procedimiento bloquea ramas sensitivas articulares de la cadera: el nervio femoral, el nervio accesorio obturador y el nervio obturador. 3
Los bloqueos regionales utilizados en fractura de cadera como el bloqueo de nervio femoral, bloqueo de fascia ilíaca, o el bloqueo 3 en 1, tienen un efecto moderado de la analgesia para los pacientes y no cubren el nervio obturador. 2
En el 2018 Giron-Arango, describe el bloqueo PENG por primera vez usando un ultrasonido con sonda curva de baja frecuencia para localizar estructuras como: el tendón del músculo psoas y la eminencia iliopectínea y entre ellos coloca anestésicos locales. Este bloqueo demostró que los pacientes con fracturas de cadera reducían en aproximadamente 7 puntos de 10 de la escala numérica de dolor, sin causar un bloqueo motor. 2
Anatomía
La cápsula anterior de la articulación de la cadera está inervada por tres nervios: el femoral, obturador y obturador accesorio. El nervio femoral es rama del plexo lumbar, con las contribuyentes L2, L3 y L4, las ramas que inervan la cadera descienden profundo al músculo psoas y su tendón, viajan entre la espina anterosuperior inferior y la eminencia iliopectínea.1,4 El nervio femoral se ha visto que en un 92 % presentan fibras altas sensoriales para la articulación de la cadera, que se originan cranealmente al ligamento inguinal, siendo esto una dificultad para bloquear este nervio con una técnica infrainguinal como la técnica de la fascia ilíaca o el bloqueo del nervio femoral. 4
El nervio obturador proviene del plexo lumbar de las ramas L2 a L4, desciende medial al músculo psoas y viaja posteriormente a la arteria ilíaca común y lateral al piso pélvico hasta que se divide en dos ramas en el canal obturador: la rama anterior y la rama posterior. La rama anterior se dirige hacia la fascia lata y se convierte en la rama cutánea del nervio obturador el cual da la sensibilidad de la parte medial del muslo .1
El nervio obturador accesorio se presenta en un 10% a un 30% de los pacientes, se origina de la unión del tercero y cuarto nervio lumbar, corre a lo largo de la parte posterior de la arteria ilíaca externa el cual ofrece inervación para la articulación de la cadera. 5
Desarrollo
Las fracturas de cadera tienen una alta incidencia a nivel mundial, se debe tomar importancia a esta condición, un tercio de los pacientes geriátricos fallece al año y únicamente la mitad de los que sobreviven vuelven a su estado funcional previo a la fractura. 9
Al ingreso hospitalario del paciente es importante la condición funcional de base, ya que un alto porcentaje ingresan con descompensación de sus patologías crónicas, mismas que no deben retrasar el abordaje quirúrgico más de 72 horas posteriores ocurrida la fractura, y no por complicaciones propias de la fractura, sino por afectación de otros sistemas, tal como del aparato respiratorio, cardiovascular, sepsis, insuficiencia renal, hemorragias digestivas y tromboembolismo pulmonar. 9
Las fracturas de cadera son consideradas emergencias debido a su alta mortalidad y morbilidad, su tratamiento definitivo es la reducción y la fijación, para disminuir el uso de opioides se han utilizado bloqueos femorales y bloqueos de fascia ilíaca. Con esto podemos disminuir los efectos adversos que tienen los opioides como: náuseas, vómitos, depresión respiratoria y delirio. El bloqueo femoral y de fascia ilíaca producen una analgesia moderada y no involucran al nervio obturador.7,8
Los bloqueos de nervio femoral, de fascia ilíaca y 3 en 1, disminuyen el dolor de pacientes con fracturas de cadera en aproximadamente 3.4 puntos en la escala de dolor. 2 La reducción media de los pacientes a los que se le realiza el bloqueo PENG, es de un promedio de 7 puntos de 10 en la escala del dolor, demostrando que es una técnica más eficaz que las técnicas utilizadas tradicionalmente. 2
El bloqueo PENG se considera seguro y eficaz, el cual bloquea los nervios sensitivos de la cadera: nervio obturador, nervio obturador accesorio, y nervio femoral, este bloqueo ayuda a los pacientes a una disminución de los días de internamiento. 7,8 Una de las desventajas del bloqueo PENG es que no cubre al Nervio Cutáneo Femoral Lateral (NCFL), importante debido al tipo de abordaje quirúrgico para la reducción y fijación de la cadera, el cual se realiza a nivel lateral del muslo.8 El bloqueo motor es mínimo con esta técnica, lo que permite la deambulación temprano. Al compararlo con los bloqueos femoral y de fascia iliaca imágenes de resonancia magnética ha revelado que la diseminación cefálica del anestésico no cubre consistentemente el obturador nervio.9
Técnica
El paciente se coloca en posición supina y el operador en el lado ipsilateral, se puede utilizar una sonda de ultrasonido de 2-5 MHz curva o una de 6 -13 MHz lineal en pacientes delgados, con una programación del ultrasonido en músculo esquelético. 2
Se coloca la sonda a nivel de la espina iliaca antero inferior y se gira la sonda en sentido horario a 45 grados para alinear la rama púbica, observando la eminencia iliopúbica en lo profundo, observándose el músculo psoas sobre esta eminencia con su tendón hiperecogénico, en la parte superficial y medial observamos la arteria femoral y la vena femoral. Es importante identificar las estructuras anatómicas como: la espina ilíaca inferior, eminencia iliopúbica, músculo ilíaco, tendón del psoas, arteria femoral, vena femoral y nervio femoral (Fig 1). 1,2,8,10,11 Se utiliza una aguja de 80 o 100 mm, una técnica en plano de lateral a medial, la punta se coloca por debajo y medial al músculo psoas y por encima de la eminencia iliopúbica, entre el músculo psoas y la eminencia, se inyecta el anestésico local; se corre el riesgo de lastimar el NCFL. Por lo general se utiliza 20 ml de ropivacaína al 0,37 % o bupivacaína al 0,25 % con epinefrina 1:200.00-1:400.000. 1,2,5.
El bloqueo PENG provee de una mejor analgesia en pacientes con fracturas de cadera sobre otras técnicas regionales de analgesia como: el bloqueo del nervio femoral o de fascia iliaca. La ventaja más importante que tiene este bloqueo es que incluye por completo a los nervios sensoriales que inervan la cadera, siendo así el bloqueo regional con más potencia para reducir el dolor postoperatorio, eso se traduce en una satisfacción para el paciente, reducción de opioides y sus efectos adversos, disminuyendo también a largo plazo la dependencia de opioides. 7 Una de las cualidades más importantes del bloqueo PENG, es el poco bloqueo motor, ayudando la movilización temprana por parte del paciente mejorando la recuperación y la rehabilitación.7
Para evitar daños nerviosos es importante identificar el nervio femoral en la fase de escaneo antes de proceder a hacer el bloqueo PENG. El nervio cutáneo femoral lateral por ser más pequeño es difícil de identificar por el ultrasonido, pero siempre es importante tratar de no dañar este nervio. 7
Contraindicación para el bloqueo PENG:
Paciente inconsciente
Infecciones en la zona de herida quirúrgica
Bacteremia sistémica o sepsis
Anticoagulación o medicamentos antitrombóticos, puede ser potencialmente peligroso. 12
Complicaciones
Los bloqueos regionales tienen pocas complicaciones, pero estas complicaciones hay que resolverlas de forma inmediata para disminuir morbilidad en los pacientes y es necesario conocer las técnicas adecuadas para disminuir estos riesgos.13
Entre las complicaciones asociadas a los bloqueos de nervios periféricos se encuentran: el daño de los nervios, infecciones en la zona de punción y en la zona bloqueada, sangrados, intoxicación por anestésicos locales. La intoxicación por anestésicos locales puede provocarse por una dosis mayor a la adecuada por una inyección intravascular, el tratamiento para esas intoxicaciones incluye la administración de lípidos intravenosos y soportes de medidas hemodinámicas. 13
El bloqueo PENG es realizado con ultrasonido, por lo cual el riesgo de daño a un nervio es poco probable, esto representa de 2 a 4 casos por cada 10.000 bloqueos regionales en los tipos de bloqueos. 13
Conclusión
La analgesia brindada por el bloqueo PENG, disminuye el uso de analgésicos como los opioides, la estancia y los costos hospitalarios. El bloqueo es una buena opción, debido al poco compromiso motor, facilitando la movilidad del paciente de manera temprana. La disminución de aproximadamente 7 puntos en la escala del dolor, en comparación con 3.4 de los bloqueos tradicionales, convierten al bloqueo PENG en una alternativa superior.
Ver anexo
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