Bloqueos de la pared abdominal ecoguiados en anestesia

Bloqueos de la pared abdominal ecoguiados en anestesia

Autor principal: Jorge Muñoz Cáceres

Vol. XVII; nº 21; 862

Us-guided abdominal wall blocks in anesthesia

Fecha de recepción: 21/09/2022

Fecha de aceptación: 28/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 862 

Autores

Jorge Muñoz Cáceres, Beatriz Pascual Rupérez, Raquel De Miguel Garijo, Alberto Sainz Pardo, Laura Blasco Muñoz, Alba Tejedor Bosqued, Marta Nasarre Puyuelo

Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España)

Resumen: La ecografía junto con anestesia regional son herramientas de rápida evolución en los últimos años. Hoy en día hay un creciente interés en los bloqueos del plano abdominal, con datos prometedores emergentes sobre la eficacia. El objetivo de la ecografía es ayudarnos a guiar la punta de la aguja al lugar correcto, en el plano fascial entre el musculo oblicuo interno y el trasverso del abdomen, para depositar el anestésico ocal, reduciendo casi al máximo las complicaciones no deseadas. Presentamos 3 bloqueos sencillos de realizar con los que se puede analgesiar el área deseada sin tener bloqueo motor y con la capacidad de poder reducir la dosis de opiode intravenoso.

Palabras clave: Pared abdominal, ecografía, anestesia.

Abstract: Ultrasound along with regional anesthesia are rapidly evolving tools in recent years. Today there is a growing interest in abdominal plane blocks, with promising data on efficacy emerging. The purpose of ultrasound is to help us guide the tip of the needle to the correct place, in the fascial plane between the internal oblique muscle and the transversus abdominis muscle, to deposit the local anesthetic, reducing unwanted complications almost to a minimum. We present 3 simple blocks to perform with which the desired area can be analgesiated without motor blockade and with the ability to reduce the dose of intravenous opioid.

Keywords: Abdominal wall, ultrasound, local anesthetic.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

Muchos son los pacientes que son operados mediante incisiones en la pared abdominal, bien sea por cirugía general o ginecología. Estas incisiones en la pared abdominal anterior provocan dolor postoperatorio considerable, aunque últimamente se realizan mucha cirugía laparoscópica reduciendo la amplitud de las mismas, los regímenes analgésicos efectivos siguen siendo primordiales. Usualmente, los opioides intravenosos se utilizan para controlar el dolor postoperatorio o el dolor irruptivo, pero debido al alto número de efectos de secundarios es útil buscar otras alternativas. Aquí aparecen los anestésicos locales infiltrados en determinados espacios. Tenemos bloqueos centrales y bloqueos periféricos, de sobras son ya conocidos los bloqueos centrales, como la intradural y el epidural, que claramente sirven para bloquear el dolor.

En 2001 se describe el bloqueo del plano transverso abdominal (TAP), guiado por referencias anatómicas, y es en 2007 cuando aparece guiado por ultrasonidos. Este proporciona analgesia de la inervación somática de la pared abdominal anterior y lateral, y permite una movilización más rápida del paciente. También surgirán otros bloqueos como el de la vaina posterior de los rectos y el ilioinguinal iliohipogástrico. Los bloqueos se han popularizado recientemente, alentado por evidencia que sugieren que son seguros y efectivos.

OBJETIVO:

Conocer la anatomía de la pared abdominal focalizada en los bloqueos de la misma, reconocer la sonoanatomía de la zona para realizar infiltraciones con anestésico local y lograr una analgesia exitosa.

MÉTODO:

Se trata de una revisión bibliográfica de artículos publicados en las siguientes bases de datos: PubMed y el buscador Google académico. Utilizando de idiomas: inglés y en español y con fecha de publicación entre 2000 y 2021.

Se revisan varios tipos de artículos, entre los cuales: metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.

RESULTADOS:

Hay que tener en cuenta que cuando exploremos la zona con una sonda de ultrasonidos, no veremos estructuras nerviosas, si no que veremos planos musculares y tendremos que reconocerlos para identificar sus fascias, donde depositaremos el anestésico local.

También, cabe mencionar que estas técnicas son asépticas, por lo que se adoptan los métodos habituales para garantizar la asepsia Incluidos los estériles: bata, guantes estériles y paños estériles.   desinfectaremos la zona a pinchar, cubriremos la sonda del ecógrafo y usaremos gel estéril y una aguja estéril.

El factor común de estos bloqueos es depositar anestésico local.en el plano tisular entre el oblicuo interno y el transverso del abdomen. El bloqueo tardará hasta 30 minutos en hacer su efecto analgésico, por lo que debe hacerse después de la inducción y antes de la cirugía, al final de la cirugía y antes del despertar. La dosis máxima segura del agente anestésico elegido debe cumplirse estrictamente.

• TAP

• Indicaciones: del bloqueo TAP incluyen procedimientos realizados por laparoscopía o laparotomía, que abarquen incisiones sobre la pared abdominal comprendidas en el territorio metamérico de T10 a T12 como apendicectomía abierta, cirugía colorrectal abierta/laparoscópica, cesárea, histerectomía total abdominal, colecistectomía laparoscópica, prostatectomía abierta, cirugía de trasplante renal, abdominoplastia, reparación hernia inguinal… potencialmente provee analgesia de la piel, músculos y peritoneo parietal, desde T7 a L1. Sobre esto, existe un debate en la literatura sobre el alcance del bloqueo sensorial logrado. Los investigadores están de acuerdo en que hay distribución confiable del bloque entre los dermatomas L1 y T10, aunque otros encontraron que una altura de bloque de L1 a T7 podría ser alcanzada.
• Anatomía: La pared anterior del abdomen esta inervada somáticamente por las raíces anteriores de los nervios espinales toracolumbares desde T6 a L1 (primer nervio lumbar). En su recorrido estos nervios caminan entra los músculos oblicuo interno y el transverso abdominal, llegando algunas raíces a la línea media a nivel de los rectos anteriores del abdomen T7- T11.
• Técnica con ultrasonidos: Para realizar la técnica colocamos al paciente en decúbito supino, la sonda en la línea axilar media, entre el reborde costal y la cresta ilíaca, e introduciremos la aguja (50-100 mm, 22 G, bisel corto con la técnica en plano) en plano desde medial, mientras se visualizan en el ecógrafo el oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal. El oblicuo interno es generalmente el más prominente. Por debajo del transverso abdominal se encuentra la cavidad peritoneal. Buscaremos la fascia entre el oblicuo interno y el transverso abdominal, infiltramos con suero abombando hacia abajo el musculo transverso del abdomen. Una vez hecho esto, cambiamos suero por anestésico local y lo introducimos.

El volumen de inyección es crítico para el éxito del bloqueo TAP, en un adulto de tamaño medio se deben administrar 20- 30 ml de anestésico local.

Tanto en cirugías ginecológicas como en cirugía abdominal, el uso del bloqueo TAP disminuyó en forma significativa el dolor medido en escala EVA de los pacientes y el consumo de morfina en las primeras 24 h.

En los estudios realizados hasta el momento, tanto la técnica a ciegas como la ecoguiada tienen una curva de aprendizaje corta y con pocas complicaciones, como la inyección intraperitoneal o toxicidad sistémica que son infrecuentes.

Un enfoque alternativo llamado bloqueo TAP subcostal oblicuo ha surgido recientemente. En esta variación, la sonda se coloca debajo y paralela al margen costal, oblicua al plano sagital. Se inserta una aguja de 100 mm en una posición cercana a la apófisis xifoides y en plano a la sonda. El anestésico local se deposita entre los músculos transverso del abdomen y recto del abdomen, o entre el músculo recto y la vaina del recto posterior (si hay no es transverso a ese nivel). La ventaja de este enfoque es la diseminación del bloqueo sensorial por encima del ombligo.

• ILIOINGUNAL-ILIOHIPOGASTRICO

• Indicaciones: Bloquear ambos nervios está indicado para analgesia post herniorrafia inguinal, orquidopexia, hidrocelectomía, cesárea e histerectomía, ya que estos nervios proveen inervación sensorial a la piel de la pared abdominal inferior, además de la parte superior de la cadera y muslo. Asociando a este bloqueo corticoides de liberación sostenida se ha observado en estudios que es de interés en el tratamiento del dolor crónico tras cirugía de hernia inguinal. Es aconsejable realizar lo más proximal el bloqueo, o sea al nivel o por encima de la cresta ilíaca, debido a que la rama cutáneo lateral del IH puede atravesar los músculos oblicuos interno y externo inmediatamente sobre la cresta ilíaca.

• Anatomía: Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal proceden de las raíces T12 y L1 del plexo lumbar y emergen por la parte superior del borde lateral del músculo psoas mayor. El ilioinguinal es el nervio más pequeño de los dos y cursa caudal al nervio iliohipogástrico. Juntos atraviesan oblicuamente al cuadrado lumbar y al músculo ilíaco y perforan el músculo transverso abdominal hacia la espina ilíaca anterosuperior. En la pared abdominal anterior, ambos nervios viajan en el plano transverso abdominal.

• Técnica con ultrasonidos: Para realizar la técnica, se coloca al paciente en decúbito supino y el anestesiólogo se sitúa lateral al paciente. Las referencias anatómicas para su realización son la espina iliaca anterosuperior y el ombligo. Se traza una línea de la cresta al ombligo y en el punto donde se unen los tres cuartos internos con el cuarto externo se localiza el sitio de punción. Es más recomendable el acceso en plano desde medial a lateral. Identificaremos en la ecografía: la piel y el tejido subcutáneo, a continuación, el músculo oblicuo externo (se adelgaza a nivel infraumbilical a medida que nos acercamos hacia la línea media abdominal) el músculo oblicuo interno, el músculo transverso y, en profundidad, la cavidad peritoneal, es muy importante identificar la arteria ilíaca circunfleja profunda, su proximidad a los nervios y su localización en el mismo plano nos puede ayudar a definir la diana del bloqueo. Entre los músculo oblicuo interno del abdomeny el  músculo transverso del abdomen podremos observar, o no, 2 estructuras redondeadas u ovaladas que identificamos como los nervios nervio  ilioinguinal (más lateral)  y nervio iliohipogástrico (más medial) acompañados de un vaso pulsátil que es la arteria ilíaca circunfleja profunda. Inyectaremos en esa zona suero salino y podremos comprobar cómo se despegan los dos planos musculares y forma una imagen en lentilla bicóncava. Una vez comprobada la correcta localización de la punta de la aguja, inyectaremos anestésico local desde 5 a 15 mililitros.

Como complicaciones frecuentes cabe mencionar la migración del anestésico local a otro nervio, el femoral, con la posibilidad de analgesiar la zona del muslo e impedir andar. Otras menos frecuentes serían, atravesar el peritoneo, hematomas, infecciones de la zona de punción, incluso de abscesos profundos.

La evidencia de este bloqueo ha mostrado beneficios claros de visualización de estructuras musculares y nerviosas con ultrasonidos, de la punta de la aguja y de la distribución del anestésico local, mejorando las tasas de éxito y usando volúmenes más pequeños.

• VAINA POSTERIOR DE LOS RECTOS

• Indicaciones: el bloqueo de la vaina de los rectos abdominales aislado como anestesia para el tratamiento quirúrgico de una hernia de la línea alba, este bloqueo se utiliza generalmente para la analgesia postoperatoria, desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis inferiormente, tras el tratamiento quirúrgico de hernias, y laparotomías medias en cirugía general o ginecológica.

• Anatomía: El área umbilical está inervada por los nervios intercostales derechos e izquierdos, como hemos comentado antes, derivados de las raíces espinales anteriores de T7 a L1, transcurren a lo largo de la pared anterolateral del plano transverso abdominal y el músculo oblicuo menor, continúan anteromedial al músculo transverso del abdomen para finalmente invadir la cara lateral de la vaina del recto. Los nervios corren entre la vaina y la pared posterior del músculo recto abdominal inervando el músculo y terminando como la rama anterior cutánea para inervar toda el área umbilical. Las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen forman la vaina de los rectos.

• Técnica con ultrasonidos: Para obtener imágenes del músculo recto con la sonda de ultrasonido, la colocaremos en una orientación longitudinal por encima del nivel del ombligo con el paciente en decúbito supino. La imagen ecográfica permite identificar el músculo recto y líneas gemelas hiperecogénicas profundas a él (vaina del recto posterior y fascia transversal), observando por debajo el peritoneo que presenta de manera característica un movimiento de deslizamiento. Se avanza la punta de la aguja a la posición deseada, posterior al músculo recto y por encima de la vaina subyacente del recto. Allí, bajo visión directa, inyectaremos suero, que separará el músculo recto lejos de la vaina del recto posterior. Cambiamos a anestésico local y se inyectarán unos 15-20 mililitros, finalmente repetiremos la operación en el lado opuesto.

No se han reportado complicaciones en la literatura. Se recomienda realizarlo bajo visión ecográfica para minimizar la posibilidad de lesión inadvertida de vísceras abdominales o la inyección peritoneal.

CONCLUSIONES:

Con el avance de la ecografía los bloqueos de la pared abdominal pasan a constituir una parte de una estrategia de analgesia multimodal en los pacientes quirúrgicos.
Numerosas publicaciones han demostrado un mejor manejo del dolor durante el post-operatorio con disminución en el consumo de opioides y los efectos colaterales relacionados a los mismos, excelente analgesia sin bloqueo motor sin conexión de dispositivos de infusión, que conlleva una movilidad temprana, y reducción de eventos trombóticos, embolias, atelectasias e infecciones respiratorias.

Claros beneficios clínicos con mínimas complicaciones serias y excelentes perfiles de seguridad, usando técnicas que se han visto que son fáciles de aprender.

Sin embargo, conforme vayan surgiendo nuevos estudios y el uso de estas técnicas crezca, su papel en la analgesia y en protocolos ERAS será mejor definido y delineado.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Ernesto B. Bloqueos de la pared abdominal. Rev Chil Anest. 2015; 40(3): 230-237
2. Theissen A, Niccolai P, Sultan W, Carles M, Raucoules-Aime M. Bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné. EMC. Anestesia-Reanimación. 2014; 40(3): 1-16.
3. Nadia R, Marcos O, Silvana P, Raquel D, Cecilia M. BLOQUEOS DE LA PARED ABDOMINAL GUIADOS POR ULTRASONIDO. Rev HPC. 2016; 19(1):  1-8.
4. Diego M. Bloqueo de fascia de rectos abdominales guiado por ultrasonido. Universitas Médica. 2017; 58(2)
5. Ashraf, P. Transversus abdominis plane (TAP) blocks- A review. The Surgeon J. 2012; 361-367
6. Webster K. The transversus abdominis plane (TAP) block: abdominal plane regional anaesthesia. Update in anaesthesia. 2008; 24(1): 24-29.
7. Yesica O. Bloqueo de la vaina de los rectos. Rev Mex Anest. 2016; 39(1): 216-7.