Breve Revisión del Asma en el Embarazo
Autora principal: María Gabriela Alfaro Vargas
Vol. XIX; nº 7; 209
Brief Review of Asthma in Pregnancy
Fecha de recepción: 20/03/2024
Fecha de aceptación: 11/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 209
Autores:
Dra. María Gabriela Alfaro Vargas
Investigador Independiente, GS Medical, Alajuela, Costa Rica.
Médico General, Universidad de Iberoamérica (UNIBE)
Código médico: MED15647
ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-3850-2915
Dr. Paul Francois Guislain Ribas
Investigador Independiente, Centro Medico La Californial, San José, Costa Rica.
Médico General, Universidad de Iberoamérica (UNIBE)
Código médico: MED15421
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9318-5694
Resumen
El asma es uno de los problemas médicos más importantes que afectan la salud de la embarazada y el feto y una de las condiciones médicas más comunes. Es el trastorno respiratorio que más se complica en el embarazo. La padece un 8% de las embarazadas, hasta un 20% tienen exacerbaciones y un 6% requiere ingreso hospitalario.
Se caracteriza por presentar una inflamación crónica con aumento de la respuesta a una variedad de estímulos en la vía aérea produciendo una obstrucción parcial o completa de la previamente mencionada. Durante el embarazo se reduce la capacidad funcional pulmonar y se presenta una disminución de la expansión de la cavidad torácica. Por lo tanto el asma mal controlada durante el embarazo se puede asociar a preeclampsia, placenta previa, parto por cesárea entre otros. Además de efectos sobre el feto como lo son bajo peso al nacer, parto prematuro y mortalidad perinatal entre otros. Por ende un diagnóstico preciso y oportuno mediante espirometría y sospecha clínica son necesarias para evitar dichas complicaciones. No obstante un adecuado manejo terapéutico y médico con fármacos de rescate y control a largo plazo de forma escalonada para mejorar el pronóstico del curso del embarazo y sus efectos en el feto.
Palabras Clave
asma, embarazo, manejo, educación, riesgo, drogas
Abstract
Asma is one of the most frequent complications during pregnancy and the most common respiratory disease. It is characterized by a chronic airway inflammation with increased airway responsiveness to a variety of stimuli and airway obstruction that is partially or completely reversible. During pregnancy functional lung capacity and thoracic expansion are reduced. Thus poorly controlled asthma during pregnancy can be associated with preeclampsia, placenta previa and delivery of c section. Additionally it can present fetal complications such as low birth weight, premature birth or perinatal mortality. This is why a precise diagnosis by clinical suspicion and spirometry are necessary to avoid the mentioned complications. Adequate and medical and therapeutic treatment are recommended with a stepped up approach regarding the rescue medication and long term medication to better prognosis of the pregnancy and fetal outcome.
Keywords:
asthma, pregnancy, management, education, risk, drugs
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El asma es uno de los problemas médicos más importantes que afectan la salud de la embarazada con una prevalencia reportada hasta un 8%, además de ser la condición respiratoria más común que complica el embarazo.(1,2) Actualmente sigue siendo una condición de alto riesgo a pesar de los avances en la terapia. (2) Los síntomas del asma pueden aumentar durante el embarazo, lo que puede atribuirse al empeoramiento del asma debido al embarazo en sí o a una medicación inadecuada. (2,3,7) Las exacerbaciones son un problema frecuente clínico importante durante el embarazo, lo que produce malos resultados para las madres y sus bebés. (2,14) Dentro de las complicaciones más frecuentes se encuentra bajo peso al nacer, diabetes gestacional, hipertensión inducida en el embarazo, preeclampsia, prematuridad, entre otros. (2,3,4, 5, 6,7)
Fisiopatología:
El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes. En la actualidad entendemos el asma como una “enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde participan distintas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente” (3,4, 7,8)
El asma se caracteriza por la inflamación crónica e hiperreactividad de las vías respiratorias con la obstrucción (parcial o completamente reversible), ante una variedad de estímulos. La inflamación de las vías respiratorias se produce en casi todos los casos y actualmente se hace énfasis en tratar este aspecto para disminuir la capacidad de respuesta y así prevenir los síntomas. (1,2,3,4,5,7)
Cambios fisiológicos del embarazo sobre la ventilación:
En un embarazo normal, la función respiratoria se ve afectada como manifestación de cambios hormonales, así como cambios mecánicos como el agrandamiento del útero, con el cual ocurre una elevación del diafragma de 4-5 cms, lo que conduce a una reducción de casi el 20% en la capacidad residual funcional (CRF). La disminución de la CRF se compensa con un aumento del volumen tidal, lo cual ocurre por dos mecanismos principales; aumento de la circunferencia y el diámetro transverso del tórax causado por una relajación en ligamentos de la pared torácica, y al mismo tiempo un aumento de la presión negativa inspiratoria ocasionada por mayor desplazamiento diafragmático debido al efecto de la progesterona la cual actúa en el centro respiratorio. (1,2,7) Además, ocurre aumento en la ventilación minuto que ocurre principalmente por el aumento en el volumen tidal pero no en la frecuencia respiratoria, resultando en alcalosis respiratoria. (1,2) Afortunadamente, la función y la resistencia de la vía aérea permanece casi sin cambios durante el embarazo. Por lo tanto, las maniobras que evalúan el flujo de aire como el FEV1 (volumen de aire exhalado durante el primer segundo en una espiración forzada) y el flujo espiratorio máximo (flujo máximo durante la espiración forzada) permanecen sin cambios. Estos dos marcadores siguen siendo herramientas valiosas para diagnosticar y controlar el asma durante el embarazo. (1,3,2,6,7)
Efectos del embarazo sobre la paciente asmática:
A nivel de la vía respiratoria superior se observan cambios en la mucosa nasofaríngea por estímulo estrogénico, ocasionado hiperemia y edema con aumento de secreción de moco. Así mismo, se observa una disminución de la inmunidad celular lo que predispone al aumento de infecciones en el tracto respiratorio tanto virales como bacterianas y a su vez desencadenar crisis asmáticas. (1,2,7) El curso del asma puede empeorar, mejorar o permanecer sin cambios durante el embarazo, y los datos generales sugieren que estos cursos variados ocurren con aproximadamente la misma frecuencia. En un estudio prospectivo grande los efectos del asma fueron variables: 23% mejoraron y 30% empeoraron durante el embarazo. El asma también parece ser más propenso a ser más grave o empeorar durante el embarazo en mujeres con asma más grave antes de quedar embarazadas. El curso del asma puede variar según la etapa del embarazo. El primer trimestre generalmente es bien tolerado en mujeres asmáticas, con episodios agudos poco frecuentes. El aumento de síntomas y el aumento en la frecuencia de exacerbaciones ocurren entre las semanas 17 y 36 de gestación. En contraste, las mujeres asmáticas en general tienden a experimentar menos síntomas y exacerbaciones de asma durante las semanas 37 a la 40 del embarazo que durante cualquier periodo gestacional anterior. Adicionalmente se ha encontrado una correlación entre la severidad del asma y el sexo fetal femenino. (1,2,6,7) Existen factores adicionales que pueden contribuir al curso clínico del asma durante el embarazo. El embarazo puede ser una fuente de estrés para muchas mujeres, y este estrés puede agravar el asma. La adherencia a la terapia puede cambiar durante el embarazo con un cambio correspondiente en el control del asma. Tanto la renuencia del médico a tratar como el temor de la paciente a usar medicamentos que puedan tener efectos en el feto juegan un papel en la falta de adherencia. (1,2,5,6,7).
Efectos del asma sobre el embarazo:
El asma, especialmente mal controlada o grave, puede incrementar la morbimortalidad tanto materna como fetal.(1,2,5,6)
Efectos sobre el feto: El feto es particularmente sensible a los cambios respiratorios de la madre, como a la hipoxemia materna, a la hipocapnia, a la alcalosis y a la disminución de flujo sanguíneo uteroplacentario que suceden durante una agudización de asma. (1,3,2,5,6).
Entre las complicaciones fetales del asma durante el embarazo se encuentran el parto prematuro, bajo peso al nacer (BPN), pequeño para la edad gestacional (PEG) y mortalidad perinatal. (5) Además, se ha asociado un aumento en malformaciones congénitas relacionado con las exacerbaciones del asma durante el primer trimestre. (1,2,5,6) Una revisión grande y reciente de 56,000 pacientes embarazadas con asma mostró una asociación con el labio leporino con o sin paladar hendido, y muerte neonatal. (15) Se ha encontrado una correlación entre un FEV1 bajo durante el embarazo con prematuridad y bajo peso al nacer. (1,3) Actualmente los mecanismos específicos que conducen a estas complicaciones no se han delineado completamente. (1,5,6)
Efectos sobre la madre: El asma no controlada se asoció con un mayor riesgo de resultados maternos adversos, entre los cuales un aumento de las tasas de aborto espontáneo, hipertensión inducida por el embarazo (incluyendo hipertensión gestacional, preeclampsia, preeclampsia sobreagregada y eclampsia), diabetes gestacional, placenta previa, desprendimiento de placenta y parto por cesárea. Además, este último se asocia con altas tasas de complicaciones quirúrgicas, rehospitalización materna y complicaciones que requieren ingreso neonatal a la unidad de cuidados intensivos. (1,2,5,6)
Factores de Riesgo
Los antecedentes personales de alergias o atopia (inmunoglobulina (Ig) E elevada a antígenos), antecedentes familiares de asma o alergias aumentan la probabilidad de asma en los pacientes. Se debe preguntar a los pacientes sobre el consumo de tabaco en el hogar, la ocupación, los pasatiempos, las mascotas y otras exposiciones ambientales. Un historial de medicamentos completo y franco es crítico, ya que las pacientes embarazadas a menudo dejan o disminuyen los medicamentos cuando se descubre el embarazo. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINES) pueden exacerbar el asma, y otros como los bloqueadores no selectivos, deben considerarse contraindicados. (1,1,5,6,8)
Diagnóstico
El enfoque para el diagnóstico de asma durante el embarazo se asemeja al enfoque de una paciente asmática no embarazada, con dos excepciones importantes: no se realiza metacolina (u otras pruebas de broncoprovocación) ni pruebas cutáneas de alérgenos. El diagnóstico se basa en la combinación de síntomas clásicos (sibilancias, tos, opresión en el pecho, dificultad para respirar), fluctuaciones temporales (ejemplo, empeoramiento durante la noche), identificación de desencadenantes (ejemplo, alérgenos, ejercicio) y presencia de sibilancias durante el examen físico (aunque su ausencia no excluye su diagnóstico).1,2,3
Hasta un tercio de los pacientes con asma reportado pueden haber sido mal diagnosticados, por lo que se justifica una revisión cuidadosa de los registros médicos para confirmar que las pruebas de función pulmonar anteriores muestren obstrucción reversible o hiperreactividad inducible de las vías respiratorias.1,2,3,5,6 La espirometría define asma como presencia de obstrucción con una respuesta broncodilatadora significativa (es decir, ‡ una mejora del 12% en el FEV1 o la capacidad vital forzada (CVF), más una mejora de ± 200 cc en cualquiera de los casos). Si no se puede establecer una respuesta broncodilatadora significativa, es razonable realizar una prueba terapéutica si el resto del cuadro clínico es compatible con el asma.
La provocación de la obstrucción de las vías respiratorias en un paciente con espirometría normal con uso de metacolina inhalada, aire frío, hiperventilación voluntaria eucápnica, ejercicio u otros agentes está relativamente contraindicada y no debe hacerse debido a los riesgos teóricos de causar una exacerbación del asma hipóxica. Dicha broncoprovocación se evita en pacientes embarazadas para evitar la posibilidad de un aumento del broncoespasmo y la descompensación clínica. Las pruebas cutáneas para alérgenos generalmente están contraindicadas porque los antígenos potentes pueden desencadenar la anafilaxia y poner en peligro a la madre y al feto. Si se desea, se pueden obtener pruebas en suero para determinar los niveles de IgE en presuntos alérgenos, como ácaros del polvo, caspa de animales, polen y cucarachas, las cuales se conocen como pruebas RAST (radioalergoabsorbencia). (1,5)
Una vez que el diagnóstico del asma es confirmado el siguiente paso es evaluar la severidad (en los pacientes que no están controlados) o una evaluación del control (en los pacientes que ya están en control). (1,2,3,,5)
Manejo del asma durante el embarazo
El término asma controlado se define como síntomas mínimos durante el día o la noche, sin limitaciones de actividad, falta de exacerbaciones, uso mínimo de inhaladores de rescate y pruebas de función pulmonar casi normales. (3,5,7)
El programa nacional de educacion y prevencion del asma clasifica dicha enfermedad en leve intermitente, leve persistente, moderada intermitente, moderada persistente y severa persistente de acuerdo a los síntomas diurnos o nocturnos (sibilancias, presencia de tos, disnea) y a los resultados de las pruebas pulmonares.
El manejo del asma se puede resumir en cuatro categorías: evaluación y seguimiento, educación de los pacientes, control de los factores que contribuyen a la gravedad y terapia farmacológica. (2,3,8)
El primer paso es la evaluación de la gravedad (en pacientes que aún no toman medicamentos de control) o la evaluación de control (en pacientes que ya toman medicamentos de control). La gravedad se evalúa en pacientes no tratados según la frecuencia de los síntomas diurnos y nocturnos, el uso de la terapia de rescate, la limitación de la actividad y la función pulmonar (idealmente, la espirometría, la tasa de flujo máxima). En función de esta evaluación de la gravedad, se inicia la terapia. Los pacientes deben ser monitoreados mensualmente para controlar el asma y, si no responden adecuadamente al tratamiento, deben ajustar su nivel de tratamiento.1,2,3,6
Manejo médico
Educación
Debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios, las pacientes embarazadas con asma tienen una menor adherencia a los medicamentos. (2) Las razones para que las pacientes embarazadas disminuyen o suspenden los medicamentos sin consultar con sus médicos incluyen la falta de apoyo e información, las preocupaciones sobre la seguridad de los medicamentos y el deseo de un embarazo «totalmente natural». Brindar una buena educación a las pacientes embarazadas asmáticas es importante, como es la educacion del uso del pico flujo, ya que las creencias positivas sobre el asma, la ansiedad baja y la percepción de un buen control del asma se han asociado con menos exacerbaciones. Si bien el monitoreo regular en el hogar de la función pulmonar con medidores de flujo máximo puede ser difícil y engorroso para algunos, debe incluirse como parte de un plan de acción integral para el asma. (7,1)
Cese del tabaco
El tabaquismo activo se asocia con un mayor riesgo de síntomas de asma diurnos y nocturnos y de alterciones en la longitud, en la circunferencia cefalica y toracica fetal, asi como bajo Apgar al nacer, (13). Además, el fumado pasivo durante el embarazo se asocia con asma subsiguiente en el niño. (5). En inglaterra del 2009 al 2015 murieron 5 mujeres asmaticas, de las cuales todas eran tabaquistas (12)
Prevención de infecciones y vacunación
Las infecciones virales de las vías respiratorias superiores (IVRS) son la principal causa de exacerbaciones del asma en mujeres embarazadas. (1) Durante el embarazo hay un un aumento de la susceptibilidad a estas infecciones, lo que resulta en un peor control / exacerbación del asma. Además, las mujeres embarazadas han sido identificadas como una población en riesgo de contraer la influenza, incluida la H1N1, y se recomienda la vacunación de rutina contra la gripe. (15) Del mismo modo ser recomienda la inmunizacion de la pacientes contra el Covid-19, dadas las comorbilidades y complicaciones asociadas con la enfermerdad (14)
Evitar los alérgenos
Es pertinente evitar los desencadenantes (irritantes, alimentos, medicamentos), modificar las rutinas (limitar el aire frío y seco) e intentar controles ambientales específicos, cuando estén disponibles (filtración de aire o cobertores especiales para camas) para disminuir las exacerbaciones. (7)
Ejercicios desencadenantes
Con los síntomas inducidos por el ejercicio, los SABA inhalados 30 minutos antes, junto con una rutina de calentamiento, pueden reducir el grado de broncoespasmo. Una máscara o bufanda sobre la boca puede ayudar con el ejercicio del broncoespasmo en climas fríos.(8)
Nutrición
La obesidad durante el embarazo se ha relacionado con resultados adversos de la descendencia, como el síndrome metabólico, problemas de comportamiento y asma.(7) Los pacientes obesos son más propensos a tener exacerbaciones de asma sometidas a cesárea, preeclampsia / hipertensión gestacional y diabetes gestacional. (8)
Farmacoterapia
El tratamiento farmacológico del asma en pacientes embarazadas no es diferente del tratamiento en pacientes no embarazadas. (7) Dicha terapia se divide en 2 grupos: aquellos fármacos para el control a largo plazo (corticosteroides inhalados, Beta-2 agonistas de larga duración, inhibidores de leucotrienos y teofilina) y los medicamentos de rescate como el albuterol. (5)
Aunque el tratamiento farmacológico del asma recae en la categoría B y C de la clasificación de seguridad de fármacos durante el embarazo de la FDA (2, 11), existen un mayor riesgo durante para la madre y el feto si esta presenta síntomas y exacerbaciones de su enfermedad. (5,7)
El ajuste del tratamiento farmacológico se da por medio de una terapia escalonada, evitando el desescalonamiento del mismo hasta la terminación de la gestacion (9) donde se incrementa la cantidad de medicamentos utilizados según la severidad del asma que presente la paciente. A su vez aquellos pacientes que no presentan una respuesta óptima al tratamiento debería de escalonar su tratamiento. (2).
Segun las guías del Congreso Americano de Obstetricia y Ginecología del 2012 la terapia tiene que darse de forma escalonada cada 1 o 2 semanas si no se logra un control adecuado de dicha enfermedad según los siguientes pasos:
1) Beta agonistas de Acción Corta: se recomienda el uso de albuterol inhalado en una dosis de 90 microg/puff administrando 2 a 8 puff cada 20 minutos maximo 3 ocasiones, realizar cada 4 a 6 horas hasta aliviar los síntomas agudos.(7) En un estudio de cohorte canadiense de 13,117 no se demostró ninguna asociación entre el uso de este medicamento en el primer trimestre y malformaciones fetales. (1)
2) Corticosteroides Inhalados a Dosis Bajas: La budesonida es la que presenta mayor seguridad durante la gestación dentro del espectro de los corticoides, siendo categoría B en el embarazo según la enfermedad (2). Se ha encontrado que los glucocorticoides inhalados reduce la exacerbación de asma aguda al igual que el riesgo de internamiento después de una exacerbación.(8) La dosis inicial de budesonida es de 180–540 microgramos al dia. (7)
3) Corticoesteroides Inhalados a Dosis Intermedia: Se recomienda utilizar dosis de 540–1080 microgramos de Budesonida diarios si la paciente presenta fallo terapéutico en el segundo paso de tratamiento. (7)
4) Corticoesteroides Inhalados a Dosis Intermedia adicionando Beta Agonistas de Acción Prolongada: Con respecto al Beta Agonista de Larga Duración se prefiere el uso de Salmeterol que de Formoterol ya que ha sido el más utilizado a nivel clínico comparado con Formoterol dado adecuada respuesta. (1)
5) Corticoesteroides Inhalados a Dosis Altas adicionando Beta Agonistas de Acción Prolongada: En este paso se recomienda el uso de Budesonida en dosis mayores a 1080 microgramos diarios. (7)
6) Corticosteroides Inhalados a Dosis Altas adicionando Beta Agonistas de Acción Prolongada además de Corticosteroides Sistémicos Orales: Dentro de los glucocorticoides se prefiere prednisona, prednisolona o metilprednisolona ya que estos atraviesan la placenta a una concentración muy baja. En comparación con la Betametasona y Dexametasona. La dosis es “la mínima necesaria”, pero se considera que 40-60mg por día de prednisona. (1) A su vez, para pacientes con asma severo que previamente utilizaban corticoesteroides orales se les insta a continuar con el tratamiento y evitar suspenderlo (5).
Durante el paso 5 y 6 las guías recomiendan considerar terapia inmunomoduladora con Omalizumab fármaco categoría B en el embarazo, sin embargo iniciar inmunoterapia durante el embarazo es contraindicado por el riesgo de anafilaxia y los beneficios de la terapia son mínimos en comparación al riesgo, dado que la paciente previamente utilizaba el medicamento se recomienda que lo continúe. (7)
Con respecto al uso de teofilina en el embarazo, no se ha asociado a malformaciones congénitas en el embarazo pero si se ha encontrado interacción con otros medicamentos que pueden llegar a producir toxicidad (2). Su uso está restringido únicamente para casos crónicos donde la dosis recomendada va de los 5 a 12 microgramos /mL. (10) A su vez los inhibidores de leucotrienos a pesar de ser categoría B en el embarazo en el caso de montelukast y zafirlukast(2), su uso como monoterapia comparado con corticosteroides inhalados y como terapia combinada comparado con beta agonistas de larga duración han sido inferiores en ambos casos. (1,10)
Cuidados Durante el Periparto y Postparto
Afortunadamente el 90% de las paciente embarazadas no presentan síntomas durante el parto y aquellas que presentan síntomas únicamente requieren del uso de broncodilatadores. El manejo estandarizado incluye una adecuada hidratación y el uso continuo del tratamiento crónico usual. Al administrar analgesia se recomienda el uso de fentanil ya que este no causa la liberación de histamina, efecto producido por la morfina. (1,5, 9)
En el caso que se presente una hemorragia postparto en este grupo de pacientes se recomienda el uso de oxitocina sobre el misoprostol, metilergonovina r o análogos del mismo por el efecto inhibitorio de las prostaglandinas que pueden causar broncoespasmo. (7)
Conclusión
El asma es un trastorno médico común que puede empeorar durante el embarazo. Además de afectar la calidad de vida de la madre, el asma no controlada puede conducir a resultados perinatales adversos. El conocimiento de opciones terapéuticas indicadas para el asma durante el embarazo es importante para optimizar la salud materno fetal. Aunque todavía se requiere de más estudios para las pacientes gestantes, el uso apropiado de los medicamentos actualmente utilizados para el manejo de asma se ha asociado con una alta probabilidad de un embarazo sin complicaciones y un infante sano.
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