Bronquiolitis Pediatra: un artículo de revisión
Autor principal: Dr. Donald Mora Enríquez
Vol. XVIII; nº 13; 695
Pediatric Bronchiolitis: a review article
Fecha de recepción: 13/06/2023
Fecha de aceptación: 10/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 695
Autores:
Dr. Donald Mora Enríquez
Médico Residente de Pediatría. Hospital Carlos Sáenz Herrera, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS).
Dra. Vanessa Lizeth Vargas Mena
Médico general. Área de Salud Heredia-Virilla, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Heredia, Costa Rica.
Dr. Edder McLoud Sagot
Médico general. Hospital Tony Facio, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Limón, Costa Rica.
Dra. María José Martínez Peña
Médico general. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica.
Resumen
Dentro de las infecciones respiratorias agudas, la bronquiolitis es causa frecuente de morbilidad de infantes menores de 2 años de edad; su principal etiología es viral y su patogenia se explica por la acción de los virus en el epitelio respiratorio. La bronquiolitis aguda es un problema de salud, por lo que es importante la actualización en lo referente a su etiopatogenia, para así, evaluar a los pacientes y pautar las formas más efectivas de tratamiento. De igual manera, resulta necesario conocer los factores de riesgos y las medidas de prevención. Por ello, este artículo tiene por objetivo generar un análisis desde la revisión de diversas publicaciones nacionales e internacionales. Los resultados muestran que la causa principal de la bronquiolitis se debe al virus sincitial respiratorio; factores que influyen son la época invernal y la prevalencia en el género masculino.
Palabras clave: bronquiolitis, infección respiratoria, niño, pediatría.
Abstract
Bronchiolitis is a frequent cause of morbidity in infants under 2 years; its main etiology is viral, and its pathogenesis is explained by the action of viruses on the respiratory epithelium. Acute bronchiolitis is a health problem, so it is important to update regarding its etiopathogenesis, to evaluate patients and guide the most effective forms of treatment. Similarly, it is necessary to know the risk factors and preventive measures. Therefore, this article aims to generate an analysis from the review of various national and international publications. The results show that the main cause of bronchiolitis is due to respiratory syncytial virus; influencing factors are the winter season and the prevalence in the male gender.
Keywords: bronchiolitis, child, pediatric, respiratory infection.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Dentro de las infecciones respiratorias agudas, la bronquiolitis es causa frecuente de morbilidad y mortalidad de infantes menores de 2 años de edad; reconociendo esta como la inflamación que ocurre en la vía aérea inferior del pulmón, típicamente en los segmentos menores de 2 mm de diámetro (1).
Alrededor del mundo, para el año 2021, se identificó una incidencia de bronquiolitis en 33 millones de niños, de los cuales, del 2% al 3% requirieron hospitalización, incluso en unidades de cuidados intensivos (2). La estadística mundial refiere que la bronquiolitis representa el 18% de las consultas en los servicios de urgencias pediátricas (3).
Dada la alta transmisibilidad de la enfermedad, y los riesgos que implica, se han logrado establecer factores de riesgo por medio de guías de prácticas clínicas y de estrategias para impactar la incidencia de dicha patología.
Estos factores se establecen en dos grupos: factores no modificables, entre los cuales se encuentra la edad y la prevalencia del género masculino (3); y factores modificables, que corresponden a determinantes medioambientales y sociales como el hacinamiento, la asistencia a guarderías, el tiempo reducido de lactancia materna, la ablactación temprana, los esquemas de vacunación incompleta, el historia personal de alergias, la historia familiar de alergia, los animales en casa, la exposición a fumadores en casa y la contaminación (5). Estos últimos bien podrían ser controlables mediante el fortalecimiento de programas de promoción y prevención, así como de políticas de salud pública local, regional y nacional. A pesar de su alta incidencia y morbilidad, existen pocas terapias efectivas para esta patología presente en la infancia (3).
Material y Métodos
Se realiza una revisión bibliográfica en motores de búsqueda de libre acceso de artículos médicos especializados sobre la Bronquiolitis Pediatra, de los años 2018 al presente, a razón de la vigencia de la información. Para ello se consideran un total de 16 artículos científicos que tratan la temática de la bronquiolitis en la población infante.
Como criterios de inclusión se definió: literatura científica incluyendo estudios observacionales sobre la bronquiolitis en infantes, artículos que hayan sido publicados y estudios relacionados con este diagnóstico. Se analizaron estos artículos localizados, se resumieron los resultados y conclusiones, generando así información clara y concisa.
Resultados
Bronquiolitis pediatra
Bronquiolitis es un término general que hace referencia a la inflamación inespecífica de las pequeñas vías aéreas y puede ser confuso en ocasiones. El número de virus reconocidos como causa de la bronquiolitis aguda ha aumentado por el uso de pruebas diagnósticas altamente sensibles, provistos de técnicas de ampliación molecular (4), sin embargo, se considera al virus sincitial respiratorio como el responsable del 50- 75 % de los casos de bronquiolitis (6).
Así, la bronquiolitis es una infección respiratoria baja frecuente en pacientes menores de 2 años, especialmente, en lactantes con una incidencia máxima entre el primer y el décimo mes de edad. Cada año el 1-3 % de los lactantes ingresa en el hospital debido a una bronquiolitis; y de ellos el 80 % tiene menos de 6 meses (6).
Esta patología es provocada fundamentalmente por la infección del Virus Sincitial Respiratorio (VSR) y en pocas ocasiones puede evolucionar hacia la forma grave, sobre todo si existen factores de riesgos importantes (5). Su principal etiología es viral y su patogenia se explica por la acción de los virus en el epitelio respiratorio (4).
La bronquiolitis aguda en el siglo pasado era reconocida como parte del sarampión, la influenza y la tos ferina. Engle y Newns en 1940 fueron los primeros en usar el término bronquiolitis para describir una enfermedad independiente, no asociada a estas enfermedades y sugirieron su posible etiología viral respiratorio (4). Durante los últimos años, se ha aprendido más sobre esta enfermedad, pero todavía tiene mucho que investigarse, por ejemplo, en la forma de prevenirla y la identificación de otros virus en su etiología.
La causa principal de la bronquiolitis se debe al virus sincitial respiratorio (7), así como el rinovirus se considera el segundo agente causal, seguido del metaneumovirus humano (HmPV), el virus ARN de la familia paramyxoviridae, subfamilia pneumovirinae. de las infecciones por VSR y otros como el parainfluenza, adenovirus, y el coronavirus (4).
La bronquiolitis obliterante, por su parte, es una enfermedad crónica pulmonar e irreversible que lleva a obstrucción y obliteración de las pequeñas vías aéreas y que puede presentarse por afectación peribronquiolar, desde el epitelio hacia la luz de forma concéntrica (constrictiva), o por ocupación del lumen del bronquiolo, dado por una proliferación del tejido endoluminal (proliferativa) (8). La lesión de la vía aérea pequeña se puede presentar postrasplante pulmonar o de médula ósea, por infecciones, por inhalación de sustancias tóxicas, por enfermedades del tejido conectivo o secundaria a fármacos. El diagnóstico es difícil, dada la necesidad de una biopsia pulmonar, la ausencia en la actualidad de biomarcadores y porque no se entiende claramente su fisiopatología, sin embargo, tiene una baja incidencia en la población pediátrica, dada la escasa sospecha diagnóstica y la necesidad previa de biopsia pulmonar para confirmar el diagnóstico (8).
Manifestaciones clínicas
En cuanto a las manifestaciones clínicas para la bronquiolitis, se halló predominio de la tos (162 para 94,7 %) (9), sin embargo, se reconoce que el inicio de la patología se da con fiebre (discreta asociada al proceso respiratorio y no a una sobre infección bacteriana) y coriza, con progresión y afección a los 4-6 días de la vía aérea inferior, evidenciada por la aparición de tos y sibilancias (1). Esta es una enfermedad generalmente autolimitada que puede provocar síntomas respiratorios severos que resultan en fallo respiratorio severo e incluso la muerte (5).
Diagnóstico
La estadística mundial refiere que la bronquiolitis representa el 18% de las consultas en los servicios de urgencias pediátricas, de ahí la importancia del diagnóstico de la patología. Como ejemplo de Latinoamérica, se reconoce que, para el caso de Colombia en los años 2016, 2017 y 2018 el diagnóstico de bronquiolitis representó el 36%, 37% y 31%, respectivamente, de los ingresos totales de niños, cifras que superan las de incidencia mundial (3).
Al respecto, la literatura indagada, reconoce que no son necesarios la detección por métodos rápidos de la Ag VRS, ni la radiografía de tórax, para diagnosticar la bronquiolitis, ya que no implican cambios en el tratamiento ni en el pronóstico de la enfermedad (5).
Sin embargo, sí se valora el hecho que, como parte del conocimiento que el personal de salud debe manejar, se describe conocer la presentación clínica típica de esta enfermedad, así como las variaciones que puede presentar, y los diagnósticos diferenciales que pueden imitar el cuadro clínico (1). Asimismo, se debe enfatizar a los cuidadores las banderas rojas por las cuales se debe consultar, entre estas: empeoramiento en el trabajo respiratorio, aparición de quejido, aleteo nasal, retracciones torácicas marcadas, ingesta de líquidos menor al 75% del basal, aparición de cianosis central o apneas, datos sugestivos de cansancio -como lo son poca respuesta a estímulos-, o que el niño se despierte solamente ante el estímulo prolongado (1).
Es de valorar, que, sobre el diagnóstico de bronquiolitis, la reinfección puede ocurrir tan sólo unas semanas después de la recuperación, pero normalmente tiene lugar durante los brotes anuales subsiguientes (4).
Tratamiento y manejo
En la actualidad no existe un tratamiento curativo de la bronquiolitis ni terapias que acorten el curso o aceleren la resolución de los síntomas de la enfermedad; luego de tres a cinco días de evolución, la mayoría de los pacientes comienzan a mejorar con resolución del componente obstructivo y mejoría de la hipoxemia (10). Así, existen controversias en cuanto al manejo de la bronquiolitis que generan una gran variabilidad en la manera de abordarla. A pesar de que las guías de práctica clínica (GPC) y las revisiones sistemáticas sugieren que los broncodilatadores, corticoides, antivíricos y antibióticos no deben usarse de rutina para esta patología (5).
Comúnmente, se solicitan radiografías de tórax, sin embargo, no hay evidencia de su utilidad en cuadros leves o moderados. Por otro lado, la sobreinfección bacteriana es muy poco frecuente (<3%) y el mismo virus puede producir áreas de consolidación en parches que no ameritan el uso de antimicrobianos El VRS produce neutrofilia con un aumento de formas inmaduras, por lo cual, el hemograma no tiene ningún valor para diagnosticar sobreinfección bacteriana, asimismo, no están indicados de forma rutinaria los hemocultivos ni los urocultivos en niños con BA típica (deben ser considerados en niños menores de dos meses con fiebre).
Con la introducción de la oxigenoterapia se ha incidido considerablemente en la mortalidad por bronquiolitis; sin embargo, en su curso clínico pueden suscitar complicaciones que le confieren mayor gravedad al cuadro y amerita la prescripción de terapéutica específica. En otras ocasiones, su indicación no está sustentada desde el punto de vista científico (2).
Así, el tratamiento de la bronquiolitis se basa sobre todo en medidas de apoyo o de soporte, pues no es necesario el uso de fármacos de forma rutinaria. Sin embargo, algunos niños pueden progresar hacia formas más graves, lo que requiere valoración e ingreso hospitalario. Por ello es necesario advertir a los padres de esta posibilidad, enseñándoles los signos de empeoramiento y las medidas que hay que adoptar en todo momento (10, 11).
Múltiples intervenciones farmacológicas que han intentado cambiar el curso clínico de la bronquiolitis aguda, han fallado en demostrar algún beneficio, lo que ha llevado a la publicación de guías clínicas nacionales de tratamiento en diferentes latitudes como lo son las de Australia, Inglaterra y Estados Unidos, las cuales se basan únicamente en la administración de oxígeno e hidratación; de hecho, un estudio multicéntrico internacional en 38 unidades de emergencia demostró que más de un 30% de niños de menos de 1 año hospitalizados por bronquiolitis, aún reciben terapias farmacológicas y exámenes adicionales no recomendados (12).
En países desarrollados, aproximadamente uno de ocho niños hospitalizados por bronquiolitis va a requerir ingreso a unidades de cuidado intensivo (UCI) por insuficiencia respiratoria e hipoxemia (2). La CPAP (continous positive airways pressure), ha sido tradicionalmente empleada como soporte respiratorio no invasivo de primera línea en la bronquiolitis para prevenir la intubación y el uso de ventilación invasiva.
Los estudios indican que recientemente, la cánula nasal de alto flujo (CNAF) ha adquirido popularidad por su facilidad de uso y buena tolerancia. A través de distintos mecanismos, entre los que se incluyen, reducción en la resistencia de la vía aérea, reducción del espacio muerto por washout del espacio nasofaríngeo y un efecto CPAP, la CNAF ha demostrado reducir el trabajo respiratorio y mejorar la oxigenación y ventilación en niños (12), sin embargo, aún falta evidencia para comprobar su efectividad.
Factores de riesgo
Considerando que la causa principal de la bronquiolitis se debe al virus sincitial respiratorio, se reconocen una serie de factores de riesgo, los cuales se dividen en dos grupos: no modificables y modificables. Respecto a los no modificables, se encuentran aspectos como la edad (menos de 24 meses), la prematuridad, el bajo peso al nacer, las enfermedades cardíacas congénitas, el género masculino (3, 5, 7) -pese a que en un estudio se ha marcado como incidencia el género femenino (13)-; mientras que por factores modificables, se consideran determinantes medioambientales y sociales como el hacinamiento, asistencia a guarderías, tiempo reducido de lactancia materna, ablactación temprana, esquema de vacunación incompleta, historia personal de alergias, historia familiar de alergia, animales en casa, exposición a fumado por parte de la madre y demás cohabitantes, y polución (3).
También, se reconocen factores epidemiológicos, por ejemplo, sobre los cambios climáticos, ya que se ha demostrado que hay un aumento en la etapa invernal. De todos los mencionados, se reconoce en un estudio, que el principal ingreso fue motivado fundamentalmente por factores de riesgo biológicos como la edad menor de 12 semanas y la prematuridad (10).
Prevención
Se reconoce que la propagación del virus es tan eficaz que casi todos los seres humanos contraen la infección en los primeros años de vida (1), sin embargo, la mayoría de los factores de riesgo que inciden en los pacientes se podrían evitar o aminorar con educación y con estrategias de mejora en la comunidad (3).
En situaciones de alta exposición, como guarderías, la tasa de ataque es casi del 100 % en lactantes previamente no infectados y del 60-80 % para posteriores infecciones (4). Asimismo, a temperatura ambiente, los virus ligados a las infecciones respiratorias pueden sobrevivir sobre superficies no porosas, como encimeras, durante 3-30 horas. En superficies porosas, como paños o pañuelos de papel, la supervivencia es más breve, generalmente de menos de una hora. La infectividad del virus en las manos varía de persona a persona, pero suele ser inferior a una hora, de ahí la importancia de la higiene correcta de las manos y la educación del personal y las familias (4).
Al asociar la lactancia materna exclusiva con la clasificación de gravedad de la enfermedad, se reconoce que los pacientes con lactancia materna exclusiva por 6 meses solo presentaron enfermedad leve; más del 70% de la enfermedad moderada se encontró entre los pacientes que no tuvieron lactancia materna y los que tuvieron lactancia menor a 3 meses; y el 100% de los pacientes con enfermedad grave se presentó en los que no tuvieron lactancia materna exclusiva (3), hecho que puntualiza en una medida de prevención y que constituye un factor determinante en pro de la salud pública.
El no fumado y la no exposición al tabaco (14), así como estornudar con técnica correcta, también constituyen medidas de prevención, de hecho, en un estudio nacional, se reconoce que estas conductas reducen la bronquiolitis en un 94,8 % y 93,7 % respectivamente (1). Destacando con ello, la necesidad de que el personal médico refuerce los procesos de educación en la sociedad.
Discusión
La bronquiolitis constituye la causa más frecuente de consultas médicas y hospitalización en personas infantes, incidiendo, por ende, en la morbilidad y mortalidad infantil. En los aportes explorados se reconoce que además de la edad y la prevalencia del género masculino, existen factores de riesgo de complicación, gravedad y de muerte (9, 12). Entre esos factores, son de destacar la supresión de la lactancia materna (como uno de los aspectos más importantes en la evaluación de los pacientes y las medidas de promoción de salud) y el tabaquismo pasivo derivado de la práctica nociva por parte de familiares convivientes; estos hechos condicionan la disminución, y en muchos casos, la supresión de los mecanismos de defensa del sistema respiratorio.
Al respecto, también se considera que múltiples intervenciones farmacológicas que han intentado cambiar el curso clínico de la bronquiolitis, han fallado en demostrar algún beneficio, lo que ha llevado a la publicación de guías clínicas de tratamiento en diferentes latitudes. En Australia, Inglaterra y Estados Unidos se enfatiza sobre la administración exclusiva de oxígeno e hidratación, y no se recomienda el uso de agentes farmacológicos o exámenes adicionales. Sin embargo, a pesar de la diseminación de estas guías, aún existe un uso importante de terapias no recomendadas y variabilidad en el tratamiento de los niños que se hospitalizan por bronquiolitis (12, 15).
Es de destacar que la BO como enfermedad crónica es un diagnóstico relativamente raro en la infancia, sin embargo, el aumento de las infecciones virales estacionales, así como de las enfermedades reumatológicas, y el incremento de los trasplantes de médula ósea, han provocado un interés creciente en esta clasificación de la patología (8).
Conclusión
La causa principal de la bronquiolitis en personas infantes se debe al virus sincitial respiratorio, por tanto, la valoración clínica es la base para realizar diagnósticos (5). Los factores de riesgo para padecer esta patología están asociados con ser pacientes menores de 6 meses, el género masculino, la no lactancia materna, el hábito de fumado en las familias, las malas condiciones socioeconómicas, el clima invernal, entre otras.
Si bien la bronquiolitis pediatra es una enfermedad muy frecuente que origina una gran demanda asistencial en atención primaria y en los servicios de urgencias, en ocasiones el criterio de hospitalización no es sólido. (10), de hecho, existen aún más sombras que luces en el manejo de esta enfermedad, debido a que no se ha encontrado un tratamiento realmente efectivo o generalizable (16), y, por el contrario, se genera un exceso en la solicitud de exámenes complementarios y prescripción de medicamentos, que ameritan una revisión de los protocolos institucionales y una mayor adherencia a la evidencia actual (10).
Es de considerar que con la aparición del nuevo agente infeccioso SARS-CoV-2, se presenta un reto médico para estos pacientes, ya que posiblemente se anexará a los demás agentes que producen estas patologías en la población pediátrica, debido al gran componente inflamatorio que presenta (8). Asimismo, es de valorar que patologías respiratorias como estas podrían generar el desarrollo de asma a futuro, esto porque los virus respiratorios tienen diferentes formas de dañar el epitelio respiratorio. Por último, se reconoce la necesidad de la higiene correcta de las manos y la educación del personal y las familias (1, 10), reforzando con ello, procesos de toma de consciencia.
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