Calidad de vida percibida en pacientes con pancreatitis crónica
Autora principal: Nora Esandi Vidaurre
Vol. XVI; nº 13; 682
Perceived quality of life in patients with chronic pancreatitis
Fecha de recepción: 13/06/2021
Fecha de aceptación: 14/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 682
Autores: Nora Esandi Vidaurre, Bárbara Gómez Salvador, Lucía Navallas Santos, Elena Berruezo Sancho, Elena Val Ajona. Enfermeras del Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. España.
RESUMEN:
La pancreatitis crónica (PC) se define como la alteración irreversible de la histología del páncreas, con sustitución del tejido funcionante por tejido conectivo. La etiología más frecuente de PC es el alcohol asociado a la actividad tabáquica.
Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor abdominal intermitente de predominio postprandial. En las fases avanzadas de la enfermedad puede aparecer disfunción exocrina pancreática (se manifiesta por esteatorrea; las heces son malolientes, espumosas y flotan, por déficit de lipasa) y disfunción endocrina (Diabetes Mellitus tipo 3). La sintomatología descrita repercute en la calidad de vida del paciente.
En el Complejo Hospitalario de Navarra se ha puesto en marcha una Unidad Pancreática, formada por dos médicos y una enfermera, con el fin de realizar un seguimiento estrecho de pacientes crónicos con afectación pancreática.
El objetivo de dicha unidad es crear un equipo multidisciplinar para que el paciente pueda comunicarse con él sin necesidad de tener que acudir a urgencias en reagudizaciones o brotes de dolor, a no ser que sea estrictamente necesario. Tendrán un seguimiento por parte de personal de enfermería aquellos pacientes que se encuentren estables o con complicaciones controladas.
Se están recogiendo datos sobre la calidad de vida percibida en este tipo de pacientes, previo consentimiento informado y aprobado por el comité de ética del hospital.
Palabras clave: Pancreatitis crónica, salud percibida, calidad de vida, alcohol, tabaco, clínica, dolor, diabetes mellitus, insuficiencia pancreática exocrina.
ABSTRACT:
Chronic pancreatitis (CP) is defined as an irreversible alteration of the histology of the pancreas, in which functioning tissue is replaced by connective tissue. The most frequent CP etiology is alcohol consumption associated with smoking activity.
It is clinically characterized by the presence of intermittent abdominal pain of postprandial predominance. In the advanced stages of the disease, pancreatic exocrine dysfunction may appear (associated with steatorrhea; foul-smelling, frothy and floating stool, due to lipase deficiency) and endocrine dysfunction (Diabetes Mellitus type 3). The symptomatology described affects the patient’s quality of life.
In the Hospital Complex of Navarra, a Pancreatic Unit has been established, consisting of two doctors and a nurse, in order to closely monitor chronic patients with pancreatic involvement.
The goal of this unit is to provide a multidisciplinary team with whom the patient can communicate in case of flare-ups of pain, without the need to visit the Emergency Room, except when necessary. Patients who are stable or with controlled complications will be followed up by nursing staff.
Data on perceived quality of life is being collected from a sample of patients, with prior informed consent and approved by the hospital’s ethics committee.
Keywords: Chronic pancreatitis, perceived health, quality of life, alcohol, tobacco, clinical, pain, diabetes mellitus, exocrine pancreatic insufficiency.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacio nada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
- PANCREATITIS CRÓNICA:
La PC se define como la alteración irreversible de la histología del páncreas, con sustitución del tejido funcionante por tejido conectivo. El páncreas se atrofia, es decir, disminuye de tamaño.
En condiciones normales el páncreas tiene dos funciones importantes: exocrina y endocrina. La función exocrina se basa en la absorción de los nutrientes a través de sus enzimas. La enzima amilasa se encarga de la absorción de los hidratos de carbono, la tripsina de las proteínas y la lipasa de las grasas. Ésta última es la que tiene una situación más comprometida y, por ello, su déficit suele ser el primero en manifestarse. La función endocrina es la que produce hormonas, como la insulina y el glucagón, interviniendo en el metabolismo de los hidratos de carbono regulando la glucemia en sangre.
En fases avanzadas de la pancreatitis crónica se ven afectadas la función exocrina y la endocrina produciendo:
- Malabsorción de las grasas, ya que la falta de enzimas impide que la grasa de la dieta se absorba. Esto se manifiesta con esteatorrea dando unas heces grasosas, diarreicas, amarillentas, malolientes, espumosas y flotantes. Suele ir asociado a pérdida de peso y desnutrición. El diagnóstico de la insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se puede realizar mediante la recogida de una muestra de elastasa fecal, o bien con el test del aliento de triglicéridos.
- Disfunción endocrina, provocando una diabetes. Suele aparecer en pacientes que ya tienen Su diagnóstico se basa en la determinación de glucosa basal (>126) y de la hemoglobina glicosilada (>6,5).
Se estima que la incidencia en nuestro país es de aproximadamente 14 casos nuevos por cada
- habitantes y año.
- CAUSAS DE LA PC:
Nos podemos encontrar con diferentes tipos de PC según la etilogía:
- PC tóxica-metabólica: Alcohol, tabaco, fármacos, hipercalcemia, insuficiencia renal crónica…
- PC idiopática: se cataloga como tal, ya que no se encuentra ninguna causa
- PC genética: la relacionada con la pancreatitis hereditaria (mutaciones PRSS1, PRSS2…) o fibrosis quística.
- PC autoinmune: tipo I y tipo
- PC obstructiva: páncreas divisum, obstrucción ductal (tumor)…
- PC por pancreatitis agudas recurrentes o pancreatitis aguda
La causa más frecuente es el consumo de alcohol (el 80% de los pacientes). El consumo de 80 gr o más de etanol al día durante al menos 6 años es considerado dosis suficiente para desarrollar una PC.
El tabaco es probablemente el principal factor de riesgo independiente para el desarrollo y la progresión de la PC. El estudio North American Pancreatic Study 2 (NAPS2) determinó el estado de fumador. El consumo de menos de 100 cigarros es considerado como no fumador, de más de 100 cigarros, ya sea en el pasado o en la actualidad es considerado como fumador. El estudio demostró que la odds ratio (OR) de pancreatitis crónica en fumadores de<12, 12-35 y>35 paquetes/año es de 1,34, 2,15 y 4,45, respectivamente, en comparación con los individuos que nunca han fumado.
Por lo anteriormente citado, es relevante conseguir el abandono definitivo de estos tóxicos.
- DOLOR:
El dolor abdominal en una PC tiene una clara repercusión en la calidad de vida del paciente.
Alrededor del 90% lo ha experimentado en algún momento de la enfermedad. Es un dolor que se localiza en epigastrio, irradiado a ambos hipocondrios y en ocasiones a la espalda.
Su aparición suele darse tras las ingestas de comida o consumo de alcohol. Puede ser un dolor continuado o agudo, produciendo reagudizaciones de la pancreatitis, teniendo que ingresar en un centro hospitalario para su control.
No hay evidencia de la existencia de una relación del dolor con IPE o con insuficiencia pancreática endocrina, ni relación directa entre la presencia de dolor y la morfología del páncreas.
A la hora de evaluar el dolor es importante la intensidad (escala visual analógica), el patrón, frecuencia y medicación necesaria (escala de la OMS).
- COMPLICACIONES:
La malnutrición está relacionada con la IPE y el alcoholismo. Se deben vigilar las vitaminas liposolubles (A, D, E, y K); proteínas, como la albúmina, prealbúmina y proteína transportadora del retinol; y oligoelementos, como por ejemplo el zinc y el magnesio.
Se pueden encontrar complicaciones locales:
- Pseudoquistes.
- Pseudoaneurismas.
- Trombosis venosas.
- Fístulas pancreáticas.
- Pancreatolitiasis
- Estenosis ductal pancreática.
- Estenosis biliar.
- Dificultad de vaciamiento gástrico.
- Malignización.
Cualquier cambio clínico significativo debería conllevar la repetición de una prueba de imagen.
- CALIDAD DE VIDA Y MORTALIDAD:
Los pacientes con PC tienen peor calidad de vida que otras patologías digestivas como cirrosis hepática, enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome del intestino irritable.
La United European Gastroenterology (UEG) recomienda valorar la calidad de vida con diferentes cuestionarios, como SF-36, SF-12, EORTC QLQ C-30, QLQ PAN-26 o GIQLI, pero ninguno de ellos es específico para la PC.
El aumento de mortalidad aumenta si se dan distintos factores, como tener IPE, cirrosis, consumo de tóxicos, influyendo también la edad del paciente en el diagnóstico.
- MANEJO DE LA PC:
El motivo de asistencia sanitaria a un paciente con PC es mayoritariamente por dolor continuado o por reagudizaciones.
La primera medida es la modificación del estilo de vida. El cese de consumo de alcohol y tabaco. El alcohol es el factor de riesgo único en 1/3 de las PC. A ello hay que sumarle otros cofactores, como pueden ser el tabaco y la alteración genética. El cese del tabaco es una tendencia que tiende a infravalorarse. Entre el 90-95% de los intentos sin ayuda fracasan, por ello es importante que se le brinde al paciente una combinación de tratamiento educativo, conductual y medicamentoso.
El tratamiento tiene que ir enfocado al control del dolor siguiendo los escalones de la escala de analgesia de la OMS. La disminución del dolor está relacionado con el cese del consumo de alcohol y, probablemente, también el del tabaco. Sin embargo, el tratamiento enzimático sustitutivo en la IPE no tiene efecto sobre el mismo.
Si el tratamiento oral no es suficiente, también se valorarán tratamientos invasivos como el bloqueo del plexo celíaco mediante ecoendoscopia (USE) o incluso la cirugía.
La IPE también se tratará con enzimas sustitutivas (lipasa). El ajuste de la dosis irá en función de la respuesta y la ingesta y se deben tomar durante la comida. A estos pacientes no hace falta restringirles la dieta, aunque el 58% de los pacientes con IPE tienen restricción de grasas. Deben llevar una dieta equilibrada, evitando el exceso de fibra. Si la tolerancia está disminuida, las ingestas deben hacerse en pequeñas cantidades, energéticas y frecuentes.
La insuficiencia pancreática endocrina se traduce en una diabetes mellitus tipo 3c. El 25% de los pacientes tiene una diabetes frágil con rápido paso de hiperglucemia a hipoglucemia. El tratamiento se hará con insulina o antidiabéticos orales.
En el manejo nutricional habrá que valorar si es necesario la administración de vitamina D, alimentación enteral o parenteral.
Los pacientes con PC, como ya hemos citado con anterioridad, pueden tener complicaciones locales, así que será importante su manejo.
OBJETIVOS:
Conocer el impacto sobre la calidad de vida en pacientes con PC.
Identificar posibles factores modificadores de la calidad de vida en este grupo de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS:
- Estudio observacional, prospectivo. Los pacientes han sido seleccionados de manera consecutiva según la planificación de la consulta. Donde se les confirma el diagnóstico y se les invita a la participación en dicho estudio tras firmar el consentimiento
Se excluye del estudio la PC Autoinmune, por presentar sintomatología distinta a las patologías analizadas.
- La escala que hemos utilizado para la calidad de vida (CV) es la EQ-5D-5L. Se valoran los siguientes ítems: movilidad, autocuidado, actividades cotidianas, dolor y ansiedad o depresión. Al final del test hay una escala en la que el paciente tiene que señalar numéricamente entre el 0 y el 100 la CV percibida a día de
- La prueba usada para comprobar la heterogeneidad de dos categorías es la U de Mann-Whitney.
RESULTADOS:
Se ha recogido una muestra de 64 pacientes diagnosticados con PC.
La media de edad de los participantes es de 59,48 años. El paciente más joven es de 15 años y el mayor de 81. El 67,2% corresponde al sexo masculino.
El peso medio de los pacientes es de 69,9 kgr. El menor peso es de 44,5kgr y el máximo de 137,9 kgr. El índice de masa corporal (IMC) medio es de 25,15; con una desviación estándar de 4,71.
La principal causa de la PC es el consumo de alcohol, que combinado con la actividad tabáquica, aumenta las complicaciones de la patología considerablemente. En el estudio se observa que el 78,1% es por causa tóxico-metabólica. En el caso del alcohol, el 37,5% son bebedores activos y el 42,2% ex bebedores. Respecto al tabaco, el 53,1% son fumadores activos y el 32,8% son exfumadores.
La distribución del resto de las causas de la PC son las siguientes: 10,9% por pancreatitis agudas recurrentes, el 7,8% es por etiología idiopática, y con 1,6% las obstructivas y genéticas respectivamente.
En el presente estudio se valoró la calidad de vida según la escala EQ-5D-5L. Se comprobó que el 61,9 % de los participantes no tienen problemas para la movilidad, pero que un 21,4% refiere tener problemas leves para caminar, un 9,5% problemas moderados y un 7,1% problemas graves.
Por lo general, los pacientes con PC no tienen problemas para desarrollar los hábitos de autocuidado (88%). El 11,9% refiere tener problemas leves.
Con respecto a la realización de actividades de la vida diaria, el 61,9% indica que no tiene problemas, un 26,1% tiene problemas leves, un 9,5% moderados y un pequeño porcentaje no puede realizarlas (2,3%).
La ingesta de alcohol, el consumo de tabaco y una alimentación inadecuada, conlleva a un difícil control del dolor. El 40,4% dice que no tiene dolor, sin embargo, el resto sí que lo describe. El 30,9% tiene dolor leve, el 19% moderado y el 9,5% refiere un dolor fuerte. A lo largo de su enfermedad, refieren reagudizaciones. El cese del alcohol y del tabaco mejora el control del dolor.
En el ítem de ansiedad o depresión, se observa que el 66,6% no refiere tener, el 19% dice tenerla de una forma leve; y el 11,9% confirma una depresión moderada.
En la escala final del test EQ-5D-5L, los pacientes describen la CV numéricamente, como se ha nombrado con anterioridad. El valor medio de dicha percepción es de 72,98. El valor mínimo que nos encontramos es de 25, y el mayor de 100.
La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es una de las complicaciones de la PC en estado avanzado. En el estudio, el 79,3% la tiene, y de ellos, el 84% tiene pautado tratamiento enzimático sustitutivo. El paciente modelo para el uso de suplementos enzimáticos es aquel que: tiene IPE confirmada en un test diagnóstico, tiene síntomas de maldigestión, déficits nutricionales y tiene una respuesta satisfactoria al tratamiento. Estos pacientes no hace falta que sigan una dieta baja en grasas, ya que no hay evidencia científica que lo sustente.
La diabetes mellitus (DM) tipo 3, es otra de las complicaciones que suele ir asociadas a la PC. El 50,7% de nuestra muestra no tiene DM, frente al 49,3% que sí la padece.
Se ha analizado la relación de distintos factores sobre la percepción de CV en el paciente con PC:
- La distribución de la escala numérica de CV es la misma entre las categorías de pacientes con DM y pacientes sin Es decir, no hay una relación significativa.
- Así mismo, también se confirma que la presencia de IPE no repercute con la valoración global de la escala numérica de la CV
- No se han encontrado diferencias significativas entre hombres y mujeres respecto a la
CONCLUSIONES:
En la gran mayoría, pacientes fumadores y bebedores activos, con lo que complica el manejo, ya que suelen ser muy reticentes al cese de estas adicciones. Son personas con patrones desordenados de vida, incluyendo las ingestas, que no suelen ser saludables, ni en cantidades suficientes. Por ello, tienen un aumento de mortalidad, ya que hay factores asociados, como IPE, cirrosis, edad al diagnóstico y consumo de tóxicos.
Una de las limitaciones del estudio ha sido el uso de un cuestionario subjetivo para el paciente, ya que, los valores de CV son muy elevados para el estado físico del paciente que se atiende en la Unidad de Páncreas.
Más de dos tercios de los pacientes incluidos en la muestra fueron hombres, y la mayoría consumidores de alcohol y tabaco. Llama la atención la discordancia de opiniones del paciente y el acompañante sobre el consumo de estos tóxicos. Varios de los pacientes analizados niegan el consumo de alcohol, pero analíticamente indican lo contrario.
El dolor tiene una clara repercusión sobre la calidad de vida, sin embargo, sorprende que la media de los pacientes tenga una percepción de CV elevada.
Entre las complicaciones de la PC se encuentra la malnutrición, que a su vez está relacionada con la presencia de IPE (malabsorción de grasas y vitaminas), así como con el alcoholismo, el dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Para intentar mejorar la calidad de vida de los pacientes con PC es imprescindible la actuación multidisciplinar, ya que se necesita tratar al paciente de una forma integral. Para ello, se necesita tener mayor comunicación entre Atención Primaria (programas de deshabituación tabáquica), Psiquiatría (programas de desintoxicación), Nutrición (malabsorción de grasas y vitaminas), Genética (pancreatitis hereditarias) …
BIBLIOGRAFÍA:
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